吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理1主要內(nèi)容吞咽障礙概述吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理評(píng)定吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理措施吞咽障礙患者口腔護(hù)理康復(fù)教育主要內(nèi)容吞咽障礙概述2吞咽障礙（deglutitiondisorders）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。概述—吞咽障礙概念吞咽障礙（deglutitiondisorders）指由多3概述—吞咽障礙分期口腔期：由口腔至咽入口處，為隨意運(yùn)動(dòng)；咽期：由口咽至食管入口處，為反射運(yùn)動(dòng)；食管期：由食管入口至胃，為蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以上任意一個(gè)期發(fā)生障礙都會(huì)影響吞咽功能。正常的吞咽過程可分為三期概述—吞咽障礙分期口腔期：由口腔至咽入口處，為隨意運(yùn)動(dòng)；咽期4概述—吞咽障礙分類吞咽障礙根據(jù)病因一般分為3類①精神性吞咽障礙②病理性吞咽困難③神經(jīng)源吞咽障礙概述—吞咽障礙分類吞咽障礙根據(jù)病因一般分為3類①精神性吞咽障5概述—吞咽障礙病因1、口咽部疾?。喝缪恃住⒀屎蟊谀撃[、咽腫瘤等。2、食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3、神經(jīng)肌肉?。耗X血管意外、腦外傷、腦癱、周圍神經(jīng)病、帕金森病、各種各樣的肌?。∥s性側(cè)索硬化、萎縮性肌強(qiáng)直癥等）4、精神性疾病：如癔病等。概述—吞咽障礙病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤6據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者的發(fā)生率高達(dá)30％－45％，顱腦損傷約為27％，腦癱為40％，帕金森病為50－70％，重癥肌無力為15－63％。吞咽功能障礙除了影響患者的正常食物攝入、無法保證全身營養(yǎng)狀態(tài)外，還可引起嗆咳、發(fā)生肺內(nèi)感染，甚至可造成生命危險(xiǎn)，所以應(yīng)高度重視這一問題。吞咽功能障礙發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者的發(fā)生率高達(dá)30％－45％，顱腦損傷約為27

康復(fù)護(hù)理評(píng)定反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

洼田飲水試驗(yàn)康復(fù)護(hù)理評(píng)定反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

8評(píng)定方法反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

▲方法：患者應(yīng)該取坐位或半坐臥位，觀察在一定的時(shí)間內(nèi)能空吞咽幾次，以及吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)喉頭上提情況

▲評(píng)分：如30秒內(nèi)能空吞咽3次，可具備進(jìn)食能力；

只能空吞吞咽0-1次時(shí)，進(jìn)食可能有問題。

▲當(dāng)口腔干燥不能吞咽時(shí)，可用1ml水濕潤舌頭評(píng)定方法反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

▲方法：患者應(yīng)該取坐位或半坐臥位，9評(píng)定方法洼田飲水試驗(yàn)讓病人按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)

Ⅰ級(jí)能不嗆地一次咽下30ml溫水

Ⅱ級(jí)分成2次以上,能不嗆地咽下

Ⅲ級(jí)能1次咽下,但有嗆咳

Ⅳ級(jí)分成2次以上咽下也有嗆咳

Ⅴ級(jí)屢屢嗆咳,難以全量咽下評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

正常：一次飲完，在5秒以內(nèi)

可疑：一次飲完，在5秒以上；或分兩次飲完

異常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ

（Ⅱ、Ⅲ級(jí)主要進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級(jí)者需積極治療）評(píng)定方法洼田飲水試驗(yàn)10康復(fù)護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練（二）攝食訓(xùn)練（三）輔助訓(xùn)練技術(shù)康復(fù)護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練（二）攝食訓(xùn)練（三）輔助訓(xùn)練11康復(fù)護(hù)理措施—基礎(chǔ)訓(xùn)練

適應(yīng)對(duì)象:由于間接訓(xùn)練不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度攝食一吞咽障礙患者。康復(fù)護(hù)理措施—基礎(chǔ)訓(xùn)練適應(yīng)對(duì)象:由于間接訓(xùn)練不使用食12康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練訓(xùn)練方法⒈口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙將嚴(yán)重影響咀嚼和吞咽，特別是對(duì)于口腔相吞咽障礙的患者口顏面功能訓(xùn)練顯得尤為重要?？陬伱婀δ苡?xùn)練主要包括皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動(dòng)作訓(xùn)練；張頜、閉頜等頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；噘嘴、咧嘴等唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；伸舌、縮舌、舌的左右擺動(dòng)和環(huán)行運(yùn)動(dòng)等舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練訓(xùn)練方法⒈口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：口13康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練14康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練15康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練16康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理措施—間接訓(xùn)練17康復(fù)護(hù)理措施—直接訓(xùn)練適應(yīng)對(duì)象：意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出的患者?？祻?fù)護(hù)理措施—直接訓(xùn)練適應(yīng)對(duì)象：意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定，能產(chǎn)生18康復(fù)護(hù)理措施—攝食訓(xùn)練體位：一般讓患者取軀干30°半坐臥位，頭部前屈的姿勢(shì)。這種體位可以防止食物從口中漏出，有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。但是，適于患者的體位并非完全一致，實(shí)際操作中應(yīng)該因人而異，予以調(diào)整?？祻?fù)護(hù)理措施—攝食訓(xùn)練體位：一般讓患者取軀干30°半坐臥位19仰臥位的正確進(jìn)食姿勢(shì)軀干30°仰臥位頭部前屈仰臥位的正確進(jìn)食姿勢(shì)軀干30°20食物的性狀：一般選擇密度均勻，膠凍樣，易于通過咽及食道且不易發(fā)生誤咽的食物?？祻?fù)護(hù)理措施—攝食訓(xùn)練

1.固體食物–1-1.原狀食物大小–1-2.切成丁塊狀–1-3.剁成細(xì)碎狀2.糊狀食物3.半流質(zhì)食物4.水、液體食物的性狀：一般選擇密度均勻，膠凍樣，易于通過咽及食道且不易21康復(fù)護(hù)理措施—攝食訓(xùn)練

不適合咀嚼?吞咽的食物稀稀的干干的散散的粘粘的水分：水、茶、果汁等干的食物：烤魚、水煮蛋等

酸的食物：柑橘、話梅等難咀嚼的食物：肉干等容易沾粘在喉嚨的食物：湯圓,烤海苔,海帶等有顆粒殘留的食物：花生,大豆,毛豆等粗纖維的食物：牛蒡、芹菜等康復(fù)護(hù)理措施—攝食訓(xùn)練不適合咀嚼?吞咽的食物稀稀的水分22選擇食物的要求：–容易成團(tuán)且不易松散、黏稠度適當(dāng)、密度均勻?yàn)榧穴C避免餅干、蛋黃等松散食物–要兼顧食物的色、香、味及溫度等，以刺激食欲–可使用減少或預(yù)防嗆咳和誤吸的輔助用品（如液體增稠劑等）康復(fù)護(hù)理措施—攝食訓(xùn)練

康復(fù)護(hù)理措施—攝食訓(xùn)練23基本原則:

1、減慢水的流速：加入增稠劑---減緩水分通過會(huì)厭軟骨時(shí)的流速。

2、使水有味道:加入蜂蜜等。3、改變進(jìn)食姿勢(shì)及飲姿：用吸管或不需抬頭喝水的姿勢(shì)。4、攝食一口量：即最適于吞咽的每次入口量。一般先以少量試之(3－4ml），然后酌情增加。5、進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置，最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。6、培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)、定量的飲食習(xí)慣。4、攝食一口量：即最適于吞咽的每次入口量。一般先以少量試之(24注意事項(xiàng)：①空吞咽與交互吞咽：當(dāng)咽部已有食物殘留時(shí)如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留食物積累增多，容易引起誤咽。因此每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。也可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2m1)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。②側(cè)方吞咽：咽部兩側(cè)的“梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者下頦分別左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。③點(diǎn)頭樣吞咽：會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當(dāng)頸部后屈．會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，然后頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。注意事項(xiàng)：25康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練1．門德爾松手法（mendelsohnmaneuver）此法主要用于提升咽喉部，以利于吞咽2．聲門上吞咽此法主要利用吸氣后停止呼吸時(shí)聲門閉鎖的原理，用于防止食物的誤吸3．呼吸訓(xùn)練此法主要用以提高攝食吞咽時(shí)對(duì)呼吸的控制4．吞咽與空吞咽交替此法主要用來防止咽部食物殘留5、屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)此法主要用于強(qiáng)化聲門閉鎖康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練1．門德爾松手法（mendelsoh26康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練1、門德爾松（Mendelsohn）手法：對(duì)于喉部上抬不夠、食管入口處擴(kuò)張困難的患者可以選用該手法來強(qiáng)化喉上抬。具體的方法是：對(duì)于喉部可以上抬的患者，讓其空吞咽并保持上抬位置。吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保存數(shù)秒。同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉上抬。對(duì)于喉部上抬無力的患者，治療者可以按摩其頸部、上推喉部，來促進(jìn)吞咽。康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練1、門德爾松（Mendelsohn）27康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練2、呼吸訓(xùn)練：包括腹式呼吸和縮口呼吸訓(xùn)練。主要目的是①通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時(shí)的呼吸；②為排除氣道侵入物而咳嗽；③強(qiáng)化聲門閉鎖；④通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉（呼吸輔助?。┻^度緊張；⑤改善胸廓可動(dòng)性。康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練2、呼吸訓(xùn)練：包括腹式呼吸和縮口呼吸28康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練3、咽部寒冷刺激與空吞咽：

咽部寒冷刺激系使用冰凍的棉棒，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力。康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練3、咽部寒冷刺激與空吞咽：29康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練4、屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：

患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)（pushingexercises），屏氣。此時(shí)胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物?？祻?fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練4、屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患30Pushing手法Pushing手法31康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練5、咳嗽訓(xùn)練：

咳嗽訓(xùn)練可以幫助患者建立排除器官異物的各種防御反射。康復(fù)護(hù)理措施—輔助訓(xùn)練5、咳嗽訓(xùn)練：咳嗽訓(xùn)練可32口腔護(hù)理——目標(biāo)清潔口腔：維持口腔健康除去牙菌斑與口中食物的殘?jiān)鼫p少口腔中細(xì)菌菌種與總菌量促進(jìn)全身與口腔組織健康口腔運(yùn)動(dòng)：促進(jìn)進(jìn)口腔功能刺激口腔中軟組織的感覺系統(tǒng)

刺激及活化唾液腺的分泌機(jī)能

按摩與活化口腔顏面肌肉功能促進(jìn)眼、口與手部的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)口腔護(hù)理——目標(biāo)33口腔護(hù)理——基本原則一般口腔護(hù)理包括每餐后刷牙使用漱口水進(jìn)行口腔清潔每天清潔一次假牙

對(duì)缺牙患者應(yīng)每天清潔牙齒表面和假牙使用漱口水，以避免細(xì)菌定植對(duì)高齡并需要長期照顧的患者每天至少兩次口腔清潔至少每3天到一周使用一次漱口水每兩到三個(gè)月定期檢查口腔護(hù)理——基本原則一般口腔護(hù)理包括對(duì)高齡并需要長期照顧的34口腔護(hù)理——基本原則刷牙時(shí)機(jī)：刷牙前最好是吃完東西后三分鐘內(nèi)及睡前鼻飼患者可以在鼻飼30分