一例三陰性乳腺癌的診療西安交大二附院腫瘤科刁巖一例三陰性乳腺癌的診療西安交大二附院腫瘤科病歷介紹一般情況女，31歲主訴發(fā)現(xiàn)右乳腫塊5月余查體右乳外下象限，4cm*4cm*3cm質(zhì)硬腫塊。右腋2cm*2cm*2cm質(zhì)韌腫塊，邊界尚清楚，活動(dòng)度尚佳。病歷介紹一般情況女，31歲主訴發(fā)現(xiàn)右乳腫塊5月余查體右乳外下病歷介紹既往史2008年2月因右乳腫塊伴血性溢液在外院行右乳區(qū)段切除術(shù)。術(shù)后病理：右乳乳腺增生癥伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤形成并局部導(dǎo)管上皮呈輕度非典型增生。術(shù)后未行進(jìn)一步治療。病歷介紹既往史2008年2月因右乳腫塊伴血性溢液在外院行右乳病歷介紹外院病理外院穿刺病理示（2016.10）：右乳浸潤性癌，右腋窩淋巴結(jié)可見癌組織。ER（-）PR（-）Her-2（-）Ki-67（70%）CK5/6（+），三陰性。病歷介紹外院病理外院穿刺病理示（2016.10）：右乳浸潤性病歷介紹影像學(xué)檢查乳腺磁共振：右乳外下象限腫塊，3.6cm，考慮BI-RADS5類，右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大直徑約2cm。分期：T2N1M0，IIB。胸、腹部CT：未見異常婦科B超，頸部及鎖骨上淋巴結(jié)：未見異常病歷介紹影像學(xué)檢查乳腺磁共振：右乳外下象限腫塊，3.6cm，病歷介紹影像學(xué)檢查病歷介紹影像學(xué)檢查病歷介紹BRCA1/BRCA2基因檢測病歷介紹BRCA1/BRCA2基因檢測01治療方案的選擇？01治療方案的選擇？治療方案01術(shù)前新輔助治療指證（CSCO乳腺癌診療指南2017.v1）：1.腫塊較大(>5cm)；2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3.Her-2陽性(T>2cm)；4.三陰性(T>2cm)；5.有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。治療方案01術(shù)前新輔助治療指證（CSCO乳腺癌診療指南201治療方案011.蒽環(huán)聯(lián)合紫杉醇為首選方案，紫杉類周療最有效，可提高10年的DFS和OS。2.目前有較多證據(jù)表明，具有BRCA1突變的三陰性乳腺癌患者更有可能從鉑類的治療中獲益。3.GeparSixto研究表明：gBRCA野生型三陰性乳腺癌患者，鉑類帶來的DFS區(qū)別更大。治療方案011.蒽環(huán)聯(lián)合紫杉醇為首選方案，紫杉類周療最有效，10CALGB

9741：腋窩淋巴結(jié)陽性患者，AC-P方案，劑量密集輔助化療優(yōu)于常規(guī)化療 2w劑量密集和傳統(tǒng)3w化療相比提高了DFS率（p=0.010）

和OS率（p=0.013）序貫化療和聯(lián)合化療無明顯區(qū)別（p分別為0.58，0.48）DFSOSJClinOncol2003,21:1431-1439CALGB9741：腋窩淋巴結(jié)陽性患者，AC-P方案，劑量11ECOG1199研究10年隨訪P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他賽每3周方案；D1：多西他賽每周方案.511.5OSP1/P3DFSP1/P30.76(0.59-0.96)0.79(0.65-0.95)HR(95%CI)中位隨訪5.3年.511.5OSP1/P3DFSD3/P30.87(0.75-1.02)0.84(0.73-0.96)HR(95%CI)中位隨訪12.1年OSD3/P30.88(0.70-1.12)DFSD3/P30.81(0.67-0.98)OSD3/P3DFSP1/P30.86(0.73-1.00)0.79(0.68-0.90)紫杉醇每周方案和多西他賽3周較紫杉醇3周方案顯著改善DFS，并具有改善OS的趨勢，所以不再推薦蒽環(huán)類后序貫應(yīng)用紫杉醇三周方案。AbstractS3-03,SABCS.2014.ECOG1199研究10年隨訪P3-紫杉醇每3周方案；P112ECOG1199：對于TNBC患者

紫杉醇每周方案在OS方面具有優(yōu)勢總生存率總生存期(年)無病生存率無病生存期(年)P=0.032P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他賽每3周方案；D1：多西他賽每周方案P=0.094AbstractS3-03,SABCS.2014.ECOG1199：對于TNBC患者

紫杉醇每周方案在OS方面13化療過程根據(jù)NCCN2017.V2選擇了ddECx4-wPx12方案01身高166cm體重75kg體表面積1.87m2腫瘤類型三陰性乳腺癌化療過程根據(jù)NCCN2017.V2選擇了ddECx4-w有機(jī)磷中毒表柔比星

紫杉醇

環(huán)磷酰胺

170mg1100mg

150mg化療過程前4周期day1前4周期day1后12周期day101有機(jī)磷中毒表柔比星紫杉醇環(huán)磷酰胺170mg1115化療過程011234確定方案開始化療STEP1左乳外下象限腫塊2.0cm左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大直徑約1.8cmSTEP2左乳外下象限腫塊0.8cm左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大直徑約0.7cmSTEP3左乳外下象可見條索狀異常信號(hào)，雙側(cè)腋窩未見淋巴結(jié)腫大STEP44w8w20w乳腺磁共振變化化療過程011234確定方案STEP1左乳外下象限腫塊2.04周后MRI增強(qiáng)檢查4周后MRI增強(qiáng)檢查8周后MRI增強(qiáng)檢查8周后MRI增強(qiáng)檢查20周后MRI增強(qiáng)檢查20周后MRI增強(qiáng)檢查24周后術(shù)后病理：右乳化療后標(biāo)本，乳腺組織內(nèi)可見少許殘余癌組織，乳頭、基底、腋窩淋巴結(jié)（13枚），均未見癌組織。（殘余

癌組織太少，無法再次行免疫組化檢查）。MP分級4級。乳腺B檢查：乳腺及腋窩未見癌組織，無法穿刺活檢。遂行乳腺癌改良根治術(shù)。24周后術(shù)后病理：乳腺B檢查：02后續(xù)治療TREATMENTPARTTWO02后續(xù)治療TREATMENTPARTTWO后續(xù)治療02CSCO乳腺癌診療指南2017.v1：三陰性乳腺癌經(jīng)術(shù)前新輔助化療后未達(dá)pCR的患者，可給予術(shù)后輔助卡培他濱治療。CREATE-X/JBCRG-04：接受含蒽環(huán)和/或紫杉方案新輔助化療有殘留浸潤癌的，HER2陰性的，早期乳腺癌患者，術(shù)后接受卡培他濱輔助治療可以顯著延長DFS（無病生存期）和OS（總生存）。

劑量：卡培他濱2500mg/m2/day，d1-14，q3w，一共8個(gè)周期。后續(xù)治療02CSCO乳腺癌診療指南2017.v1：三陰性乳腺CREATE-X/JBCRG-04：研究結(jié)果LeeSJ,etal.SABCS2015S1-07.DFS74.1%卡培他濱67.7%對照5年DFS0.60.70.80.81.001234574.0%82.8%時(shí)間(年)HR(95%CL)0.70(0.53-0.93)單側(cè)P=0.00524(<0.00671)0OS89.2%卡培他濱83.9%對照5年OS0.60.70.80.81.0012345時(shí)間(年)HR(95%CL)0.60(0.40-0.92)單側(cè)p<0.010CREATE-X/JBCRG-04：研究結(jié)果LeeSJ,2