崔紅賞1、心臟解剖2、心臟瓣膜病介紹3、瓣膜病的治療4、術(shù)后監(jiān)護(hù)5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理上、下腔靜脈←各級靜脈屬支冠狀靜脈竇體循環(huán)（大循環(huán)）左心室→主動(dòng)脈及其各級分支→器官內(nèi)毛細(xì)血管右心房←肺循環(huán)（小循環(huán)）右心室↓肺動(dòng)脈及其各級分支↓肺泡毛細(xì)血管↓肺靜脈及其各級屬支↓左心房左心室主動(dòng)脈右心房肺泡毛細(xì)血管肺靜脈三尖瓣

右心房和右心室二尖瓣

左心房和左心室四個(gè)瓣膜

肺動(dòng)脈瓣

右心室與肺動(dòng)脈

主動(dòng)脈瓣

左心室與主動(dòng)脈它們的任務(wù)是保證心臟內(nèi)的血液隨著心臟的收縮與舒張而沿著正確的方向單向流動(dòng)。要點(diǎn)：首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時(shí)是“開”還是“關(guān)”

收縮期瓣膜舒張期瓣膜

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┑慕Y(jié)構(gòu)異常（粘連、增生、攣縮、變硬），導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種

-----狹窄和關(guān)閉不全狹窄指瓣膜張開的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個(gè)心腔的血液減少。關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流。左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高左房擴(kuò)張超過代償極限右心負(fù)荷過重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚例：二尖瓣狹窄最常見的瓣膜病為---風(fēng)濕性心臟病其次為--1、動(dòng)脈硬化及老年退行性改變所致的瓣膜鈣化增厚

2、粘液樣變性受累次序：

二尖瓣

主動(dòng)脈瓣

三尖瓣

肺動(dòng)脈瓣★二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全

★主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全★三尖瓣狹窄/關(guān)閉不全★聯(lián)合瓣膜?。ǘ喟昴げ。﹥蓚€(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜病變同時(shí)存在。

與瓣口狹窄程度有關(guān)。早期病人常有活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難，甚至咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰；晚期出現(xiàn)端坐呼吸、全身浮腫，嚴(yán)重的全心衰竭而死亡。1．X線胸片

顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液2.心電圖

有心房顫動(dòng)等各種心律失常的表現(xiàn)，

心房和心室肥大的表現(xiàn)。3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖是診斷和評價(jià)心臟瓣膜病的重要方法，定性心臟瓣膜病變的性質(zhì)定量測定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收縮功能，肺動(dòng)脈壓力等內(nèi)科治療－－保守對癥治療強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。?/p>

適用于單純性瓣膜狹窄者，是目前緩解二尖瓣口狹窄的首選方法。（瓣葉活動(dòng)好，無明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚）；氣囊導(dǎo)管經(jīng)外周血管插至狹窄的心瓣膜處，利用氣囊加壓充盈產(chǎn)生的膨脹力使狹窄的瓣膜口擴(kuò)大。

手術(shù)治療

人工

瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣置換生物瓣置換體外循環(huán)機(jī)械瓣生物瓣生物瓣機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)

不需終生抗凝（3-6個(gè)月）血栓率低，無噪音中心血流血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)良

耐久，終生使用易植入易消毒保存缺點(diǎn)耐久性差（10-15年左右）植入較困難終身抗凝出血、栓塞卡瓣可危及生命首選

60歲以上竇性心律無抗凝條件有抗凝禁忌癥要生育婦女年輕患者有抗凝條件無抗凝禁忌癥體外循環(huán)（extracorporealcirculation，EEC）

用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過濾等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)的生命支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonarybypass)簡稱CPB.

目的：是暫時(shí)取代心肺功能，維持全身組織器官的血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi)手術(shù)提供無血或少血的手術(shù)野。

體外循環(huán)設(shè)備及裝置氧合器過濾器人工心肺機(jī)變溫水箱監(jiān)測裝置體外循環(huán)管路和插管體外循環(huán)后的病理生理變化?血液變化：血細(xì)胞破壞，游離血紅蛋白升高，溶酶激活，纖維蛋白原和血小板減少，后者常引起凝血機(jī)制紊亂，造成術(shù)后大量滲血?代謝變化:可引起代謝性酸中毒，與組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)，若過度換氣則可出現(xiàn)呼吸性堿中毒?腎肺等器官功能減退：長時(shí)間的低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟的排泌功能，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。肺臟也可因微栓、氧自由基等毒性物質(zhì)的釋放以及炎性反應(yīng)引起間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。?電解質(zhì)失衡:常見的有低血鉀，以在術(shù)前長時(shí)間服用強(qiáng)心利尿藥而轉(zhuǎn)流過程中尿量又多的病人多見。

1、休息與活動(dòng)適量活動(dòng)，限制活動(dòng)量

左房有血栓者絕對臥床

2、心理疏導(dǎo)

3、改善循環(huán)功能（記出入量），糾正心衰

4、預(yù)防和控制感染

5、飲食和營養(yǎng)支持

護(hù)理重點(diǎn)---心功能維護(hù)

1、加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣

2、監(jiān)測心功能，維持有效循環(huán)血量

3、心包、縱膈引流管的護(hù)理

4、抗凝治療30

呼吸機(jī)輔助呼吸（延長)吸痰時(shí)充分鎮(zhèn)靜肺部物理治療（霧化吸入、拍背體療、指壓氣管、

機(jī)械輔助排痰）

經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰

無創(chuàng)輔助通氣★維護(hù)左心功能，預(yù)防肺水腫★補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡★心率、心律監(jiān)測★維持電解質(zhì)的平衡★機(jī)械輔助支持（IABP、ECMO）★維護(hù)左心功能，預(yù)防肺水腫心率：80—110次/分嚴(yán)格控制輸液速度、輸液量正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物配置濃度mg/50ml藥名數(shù)字顯示ml/h輸入劑量μg/kg·min體重（kg）×3多巴胺11多巴酚丁胺硝普鈉體重（kg)×0.03腎上腺素10.01去甲腎上腺素異丙腎上腺素體重（kg）×0.3硝酸甘油10.1

血管活性藥物注意：及時(shí)配置藥物快速泵對泵更換藥物停用血管活性藥物必須先回抽2---3ml血液丟棄后再用肝素封管防止管路堵塞★補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測嚴(yán)密觀察記錄出入量，

---尿量1—2ml/kg.h

---引流量

---液體入量

CVP與BP關(guān)系

CVPBP

原因

處

理↓↓血容量不足補(bǔ)充血容量N↓容量不足，心排血量低補(bǔ)充血容量，強(qiáng)心藥或升壓藥↑

N容量超負(fù)荷，右心衰竭強(qiáng)心、利尿↑

↑

容量超負(fù)荷，周圍血管阻力增加血管擴(kuò)張劑，利尿劑↑

↓

急性心包填塞，心功能不全心包引流，強(qiáng)心利尿★心率心律竇性心動(dòng)過緩：＜60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：654-2、阿托品、異丙腎上腺素心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率80~90次／分左右，并可保持相對的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1-2mg/kg靜脈推注，無效時(shí)改用乙胺碘呋酮300-400mg/d．發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動(dòng)過速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療★維持電解質(zhì)的平衡血清鉀---4.5～5.5mmol/L詳細(xì)交接班：了解術(shù)中血鉀情況；心電監(jiān)護(hù)：

T波低而寬或伴有U波增大，

Q－T間期延長

心律失常如室早、室速、室性顫動(dòng)電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)測：監(jiān)測血鉀及有無酸堿失衡尿量監(jiān)測：100ml尿液含2mmol/L鉀深靜脈專通道補(bǔ)鉀：高濃度補(bǔ)鉀15‰--30‰★引流量多無血塊，魚精蛋白中和肝素不夠；★活動(dòng)性出血：持續(xù)2小時(shí)超過4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動(dòng)，出冷汗；★心臟壓塞：引流量多有血塊，引流液突然減少或停止，CVP↑，BP↓且對升壓藥反應(yīng)差，尿少，患者煩躁，呼吸困難?！锶斯ぐ昴ひ鹧ǖ臋C(jī)理

血液與非正常心血管內(nèi)膜表面接觸，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊的形成，血栓的主要成分是血漿纖維蛋白凝塊或血小板凝塊。機(jī)械瓣---需終生抗凝，生物瓣---抗凝3~6個(gè)月★抗凝藥物服用方法華法林一般在術(shù)后24-48小時(shí)拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后根據(jù)PT值來調(diào)整用藥量。第一至兩周每日測PT一次，待PT值基本穩(wěn)定后改為隔日一次或3日一次?！锟鼓O(jiān)測1、PT正常值是12-14秒，活動(dòng)度80%以上標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時(shí)間為正常的1.5-2倍，活動(dòng)度35-50%之間，國際比值(INR)在1.3--2.0。2、服用抗凝藥期間應(yīng)密切觀察有無出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥★降低藥效的因素---富含維生素k1的食物，如深綠蔬菜，動(dòng)物肝臟等；藥物如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等?！镌黾铀幮У囊蛩?--

肝功能不全，維生素k吸收障礙，藥物如廣譜抗生素、抗血小板藥物、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等?！锍鲈褐笇?dǎo)---患者出院后，應(yīng)定期監(jiān)測INR值，出院一月內(nèi)至少每周一次，1至3個(gè)月內(nèi)，每兩周一次，半年后若抗凝治療滿意，可兩月至半年一次。出院指導(dǎo)1、術(shù)后3月內(nèi)充分休息2、術(shù)后3~6個(gè)月逐漸恢復(fù)常態(tài)3、飲食清淡，戒煙戒酒4、遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥5、堅(jiān)持抗凝治療6、定期去醫(yī)院復(fù)診46并發(fā)