胃癌疾病概述V1.0胃癌疾病概述V1.0目錄CONTENTS流行病學(xué)01發(fā)病機(jī)制02診斷與分期03治療與隨訪04目錄CONTENTS流行病學(xué)01發(fā)病機(jī)制02診斷與分期03中國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-386.全球2012年胃癌新發(fā)病例約95.1萬例，因胃癌死亡病例約72.3萬例，分別位于惡性腫瘤發(fā)病率第五位、死亡率第三位中國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183個(gè)國(guó)家中位于發(fā)病率第五位、死亡率第六位中國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家FerlayJ,Soerjomata中國(guó)胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)年齡：發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高性別：>50歲男性胃癌發(fā)病率為同期女性的2倍以上地域：農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市地區(qū)，東部沿海和西部地區(qū)是高發(fā)地區(qū)1.左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國(guó)胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀{J}.中國(guó)腫瘤臨床2017,44（1）：52-582.WanqingChen,RongshouZheng,PeterD,etal.CancerStatisticsinChina,2015[J].CACANCERJCLIN2016;00:00–00中國(guó)胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)年齡：發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高1相關(guān)危險(xiǎn)因素飲食因素鹽腌食品新鮮蔬菜水果攝入少吸煙飲酒遺傳因素遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病以及BRCA2基因突變不僅與結(jié)直腸癌有關(guān)，還與胃癌有關(guān)基因改變?cè)┗蚣せ睢⒁职┗蚴Щ钜约拔⑿l(wèi)星不穩(wěn)定等微生物因素幽門螺旋桿菌（Hp）：目前認(rèn)為Hp感染是胃癌的致病因素，在胃癌發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用其他微生物：雜色曲菌、黃色曲菌等真菌肥胖肥胖是賁門癌的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素環(huán)境因素生活環(huán)境以及社會(huì)環(huán)境均與胃癌發(fā)病有關(guān)胃癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素相關(guān)危險(xiǎn)因素飲食因素鹽腌食品遺傳因素遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌、三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CBA采取積極措施提高生存率，促進(jìn)康復(fù)，提高生存質(zhì)量早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)患者，提高胃癌生存率養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣預(yù)防和治療幽門螺旋桿菌感染環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林及其他非類固醇性抗炎藥能通過抑制環(huán)氧化酶來抑制腫瘤細(xì)胞增殖胃癌的三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CBA采取積極措施提高生存率，促進(jìn)康胃的結(jié)構(gòu)胃：上連食管，下續(xù)十二指腸。有兩口、兩緣，分為4部分：賁門部、幽門部、胃底、胃體粘膜層：包括表面上皮、固有層和粘膜肌層。粘膜下層：是胃壁內(nèi)最富于膠原的結(jié)締組織層，是胃壁中最有支持力的結(jié)構(gòu)。肌層：漿膜下較厚的固有肌層，由三層不同方向的平滑肌組成。漿膜層：覆蓋于胃表面的腹膜，形成各種胃的韌帶，與鄰近器官相連接，于胃大彎處形成大網(wǎng)膜。胃的結(jié)構(gòu)胃：上連食管，下續(xù)十二指腸。有兩口、兩緣，分為4部分癌組織局限于粘膜層或粘膜下層的胃癌，不論其范圍大小、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌根據(jù)形態(tài)分為I、IIa、IIb、IIc、III型早期胃癌的浸潤(rùn)深度直接影響早期胃癌的轉(zhuǎn)移概率和預(yù)后，并決定了可選擇的治療方式早期胃癌癌組織突破粘膜下層，浸潤(rùn)肌層或漿膜層者，此時(shí)腫瘤不僅發(fā)生直接浸潤(rùn)性擴(kuò)散，且多伴有淋巴、腹膜和（或）血行轉(zhuǎn)移，故也稱為中晚期胃癌進(jìn)展期胃癌根據(jù)腫瘤在粘膜面的形態(tài)以及胃壁內(nèi)浸潤(rùn)方式確定，分為BorrmannI~IV型進(jìn)展期胃癌AB胃癌的大體分型癌組織局限于粘膜層或粘膜下層的胃癌，不論其范圍大小、是否有淋胃癌UICC/AJCC分期——TNM分期（第8版）胃癌UICC/AJCC分期胃癌的臨床分期與生存率相關(guān)目前我國(guó)胃癌的早期診治率低于10%；進(jìn)展期胃癌即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%，且生活質(zhì)量低早期診斷對(duì)提高胃癌患者生存率、降低死亡率及改善生活質(zhì)量具有極其重要的意義李世榮,大腸癌早期診斷的基本策略.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007.21(9):p.22-25SEERdatabase–O’ConnellJetal.JNatlCancerInst2004;96:1420–5AjaniJA.JNatlComprCancNetw2013IsobeY.GascricCancer2011胃癌的臨床分期與生存率相關(guān)目前我國(guó)胃癌的早期診治率低于10%增生性息肉：占總數(shù)75%以上，癌變率0~4%腺瘤性息肉：直徑＜2cm，癌變率2%，直徑＞2cm，癌變率40~50%因胃十二指腸良性疾病行胃大部切除術(shù)后5~10年，患胃癌的危險(xiǎn)明顯增加隨診及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)慢性胃潰瘍可以惡變，但癌變率不超過5%慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)為粘膜固有層有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和腺體萎縮Hp在慢性萎縮性胃炎的發(fā)生中起決定性作用殘胃胃潰瘍胃息肉胃癌的癌前狀態(tài)臨床概念其他癌前疾病胃巨皺襞癥惡性貧血遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌、結(jié)腸息肉病增生性息肉：占總數(shù)75%以上，癌變率0~4%因胃十二指腸良性胃粘膜不典型增生腸上皮化生多數(shù)胃癌伴有不典型增生階段，并且經(jīng)常是先于胃癌出現(xiàn)不典型增生分為兩類：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，發(fā)生浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性小，為0~23%高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，發(fā)生浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性高達(dá)60%~85%好發(fā)于胃竇部分為兩種類型：完全型腸上皮化生，多不伴有Hp感染不完全型腸上皮化生，常常伴有Hp感染介于萎縮和浸潤(rùn)癌之間的過程胃粘膜變成腸上皮一樣的形態(tài)胃癌的癌前病變組織病理學(xué)概念胃粘膜不典型增生腸上皮化生多數(shù)胃癌伴有不典型增生階段，并且經(jīng)癥狀與體征早期胃癌：可無明顯癥狀與體征，甚至毫無癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)類似胃炎或胃潰瘍的癥狀。上腹痛是最常見的癥狀，腹痛為持續(xù)性或失去節(jié)律性，按潰瘍病治療癥狀不緩解，可出現(xiàn)嘔血、黑便。中晚期胃癌：可出現(xiàn)體重下降，進(jìn)行性貧血、低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，梗阻及上消化道出血穿孔，可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水及惡病質(zhì)。胃癌的診斷癥狀與體征癥狀與體征早期胃癌：可無明顯癥狀與體征，甚至毫無癥狀，隨著病X線檢查能大致顯示病灶范圍，難以進(jìn)行腫瘤分期CT檢查目前胃癌術(shù)前分期的首選檢查手段對(duì)炎性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別困難內(nèi)鏡檢查確診胃癌的最重要手段可以直接觀察病變的部位和形態(tài)，且可以取得活檢組織，定性診斷準(zhǔn)確率高腹腔鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)檢查無法顯示的轉(zhuǎn)移灶MRI檢查作為CT檢查的補(bǔ)充，主要適合于嚴(yán)重造影劑過敏及腎功能不全的胃癌患者胃蠕動(dòng)影響成像質(zhì)量腫瘤標(biāo)記物酶類標(biāo)記物：胃蛋白酶原（PG），主要由胃底、胃體主細(xì)胞分泌，；PG檢測(cè)理論基礎(chǔ)，一方面基于PG下降與胃粘膜萎縮之間的關(guān)系，另一方面基于胃粘膜萎縮是胃癌的高危因素之一蛋白類標(biāo)記物：CEA、CA19-9、CA72-4等上述腫瘤標(biāo)記用于胃癌診斷的敏感性與特異性均不理想胃癌的診斷輔助檢查PET檢查用于胃癌術(shù)前排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)費(fèi)用昂貴，難以推廣X線檢查CT檢查內(nèi)鏡檢查腹腔鏡檢查MRI檢查腫瘤標(biāo)記物胃癌的早期胃癌早期且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。進(jìn)展期胃癌應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。胃癌的治療原則早期胃癌早期且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下早期胃癌根治術(shù)后的隨訪中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).2017.V1CSCO原發(fā)性胃癌診療指南隨訪頻率：開始3年每6個(gè)月1次，然后每年1次，至術(shù)后5年；5年后每年1次隨訪隨訪基本策略：臨床病史體格檢查血液學(xué)檢查（CEA、CA19-9、DR-70、CST-4）PS功能狀態(tài)評(píng)分體重監(jiān)測(cè)每年1次超聲或胸、腹CT檢查（當(dāng)血液學(xué)檢查異常時(shí)）隨訪可選策略：胸、腹增強(qiáng)CT檢查PET/CT、MRI檢查（持續(xù)CEA升高，腹部CT或超聲為陰性）胃鏡檢查（建議一年1次）早期胃癌根治術(shù)后的隨訪中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).201進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后及姑息性治療的隨訪中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).2017.V1CSCO原發(fā)性胃癌診療指南隨訪頻率：開始2年每3個(gè)月1次，然后每6個(gè)月1次，至術(shù)后5年；5年后每年1次隨訪隨訪基本策略：臨床病史體格檢查血液學(xué)檢查（CEA、CA19-9、DR-70、CST-4）PS功能狀態(tài)評(píng)分體重監(jiān)測(cè)每6個(gè)月1次超聲或胸、腹CT檢查（當(dāng)血液學(xué)檢查異常時(shí)）隨訪可選策略：胸、