小兒心肺腦復(fù)蘇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科教研室周火旺副主任醫(yī)師概述傳統(tǒng)觀念——心停跳即死亡40%“死亡”者可起死回生存活者＞50%可合并器官、細(xì)胞急性損傷MODSMOSF約30%留下永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷殘CPR院前搶救成功率低(10-20%)香港廣華醫(yī)院1990.6–1992.113%(7/263)從接電話到現(xiàn)場(chǎng)急救病人平均時(shí)間13’德國(guó)波恩地區(qū)無目擊7.3%路人目擊16.7%急救醫(yī)療人員目擊22.9%加拿大安大略省總成功率16.5%美國(guó)加利福尼亞19%西雅圖KingCountry26%Wenzel：

澳德瑞33地區(qū)44個(gè)專業(yè)急救中心入院成活率

有目擊時(shí)352/920（38.3%）無目擊時(shí)41/255（16.1%）開始復(fù)蘇時(shí)間：<10’CPR入院成活率291/665（43.8%）>10’CPR入院成活率109/517（20.7%）院內(nèi)搶救成功率30%–40%ICU和手術(shù)室內(nèi)成功率較高北京兒童醫(yī)院ICU(1983-1989)

162例7h~14y痊愈69例42.51%好轉(zhuǎn)10例6.17%死亡52例32.1%上海長(zhǎng)征醫(yī)院ICU(1995-1999)153例2~90y3925.5%106.5%75.5%年齡、CPR持續(xù)時(shí)間影響預(yù)后影響搶救成功的因素原發(fā)病年齡全身狀況主要臟器功能內(nèi)環(huán)境情況心跳呼吸驟停地點(diǎn)驟停后組織細(xì)胞缺氧程度復(fù)蘇開始時(shí)間復(fù)蘇方法與持續(xù)時(shí)間是否有嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治措施復(fù)蘇條件、復(fù)蘇人員經(jīng)驗(yàn)北京兒童醫(yī)院ICU162例

原發(fā)病:

上氣道梗阻60.87%

肺部疾病50.13%

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病24.14%

術(shù)后、溺水等15.63%心停跳：

心停跳43+6/125(34~39%)

心未停跳26+4/37(70~81%)

（嬰兒<60次/分；兒童<30次/分）復(fù)蘇開始時(shí)間：

<6分21+1/28(75~79%)

6-10分28+3/53(53~58%)

>10分20+6/81(25~32)>30分鐘4例(死3,植物人1)影響搶救成功的因素復(fù)蘇地點(diǎn)

ICU44+2/86(51~52%)

急診室18+5/49(36~47%)

其他7+3/27(26~37%)年齡:

＜1歲60+5/121(49~54%)

≥1歲9+5/41(22~24%)性別:

男58+7/123(49~53%)

女11+3/39(28~36%)心搏呼吸驟停的病理生理

缺氧、代謝性酸中毒二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒能量代謝障礙、ATP生成減少，鈉泵、鈣泵功能不能維持鈉、鈣向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移水電平衡紊亂細(xì)胞內(nèi)水腫，酸中毒鈉、鈣、氯離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外鉀離子增多腦水腫腦再灌注損傷心搏呼吸驟停的病理生理

應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)出現(xiàn)內(nèi)源性皮質(zhì)醇和糖皮質(zhì)激素受體活性改變細(xì)胞因子釋放TNF、IL、內(nèi)皮素-2、P-選擇素血小板活化因子細(xì)胞變性壞死MODS、MOSF小兒心肺復(fù)蘇心跳呼吸驟停指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)采用一組簡(jiǎn)單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。CPR?病人在呼吸停止,心跳停止時(shí),施以CPR可繼續(xù)維持病人血液供應(yīng)

C:Cardio心

P:Pulmonary肺

R:Resuscitation復(fù)蘇術(shù)

心肺復(fù)蘇術(shù)的種類?依施救者人數(shù)分:單人雙人依病人年齡分:嬰兒

(<1歲

)兒童(1-8歲)成人(>8歲)與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn)頭部:身體大于成人枕突—頭不可過于后仰頸短且胖易有氣道堵塞氣管軟骨柔弱—頸伸過度則氣管塌陷咽部軟組織松弛、舌大—易后墜咽部腺樣體組織大—有時(shí)經(jīng)鼻插管困難氣道狹小，易因水腫炎癥而梗阻環(huán)狀軟骨是嬰兒氣道最狹窄部位（成人是聲門），少用帶套囊導(dǎo)管與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn)嬰兒環(huán)甲膜很窄，不能行環(huán)甲膜切開術(shù)。嬰兒會(huì)厭柔軟且狹長(zhǎng)卷曲呈Ω形，并向后傾斜，其游離緣與咽喉壁貼近，故要用直葉片、將會(huì)厭挑起，方可見到聲門。嬰兒喉頭位置高，聲門靠前、氣管插管時(shí)暴露困難。氣管粘膜軟、松、脆弱

插管時(shí)增加了水腫和破損的危險(xiǎn)。嬰兒胸膜頂尖較成人高，氣管切開及作穿刺時(shí)應(yīng)注意。呼吸頻率快，潮氣量小

年齡越小，輔助呼吸的頻率也越快。心輸出量的維持主要依靠足夠的心率、心動(dòng)過緩是小兒最常見的終末心率。與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn)小兒心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇技術(shù)包括：基本生命支持(basiclifesupport)高級(jí)生命支持(advancedlifesupport)穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)小兒心肺復(fù)蘇

小兒心跳呼吸驟停病因小兒：繼發(fā)

呼吸循環(huán)功能衰竭或意外傷害具年齡特點(diǎn)：

1歲內(nèi)：氣道梗阻、呼吸系統(tǒng)疾病、

休克、SIDS等。

1歲后：中毒、意外、

神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。小兒心肺復(fù)蘇

小兒心跳呼吸驟停病因原因甚多：如新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、胃食管反流、嚴(yán)重肺炎及呼吸衰竭、藥物、嚴(yán)重心律失常、中毒、代謝性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治療操作過程、各種意外損傷等。小兒心肺復(fù)蘇最危險(xiǎn)因素：心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定急速進(jìn)展的肺部疾病外科手術(shù)后的早期臨床的一些操作等嬰兒猝死綜合征SIDS

病史不能預(yù)知，死后徹底檢查也不能解釋原因的嬰幼兒突然死亡。國(guó)外占嬰兒死亡的40~50%，我國(guó)僅0.56%（上海）缺乏有效的干預(yù)策略。小兒心肺復(fù)蘇臨床表現(xiàn)為：突然昏迷，一過性抽搐，呼吸停止，面色灰暗，瞳孔散大，對(duì)光反射消失小兒心肺復(fù)蘇患兒突然昏迷及大血管搏動(dòng)消失即可診斷年長(zhǎng)兒心率<30次/分

胸外心臟按壓指征新生兒心率<60次/分心臟驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算10秒意識(shí)喪失30秒

“阿-斯綜合征”發(fā)作60秒自主呼吸停止3分鐘腦水腫出現(xiàn)6分鐘腦細(xì)胞死亡出現(xiàn)8分鐘

“腦細(xì)胞”死亡、“植物人狀態(tài)”

心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”無CPR，每分鐘下降6-7%若路人提供CPR，可緩慢患者死亡的速度，每分鐘只下降3-4%CPR，每分鐘下降3-4%CPR成功率與時(shí)間關(guān)系成功率%

時(shí)間（min）EearlyAccess1’內(nèi)出車4’內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)EearlyCPRAHA認(rèn)為>20%成人會(huì)CPR才有望提高急救成功率EearlyDefibrilation每延誤1’，病人生存率減少7.1%EearlyALS氣管插管支持心臟藥物盡早呼救盡早CPR盡早除顫盡早高級(jí)生命支持生存鏈PediatricBasicLifeSupport(PBLS)

叫-----叫-----A-----B-----C

預(yù)防措施

早期CPR

早期求救

高級(jí)小兒救命術(shù)小兒生命之鏈復(fù)蘇方法

A:AirWay開放氣道BasicLifeB:Breathing人工呼吸SupportC:Circulation人工循環(huán)即心臟按壓D:Drugs藥物E:EKG心電圖監(jiān)測(cè)糾正心律紊亂按壓F:Defibrillation除顫藥物電除顫(BLS)AdvancedLifeSupport(ALS)胸外（閉式）開胸ProlongedLifeSupport(PLS)小兒心肺復(fù)蘇治療：

現(xiàn)場(chǎng)搶救(Firstaid)

保持呼吸道通暢(Airway,A)建立呼吸(Breathing,B)建立人工循環(huán)(Circulation,C)保證心、腦等的血液灌流及氧供應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救(Firstaid)

動(dòng)作叫〝?shù)艿?妹妹)，你好嗎？〞輕拍肩膀說明對(duì)于在睡覺的小兒進(jìn)行不必要的CPR，可能會(huì)對(duì)他造成傷害。要進(jìn)行有效的CPR，必須讓小兒平躺在堅(jiān)硬的平面上。如果小兒臉部朝下，是無法進(jìn)行CPR的。動(dòng)作請(qǐng)幫我打〝120〞或自己先打。說明小孩(<8歲)，若沒有旁人，請(qǐng)先做CPR一分鐘再打求救電話。求救小兒心肺復(fù)蘇保持呼吸道通暢(A)建立和維持氣道的開放、保持足夠的通氣去除氣道內(nèi)分泌物、異物仰頭提頦法、推下頜法放置口咽導(dǎo)管

小兒心肺復(fù)蘇治療：現(xiàn)場(chǎng)搶救保持呼吸道通暢(Airway,A)

建立呼吸(Breathing,B)建立人工循環(huán)(Circulation,C)進(jìn)一步處理小兒心肺復(fù)蘇

建立呼吸(B)常用方法：

1.口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口鼻法適用于1歲以下嬰兒

用手捏住病童的鼻用口罩住病童的口適用于1-8歲兒童:

小兒心肺復(fù)蘇口對(duì)口鼻法適用于一歲以下嬰兒用口罩住嬰兒口鼻

用手捏住患兒的鼻用口罩住患兒的口,兒童(1-8歲):

小兒心肺復(fù)蘇小兒心肺復(fù)蘇建立呼吸(B)常用方法：2.復(fù)蘇囊的應(yīng)用嬰幼兒可用氣囊面罩進(jìn)行有效通氣常用為自膨脹氣囊小兒心肺復(fù)蘇雙手拇指胸外心臟按壓和氣囊面罩通氣小兒心肺復(fù)蘇

建立呼吸(B)常用方法：3.氣管內(nèi)插管人工呼吸插管后可繼續(xù)進(jìn)行皮囊加壓通氣或連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣小兒心肺復(fù)蘇治療：現(xiàn)場(chǎng)搶救保持呼吸道通暢(Airway,A)建立呼吸(Breathing,B)

建立人工循環(huán)(Circulation,C)進(jìn)一步處理小兒心肺復(fù)蘇循環(huán)支持(C)氣道通暢，呼吸建立后復(fù)蘇仍不理想時(shí)應(yīng)考慮做胸外心臟按壓。

兩人急救時(shí)的嬰兒胸部按壓2005年版:嬰兒以二姆指進(jìn)行胸部按壓

強(qiáng)調(diào)其他的手指應(yīng)環(huán)繞胸部進(jìn)行同步擠壓嬰兒以二姆指按壓合并手指環(huán)繞胸部擠壓法可形成更高的冠狀動(dòng)脈灌注壓小兒心肺復(fù)蘇小兒心肺復(fù)蘇小兒心肺復(fù)蘇小兒心肺復(fù)蘇循環(huán)支持(C)年長(zhǎng)兒(>8歲)按壓方法與成人相同按壓部位成人（8歲及以上）：兩乳線胸部中部嬰兒（１歲及以下）:胸骨乳線以下（胸骨下半部）兒童(1～8歲）：兩乳線胸部中部新生兒：胸骨下1/3小兒心肺復(fù)蘇按壓與呼吸配合新生兒3:1年長(zhǎng)兒5:1,AHA2005,30:2

按壓1分鐘后判斷有無改善觀察:頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)瞳孔大小、皮膚顏色等小兒心肺復(fù)蘇治療：現(xiàn)場(chǎng)搶救保持呼吸道通暢(Airway,A)建立呼吸(Breathing,B)建立人工循環(huán)(Circulation,C)

進(jìn)一步處理及其他治療ALS

1.BLS2.使用高級(jí)設(shè)備和特殊技能建立和維持B、C3.EKG監(jiān)護(hù)，識(shí)別心律失常4.IV5.處理導(dǎo)致心跳呼吸停止的原發(fā)病6.迅速判斷有無其他并發(fā)癥及作相應(yīng)處理D用藥目的促進(jìn)自主心博恢復(fù)改善有效循環(huán)提高心、腦灌注壓增加心腦血流量減輕酸血癥使血管活性藥物能充分發(fā)揮作用提高室顫閾值給藥途徑靜脈：中心靜脈最好，上腔靜脈系統(tǒng)也可骨骼：永不萎陷的靜脈海綿狀靜脈竇-中央管滋養(yǎng)靜脈-血液循環(huán)指征：CPR時(shí)靜脈穿刺三次失敗或時(shí)間超過90秒（1992年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）穿刺部位：脛骨粗隆內(nèi)下方1~1.5cm垂直或呈60°角刺入脛骨干成功則有空陷感；回抽有骨髓注意事項(xiàng)先推注10~15mlNS以保持通暢穿刺時(shí)應(yīng)避開骺板嚴(yán)格無菌操作，避免感染給藥途徑氣管機(jī)理支氣管靜脈-心是全身最短靜脈血回心途徑0.1~0.6μm微粒可經(jīng)肺泡微小氣管粘膜吸收藥物腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮離子化藥物（氯化鈣、碳酸氫鈉）及油劑不可用劑量大-腎上腺素可用至10倍一般用生理鹽水稀釋，利多卡因用蒸餾水稀釋總量成人<10ml，嬰兒<5ml液量過多：窒息、稀釋表面活性物質(zhì)舌下注射？心內(nèi)注射給藥途徑心內(nèi)注射缺點(diǎn)停止心臟按壓影響復(fù)蘇效果藥物注入心臟形成病理興奮灶，易致室顫、心律紊亂損傷胸膜發(fā)生氣胸?fù)p傷冠狀動(dòng)脈引起心包填塞腎上腺素大劑量小劑量β2興奮β1興奮α受體興奮心率增快心肌收縮力增強(qiáng)擴(kuò)張周圍血管BV阻力增加血壓上升增加心腦供血腎上腺素為復(fù)蘇首選藥腎上腺素為復(fù)蘇首選藥兒童常用劑量與方法腎上腺素首劑0.01mg/kgiv/io；0.1mg/kgIT

1：100001：1000