急診那些事急診科急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸

不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作是時(shí)間依賴性的，強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的一門醫(yī)學(xué)專業(yè)確定的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和病源有明確專業(yè)范圍和獨(dú)特專業(yè)知識基礎(chǔ)有自身特點(diǎn)的臨床思維有自身特點(diǎn)的診療措施有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式獨(dú)特的臨床思維方式傳統(tǒng)?？朴胁〖痹\科什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方學(xué)科定位流動的通道，KEEPMOVING醫(yī)院的大分診臺復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件學(xué)科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能重視營養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念EmergencyPhysicianEmergencyMedicineResidencyProgram具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長急診工作內(nèi)容識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達(dá)到危重病情判斷即死的／非即死的點(diǎn)頭呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的昏迷或意識障礙昏迷：病情危重意識變化（輕微意識障礙，躁動不安，譫妄，精神癥狀）：病情危重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物出血傾向＋意識障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦昏迷或意識障礙腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運(yùn)動，打哈欠昏迷或意識障礙昏迷的鑒別：AEIOU低低糖肝肺1、Artery腦血管

2、Epilepsy癲癇

3、Infection顱內(nèi)等感染

4、Opium鴉片

CO有機(jī)磷等中毒

5、Urine尿毒癥1、低血壓

2、低血糖

3、酮癥酸中毒高滲性昏迷

4、肝性腦病

5、肺性腦病。好記？？？急診工作內(nèi)容診斷對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗(yàn)檢查等。（展開）非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情急診工作內(nèi)容治療《急救流程圖》處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義StabilizationRoom－搶救室

急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后治病急診工作方法-問病史反復(fù)查看：病史反復(fù)問，問本人、家屬、同事。問病史的時(shí)候要注意察顏觀色。特別是覺得有疑問的病史，反復(fù)問可以提高準(zhǔn)確度，去偽存真。如果病史不明確、診斷有難度的時(shí)候，不要忘記既往史、個(gè)人史。個(gè)人史很很重要。急診工作方法-問病史發(fā)熱病例1）女性患者，56歲，發(fā)熱6天，39.9度，無咳嗽咯痰惡心嘔吐腹瀉，服退熱藥和抗生素3天仍反復(fù)。查血常規(guī)WBC5.3*109，N0.77，L0.18。胸片右上肺片狀陰影2）中年男性，發(fā)熱2天，伴意識不清1天，40.7度，扁桃體II，外院診斷為急性扁桃體炎，昨治療后今天輸液中出現(xiàn)意識不清，腰穿腦脊液壓力升高，腦脊液正常。血常規(guī)WBC31.3*109

，N0.97。血生化ALT1022U/L，AST1424U/L

急診工作方法-問病史腹痛病例年輕女性的腹痛,首先要排除的就是宮外孕。問診中關(guān)于月經(jīng)史的注意點(diǎn)就是:患者并不是醫(yī)生,她不會分辨陰道出血和正常月經(jīng)的區(qū)別,除了問末次月經(jīng)外,還要在追問末末次月經(jīng)及此次月經(jīng)的量及顏色,伴隨癥狀,然后就是平素月經(jīng)的周期及有無痛經(jīng),經(jīng)血的顏色等,結(jié)合查體(腹痛,壓痛,反跳痛,貧血貌等)及檢查(尿hcg,B超),那么就不會漏診誤診宮外孕了.急診工作方法-體格檢查全面細(xì)致地臨診查體，掌握第一手床邊查體結(jié)果，是做好臨床診治的基礎(chǔ)。四測：T、P、R、BP。強(qiáng)調(diào)盡量自己動手測量，而且盡量不用電子儀器測量。為什么？有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)師在接診危重病人時(shí)的做法……體格檢查：系統(tǒng)重點(diǎn)的、快速的。急診工作方法-體格檢查舉例：胸痛病人的體格檢查（帶）外傷的；非外傷的舉例：腹痛病人的體格檢查急診工作方法-輔助檢查快速選擇：昏迷合理選擇：腹痛優(yōu)化選擇：頭暈急診工作方法-診斷思路實(shí)事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX?。獶M急診工作方法-診斷思路診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI急診工作方法-診斷思路診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘急診工作方法-病情觀察要熟悉各種癥狀之間的聯(lián)系足跟痛的治療腸梗阻的惡心嘔吐腹瀉與宮外孕要熟悉疾病的發(fā)生發(fā)展過程腹瀉的進(jìn)展和演變發(fā)熱的進(jìn)展和演變要掌握輔助檢查和疾病的關(guān)系血鉀和抽血急診工作方法-病情觀察善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時(shí)洞察家屬反應(yīng)，隨時(shí)溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時(shí)”二字，爭取主動權(quán)及時(shí)記錄：片段記錄很有價(jià)值，會診記錄不可或缺，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá)急診科故事（1）某男44歲打工因四肢乏力2天入院.

2天前飲酒后出現(xiàn)四肢乏力,不能行走,在家休息后沒有見好轉(zhuǎn),次日加重,躺在床上一天沒有就醫(yī),后家人勸解到我院就診,患者既往有類似發(fā)作.此次無頭痛,無嘔吐,無暈厥,無大小便失禁.在門診查血鉀1.2MMOL/L.以低鉀血癥收入院.

急診科故事（1）入院后復(fù)查血鉀1.2MMOL/L(恐化驗(yàn)失誤所以復(fù)查),心電監(jiān)護(hù)呼吸26次/分.SPO2:100%心電圖:符合低鉀表現(xiàn).予補(bǔ)鉀NS500+10%KCL15ML(三組),口服KCL20MLTID,患者隨后出現(xiàn)呼吸困難,SPO2下降,考慮呼吸肌麻痹,予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,半小時(shí)后緩解.待30ML鉀補(bǔ)完后復(fù)查血鉀1.1MMOL/L.

急診科故事（1）夜班予NS30ML+KCL20ML以1g鉀/h速度靜脈泵入，夜間共泵入鉀９.５Ｇ，次日查鉀４.６ＭＭＯＬ／Ｌ，四肢活動自如。心得：

１：該患者血鉀極低，不能按常規(guī)補(bǔ)鉀速度０.３％，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下加快補(bǔ)鉀．２小時(shí)一次監(jiān)測血鉀．

2：通過中心靜脈,不能用外周靜脈3：補(bǔ)鉀時(shí)關(guān)鍵是速度,不是濃度!!!急診科故事（2）突然一中年男子抱著一個(gè)人闖進(jìn)急診室，把人就勢放在車床上，就喊“醫(yī)生，救命"。感覺中年男子比較特別，特別之處在他穿著一身睡衣，躺在車床上的人是個(gè)女孩，面容青春，年齡約20左右，也是穿著睡衣。忙問是怎么一回事，中年男子說他發(fā)現(xiàn)女孩在家里睡在床上一動不動，叫不醒，也推不醒，于是就抱來醫(yī)院。檢查病人，發(fā)現(xiàn)女孩叫不醒，全身軟癱，一動不動，壓眶刺激也沒反應(yīng)。

急診科故事（2）昏迷的鑒別：AEIOU低低糖肝肺1、腦血管

2、癲癇

3、顱內(nèi)等感染

4、鴉片

CO有機(jī)磷等中毒

5、尿毒癥1、低血壓

2、低血糖

3、酮癥酸中毒高滲性昏迷

4、肝性腦病

5、肺性腦病。急診科故事（2）要做的檢查：頭顱CT?胸片？血常規(guī)？急診生化？肌鈣蛋白？處理：開通靜脈通道，脫水？催醒？要不要上機(jī)？檢查患者心肺，女孩呼吸平穩(wěn)，16次/分，聽心跳，有力，也平穩(wěn)75次/分，測血壓正常120/70mmhg，基本生命體征平穩(wěn)。四肢肌力為零，但肌張力正常，未發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)損害癥狀，未引出病理征。瞳孔等大等圓，直徑=3mm，對光反射靈敏，同時(shí)發(fā)現(xiàn)女孩雖然不言語，不清醒，但兩眼淚汪汪，兩眼球不停地左右游移急診科故事（2）復(fù)雜思考化為簡單處理，吩咐護(hù)士mm開通靜脈通道，予以速尿20mg靜脈注射，鹽水250ml維持，等效果。準(zhǔn)備要做的那些抽血、檢查不是必須在第一時(shí)間做了。追問病史

急診科故事（2）結(jié)合病史，考慮女孩為癔癥（神經(jīng)科又名分離轉(zhuǎn)換性障礙）結(jié)果過了20余分鐘，女孩尿急要上洗手間，醒過來了。然后，拔除輸液管，女孩行走自如，對答自如，神經(jīng)癥狀均已解除，病情痊愈。速尿，讓患者急尿，利用人體排尿反射機(jī)制促使患者清醒。

急診科故事（3）一群人抬著一位中年人沖進(jìn)來急診，我叫他們把人先放走廊車床，要簡單判斷患者的情況?；颊唠p眼緊閉，意識不清，四肢僵直，呼吸急促，聽診心跳有力，心率70次/分，心律齊，測血壓110mmhg/70mmhg，雙瞳等圓等大。初步診斷是什么？急診科故事（3）AEIOU低低糖肝肺1、腦血管

2、癲癇

3、顱內(nèi)等感染

4、鴉片

CO有機(jī)磷等中毒

5、尿毒癥1、低血壓

2、低血糖

3、酮癥酸中毒高滲性昏迷

4、肝性腦病

5、肺性腦病。追問病史，同事訴患者剛剛因?yàn)閱T工福利的事找領(lǐng)導(dǎo)“商量”，“商量”過程中就出現(xiàn)意識不清，全身抽搐的癥狀。急診科故事（3）詳細(xì)檢查患者，患者瞳孔正圓等大，對光反射靈敏，雙眼緊閉，翻開眼皮，見淚汪汪，雙眼珠不停左右游移，無眼震，無顱神經(jīng)損害，四肢肌力零，肌張力正常，無病理反射，結(jié)合病史，診斷癔癥發(fā)作。輔助檢查和治療急診科故事（4）一男性帶一女性患者就診，30歲，神志清楚，很精神坐在床上。不管患者有什么問題