2012版兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南

2015.03.31

2002年兒科膿毒癥定義大會的召開，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念。2004,2008年發(fā)布了嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(簡稱指南)。2012年來自30個國際組織的68位專家更新了2008版指南。膿毒癥：存在(可疑或證實)的感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。（SIRS+感染）嚴重膿毒癥：膿毒癥并臟器功能不全和組織灌注。膿毒性休克：膿毒癥誘導的持續(xù)低血壓，對液體復蘇無效。

定義

膿毒癥診斷標準嚴重膿毒癥診斷標準分布性休克心輸出量正常或增高，外周循環(huán)阻力下降（高動力型），肺循環(huán)阻力略有升高。局部組織灌注不足氧輸送障礙氧代謝障礙不能只以“正?！钡难鲃恿W參數(shù)來界定，而應(yīng)注重循環(huán)血量是否滿足組織的代謝需求。休克血流動力學改變膿毒性休克

兒童感染性休克（膿毒性休克）代償期臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項：（1）意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）（2）皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克。（3）心率脈搏，外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。（4）毛細血管再充盈時間≥3s（5）尿量<1ml/(kg.h)（6）代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）膿毒性休克休克表現(xiàn)心血管直接體征心率脈搏血壓終末器官灌注腦皮膚腎心血管系統(tǒng)直接體征心率：代償，注意不能解釋的心率增快脈搏：中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的依據(jù)，需要心肺復蘇血壓：年齡收縮壓（P5）

0-1月601月-1歲70>1歲-10歲70+（2x年齡）終末器官：腦腦：意識水平，煩躁，昏迷A-Awake（神志清醒）V-Responsivetovoice(對聲音有反應(yīng))P-V-Responsivetopain（對疼痛偶反應(yīng)）U-Unresponsive(無反應(yīng))終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細血管再充盈時間終末器官：腎尿量正常1-2ml/(kg.h)少尿<1ml/(kg.h)無尿<0.5ml/(kg.h)膀胱原來所存尿量不計在內(nèi)嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南內(nèi)容初始復蘇機械通氣液體復蘇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松肌抗生素治療血糖控制正性肌力藥營養(yǎng)支持治療血管收縮藥體外膜肺皮質(zhì)類固醇預防應(yīng)激性潰瘍血制品使用

成人：推薦對膿毒癥誘導的組織低灌注者(定義為經(jīng)液體復蘇后仍然持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L)強調(diào)治療的“黃金6h”,建議將血乳酸水平作為評價組織低灌注的標記物。

成人初始復蘇強調(diào)血流動力學穩(wěn)定，而兒科更強調(diào)穩(wěn)定呼吸和心血管功能。初始復蘇

對存在呼吸窘迫及低氧血癥的患兒，給予面罩吸氧，必要時也可給予高流量鼻導管或鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣。當中心靜脈通路難以建立時，可先建立外周血管通路或骨髓通路進行液體復蘇及使用正性肌力藥物。若必須行插管機械通氣治療，先進行適當?shù)男难軓吞K支持，以免在插管過程中出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。

初始復蘇

嚴重膿毒癥的小嬰兒和新生兒功能殘氣量少，需要及早插管支持，但插管和機械通氣會增加胸腔內(nèi)壓，可導致靜脈回流減少和未經(jīng)液體負荷的患兒休克加重。給予高流量鼻導管或鼻咽CPAP，增加功能殘氣量，降低呼吸功。膿毒癥患兒對鎮(zhèn)靜藥物有明顯的不良反應(yīng)，如依托咪酯可抑制腎上腺功能而導致患兒病死率增加。初始復蘇

(2)膿毒性休克復蘇的初始治療終點：-毛細血管再充盈時間≤2s；-年齡相關(guān)的正常血壓；-脈搏正常，中心與外周動脈搏動無差別；-四肢末梢溫暖；-尿量>1ml／(kg·h)；-意識正常。

之后目標：

-Scv02>70％，心臟指數(shù)在3.3-6.0L／(min.m2)。

兒童膿毒性休克時，乳酸水平通常可能是正常的，故乳酸清除率不適用。初始復蘇美國2009年頒布的膿毒性休克指南液體復蘇

最初液體復蘇以等滲晶體液或白蛋白開始，以20m/kg的晶體液(等量白蛋白)不少于5-10min內(nèi)快速輸注。

嚴重溶貧無低血壓的患兒，輸血（晶體液及白蛋白之前）。初始復蘇階段可給予40-60ml/kg或更多的液體量。臨床目標：糾正低血壓，增加尿量，改善毛細血管再充盈時問和外周血管搏動，意識狀況改善，并且不引起肝腫大及肺部噦音（如果出現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部羅音，需給予強心治療，并暫停液體復蘇）。

新指南強調(diào)了等滲晶體液和白蛋白的使用，明確了不推薦羥乙基淀粉?？垢腥局委?/p>

推薦應(yīng)在診斷嚴重膿毒癥的1h內(nèi)使用經(jīng)驗性抗菌藥物。使用抗菌藥物前盡可能留取血培養(yǎng)標本。新生兒及兒童建立血管通路及采血更為困難，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前提下)抗菌藥物，成人則要求靜脈使用。

每日評估，減少藥物毒性及費用。建議檢測降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時停用經(jīng)驗性抗感染治療。

3～5d得到藥敏結(jié)果后降階梯治療；抗感染療程約7～10d，若臨床表現(xiàn)改善不明顯，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可適當延長治療時間。建議盡可能早地開始抗病毒治療。有嚴重炎癥表現(xiàn)卻無明確感染依據(jù)者不推薦抗生素治療?？垢腥局委?/p>

難治性低血壓的中毒性休克綜合征推薦克林霉素和抗毒素治療。兒童缺乏循環(huán)抗毒素抗體，更易發(fā)生中毒性休克。有嚴重膿毒癥、紅皮病和可疑中毒性休克的兒童應(yīng)采用克林霉素治療以降低毒素產(chǎn)生。

靜脈丙種球蛋白的作用并不明確，但在合并難治性休克時可以考慮使用。抗感染治療正性肌力藥、升壓藥、擴血管藥

心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（多巴胺不再首選）米力農(nóng)，左西孟坦使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用。正性肌力藥血管收縮藥

首選去甲腎上腺素，去甲腎上腺素無效時可考慮選擇腎上腺素；血壓正常的低排高阻型休克，強心同時使用擴血管治療；小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用；使用血管收縮劑患者應(yīng)留置動脈導管；動脈平