規(guī)范與內(nèi)涵淺談病歷書(shū)寫(xiě)戴林住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.概念病案與病歷1953年衛(wèi)生部統(tǒng)稱(chēng)“診籍、醫(yī)案、病歷”為病案指已完成醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療記錄指在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的醫(yī)療記錄Medicalrecords&healthrecords20世紀(jì)90年代家庭醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)療體系醫(yī)改、個(gè)人健康檔案《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》201206，311《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》201404，700病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。（一1）敘事：Who、what、why、where、how完整性及時(shí)性準(zhǔn)確性一致性規(guī)范內(nèi)涵病案的功能和作用備忘備考守信憑證醫(yī)療作用臨床研究與臨床流行病學(xué)研究作用教學(xué)作用醫(yī)院管理作用醫(yī)療付款作用（項(xiàng)目付費(fèi)→混合支付方式）醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律證據(jù)作用醫(yī)療統(tǒng)計(jì)作用歷史作用北京協(xié)和醫(yī)院1923年第1例使用胰島素治療的糖尿病病歷這是1例同時(shí)出現(xiàn)多種合并癥的糖尿病患者?；颊邽?1歲男性商人，于1923年7月16日入院，9月13日出院出院時(shí)診斷為“糖尿病、右足穿通性潰瘍、左拇指潰瘍、正中靜脈急性靜脈炎、足壞疽、足底膿腫、拇指指骨化膿性骨髓炎”。住院期間先后接受了拇指指骨膿腫切開(kāi)引流術(shù)、拇指切除術(shù)、足趾切除術(shù)（圖1）。醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀及病因現(xiàn)狀：2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療量為73億人次，醫(yī)療糾紛7萬(wàn)件左右。（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌）自2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)22.9%。（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)）四大病因：公立醫(yī)院過(guò)度市場(chǎng)化人性化關(guān)愛(ài)不夠，醫(yī)療投訴應(yīng)對(duì)不力大病小病都跑大醫(yī)院，加劇資源緊張患者對(duì)治療的認(rèn)知局限是誘因（人民日?qǐng)?bào)）“病歷”成醫(yī)患糾紛焦點(diǎn)近年來(lái)，醫(yī)院修改病人病歷的報(bào)道頻頻見(jiàn)諸報(bào)端山西汾陽(yáng)醫(yī)院修改患者病歷高達(dá)183處吉林通化13歲少女死在醫(yī)院病歷被修改19處……法律并沒(méi)有禁止病歷的修改上級(jí)醫(yī)生有修改下級(jí)醫(yī)生病歷的權(quán)力但對(duì)于醫(yī)院因發(fā)生糾紛等原因，后期惡意篡改已完成病歷，則是法律明令禁止的第三方模式由衛(wèi)生主管部門(mén)建立全國(guó)電子病歷系統(tǒng)，對(duì)各醫(yī)院電子病歷進(jìn)行統(tǒng)一管理維護(hù)，“在診療完成后各醫(yī)院要將病歷及時(shí)上傳備案，日后如因糾紛需要，病歷當(dāng)事人可直接到第三方機(jī)構(gòu)提取”CA（CertificateAuthority）認(rèn)證模式《中華人民共和國(guó)電子簽名法》2005國(guó)家認(rèn)可的CA認(rèn)證機(jī)構(gòu)：過(guò)程、結(jié)果電子病歷的真實(shí)性、安全性、合法性病案在法律中的作用病案是醫(yī)療活動(dòng)真實(shí)的歷史記載法定的醫(yī)學(xué)文件具有法律效力的材料各項(xiàng)法律訴訟中的書(shū)證保障醫(yī)務(wù)人員和患者的合法權(quán)益不受侵犯保障醫(yī)療信息的質(zhì)量患者和家屬具有依法提供可靠信息的義務(wù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1994.9.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》1994.9.1《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1999.5.1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002.9.1《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010.3.1《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》2010.7.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》2014.1.1住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.病歷書(shū)寫(xiě)：高度的責(zé)任心+一絲不茍的作風(fēng)各司其職，各負(fù)其責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院總病史等住院醫(yī)師：入院記錄、病程記錄等主治醫(yī)師：監(jiān)督、管理及時(shí)、規(guī)范修改、補(bǔ)充上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任（一7）病歷書(shū)寫(xiě)：“三基”“三嚴(yán)”的重要體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象是患者，人的生命是最寶貴的，因此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生要從嚴(yán)。掌握醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能；要有嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的程序和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度?！叭苯Y(jié)合“三嚴(yán)”貫徹到我國(guó)醫(yī)學(xué)教育整個(gè)教與學(xué)的過(guò)程中，是我國(guó)醫(yī)學(xué)終身教育的優(yōu)良傳統(tǒng)。

病歷書(shū)寫(xiě)：臨床重要的基本功之一采集和書(shū)寫(xiě)病史體格檢查和輔助檢查培養(yǎng)臨床思維能力病歷書(shū)寫(xiě)：常犯的錯(cuò)誤語(yǔ)文基礎(chǔ)差，未達(dá)到專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)有的水平不注意核對(duì)基本信息，犯低級(jí)而致命的錯(cuò)誤，如性別有誤、左右弄反不全面，不嚴(yán)謹(jǐn)，不注意細(xì)節(jié)沒(méi)有個(gè)性化分析，盲目拷貝，缺乏思考重點(diǎn)、特點(diǎn)不突出，缺乏歸納提煉病歷書(shū)寫(xiě)：注重邏輯思維和文字功底住院醫(yī)師在患者診治過(guò)程中應(yīng)提高主動(dòng)性，參與醫(yī)療組對(duì)患者的診療決策這種不斷思考并與團(tuán)隊(duì)其他成員一起討論和修正自我決策的過(guò)程，是一種非常好的提高臨床思維能力的方法。主治醫(yī)師應(yīng)多為住院醫(yī)師創(chuàng)造和提供機(jī)會(huì)住院醫(yī)師應(yīng)多匯報(bào)病歷，闡述自己的診治意見(jiàn)，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。重視病歷語(yǔ)言的準(zhǔn)確性，注重邏輯嚴(yán)密，不可敷衍了事住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2009版住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2013版項(xiàng)目2009版2013版基本規(guī)則7/511/4病案首頁(yè)65住院病歷病史56體格檢查43診斷3/13/1病程記錄24/835/9知情同意書(shū)6/49/3出院（死亡）記錄-3/1其他-5新老版本住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照住院病歷質(zhì)量評(píng)定分級(jí)分級(jí)：每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病歷（即不合格病歷）18項(xiàng)重度缺陷，每發(fā)生一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）刪除“各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分扣完為止，不進(jìn)行倒扣分”增加“1/處、1/項(xiàng)、2/次”等常見(jiàn)缺陷：48/809/18項(xiàng)目2013版常見(jiàn)缺陷數(shù)基本規(guī)則11/44/1病案首頁(yè)52住院病歷病史64體格檢查32診斷3/12病程記錄35/927/5知情同意書(shū)9/37/3出院（死亡）記錄3/1其他5基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫(xiě)不完整1/處（4）病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等1/項(xiàng)（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程錄重度缺陷（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5/項(xiàng)（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容）2/項(xiàng)（9）缺醫(yī)囑開(kāi)立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單2/項(xiàng)（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單5/項(xiàng)（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名2/次基本規(guī)則(2)病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。★(3)病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫(xiě)不完整。(7)入院記錄、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。★(11)上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名。Don’tCopy-and-PasteYourselfIntoBigTrouble90%的醫(yī)生在電子病歷中使用復(fù)制粘貼功能20%~78%的醫(yī)生記錄是復(fù)制的文本——美國(guó)健康信息管理協(xié)會(huì)201309醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要制定并嚴(yán)格實(shí)施復(fù)制粘貼功能的使用規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要避免因文本編制不當(dāng)而受到監(jiān)控，應(yīng)遵守美國(guó)健康信息管理協(xié)會(huì)復(fù)制功能工具箱規(guī)定的十大原則

·慎重使用“復(fù)制轉(zhuǎn)發(fā)”功能，審計(jì)員能敏銳察覺(jué)到復(fù)制的文檔?！墓P記中刪除無(wú)關(guān)的信息。·未明確確定原作者時(shí)，不要復(fù)制另一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者的信息?！樽≡横t(yī)生/同事/中層醫(yī)療服務(wù)提供者使用機(jī)構(gòu)認(rèn)證的證明?！を?yàn)證所有文檔和規(guī)定?！げ灰獙⒑灻麖?fù)制到另一個(gè)記錄中。·不要復(fù)制沒(méi)有參與治療的醫(yī)療服務(wù)提供者的數(shù)據(jù)或信息?！げ灰獙⒉v中的全部實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、放射學(xué)報(bào)告和其它信息復(fù)制到醫(yī)生筆記中。數(shù)據(jù)復(fù)制必須與提供的醫(yī)療服務(wù)密切相關(guān)?！げ灰俅屋斎胍郧暗挠涗洈?shù)據(jù)?！び肋h(yuǎn)記住一旦簽名就應(yīng)對(duì)內(nèi)容負(fù)責(zé)。

嚴(yán)格的時(shí)限要求住院記錄：24小時(shí) 首次病程：8小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 副主任首次查房：72小時(shí) 轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入記錄：24小時(shí)搶救記錄：搶救后6小時(shí)有創(chuàng)操作記錄：即刻手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即時(shí) 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周

病案首頁(yè)（12）門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷2（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤5（14）出院次要診斷遺漏或填寫(xiě)有缺陷2（15）藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤2（16）手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)不規(guī)范或漏填3/項(xiàng)病案首頁(yè)(14)出院次要診斷遺漏或填寫(xiě)有缺陷?！?15)藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤。出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為本科疾病在前，他科疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后疾病分類(lèi)與代碼表與臨床診斷的區(qū)別部位詳細(xì)準(zhǔn)確第一腰椎結(jié)核左肺上葉小細(xì)胞癌固有的傳統(tǒng)寫(xiě)法急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎合并情況一般分別列出膽結(jié)石膽囊炎疾病分類(lèi)與代碼表與臨床診斷的區(qū)別聚類(lèi)腰椎結(jié)核合并一些緊密相關(guān)情況急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎膽囊炎伴膽結(jié)石流感伴肺炎腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌臨床診斷名稱(chēng)分類(lèi)名稱(chēng)第一腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核左肺上葉小細(xì)胞癌肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石合并膽囊炎如何實(shí)施疾病分類(lèi)與代碼把衛(wèi)生部的疾病分類(lèi)與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫(kù)的基礎(chǔ)，可以在這個(gè)基礎(chǔ)上修改診斷名稱(chēng)把醫(yī)師的診斷接收過(guò)來(lái)，分類(lèi)人員做編碼對(duì)照分類(lèi)與命名有一定相關(guān)，但相互不能替代如何實(shí)施疾病分類(lèi)與代碼住院病歷病史（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清2/項(xiàng)（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料2（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等）1/項(xiàng)（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項(xiàng)體格檢查（23）遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描述不全5（24）陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（25）缺專(zhuān)科情況記錄，專(zhuān)科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷）2診斷（26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項(xiàng)（28）其它主要疾病誤診、漏診5入院記錄(17)主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷。(19)現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清?！?20)缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。(22)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整。(23)遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描述不全。(25)缺專(zhuān)科情況記錄，專(zhuān)科檢查不全面。(27)診斷主次排列顛倒、缺修正診斷。★(28)其它主要疾病診斷誤診、漏診。規(guī)范性要求現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。規(guī)范性要求修正診斷：上級(jí)醫(yī)師紅筆，中線左側(cè)，日期簽名以癥狀待診的診斷初步診斷、入院診斷不完善或不符合包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷不宜在入院記錄上作修正，接收記錄、出院記錄、首頁(yè)住院過(guò)程中增加新診斷轉(zhuǎn)入科室對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正病程記錄1（29）首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性、無(wú)主治以上醫(yī)師審簽等3/項(xiàng)（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）10（31）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽重度缺陷（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽重度缺陷（33）未按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)各級(jí)醫(yī)師查房記錄3/次（34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評(píng)估記錄3（35）病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄3/次（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄5（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2（38）缺會(huì)診記錄單或會(huì)診單記錄不規(guī)范2（39）缺反映會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況的記錄2（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（41）缺重要治療措施的記錄3病程記錄2（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄5（43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單/化驗(yàn)結(jié)果5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（45）搶救記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范3（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范3/項(xiàng)（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄3（48）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄；重度缺陷（50）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽3/項(xiàng)病程記錄3（52）缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見(jiàn)，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項(xiàng)（53）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤重度缺陷（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項(xiàng)（55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項(xiàng)（56）缺手術(shù)安全核查記錄重度缺陷（57）缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整2（58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷（59）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2（60）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄5（62）缺傳染病疫情報(bào)告記錄2（63）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄2病程記錄1(29)首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性?！?31)主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽。(32)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽。(33)未按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)各級(jí)醫(yī)師查房記錄。(34)缺患者入院后或治療前、治療中病情評(píng)估記錄。(35)病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄。(36)缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄。(37)缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄。(38)缺會(huì)診記錄單或會(huì)診單記錄不規(guī)范。(39)缺反映會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況的記錄。(40)缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄。(41)缺重要治療措施的記錄。病程記錄2(42)輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄。(44)缺搶救病人的搶救記錄。(45)搶救記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。(46)缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范。(47)住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄。(48)確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄。(49)應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄。(50)死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄。(51)疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽。(52)缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見(jiàn)。(53)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄。(56)缺手術(shù)安全核查記錄。(57)缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整。(59)缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。(63)缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病情評(píng)估：新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等作出正確的評(píng)估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。首次病程記錄病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷?；颊咦杂X(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)，今后診療計(jì)劃?rùn)z查檢驗(yàn)結(jié)果及分析判斷，診療操作情況，特殊治療效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑更改及事由他科會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況患方反映及要求，醫(yī)患溝通談話要點(diǎn)住院時(shí)間長(zhǎng)的，每月作階段小結(jié)搶救病歷的搶救記錄輸血記錄病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷。有創(chuàng)診療操作記錄疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄其他各項(xiàng)記錄：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、交接班記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等法定傳染病的疫情報(bào)告情況重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在病人出院前尚未回報(bào)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書(shū)按專(zhuān)門(mén)的規(guī)定進(jìn)行病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷。臨床路徑管理記錄首次病程記錄：對(duì)診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重合并癥，能夠按規(guī)定流程完成診療項(xiàng)目的患者寫(xiě)明入臨床路徑簽署臨床路徑知情同意書(shū)退出臨床路徑：嚴(yán)重并發(fā)癥、患者拒絕、診斷問(wèn)題、其他臨床路徑的變異：記錄變異情況、與個(gè)案管理員分析變異原因并制定處理措施，提出解決或修正變異的方法實(shí)施情況填寫(xiě)在首頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄病情評(píng)估記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。所有的病例討論必須以科室為單位而不得以治療小組為單位進(jìn)行，匯報(bào)病史部分必須簡(jiǎn)明扼要，不得寫(xiě)“略”，最后必須有主持人簽名。交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。替代性診療方案麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與