淺述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的特殊針灸鎮(zhèn)痛治療研究綜述報(bào)告目錄TOC\o"1-2"\h\u75251膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 2292671.1辨證分型 2106491.2中醫(yī)對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 219262治療方法 3124683.1溫針灸療法 3168243.2腹針療法 4104243.3手足同名經(jīng)電針療法 498603.4耳針療法 5209663評(píng)述與展望 527098參考文獻(xiàn) 6[摘要]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期臨床常采用西醫(yī)治療和常規(guī)護(hù)理模式對(duì)癥治療。即用非甾體消炎藥、止痛藥、維生素、外涂藥膏、膝關(guān)節(jié)沖洗及透明質(zhì)酸鈉注射等治療護(hù)理。中醫(yī)學(xué)將膝骨關(guān)節(jié)炎之歸納在“痹癥”范疇，認(rèn)為該病為肝腎虧虛，精血不足。氣虛、腎虛、各種風(fēng)濕骨病趁虛而入，客于關(guān)節(jié)，氣血郁滯，引起關(guān)節(jié)痛，故見關(guān)節(jié)腫痛，運(yùn)動(dòng)不利。特殊針灸鎮(zhèn)痛治療是通過疏通經(jīng)絡(luò)的作用，加速新陳代謝，加強(qiáng)關(guān)節(jié)炎癥吸收，緩解局部肌肉的腫脹和痙攣，消腫止痛，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者具有很重要作用。本文就對(duì)目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的特殊針灸鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行綜述，通過近年來文獻(xiàn)的閱讀與總結(jié)，探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的特殊針灸鎮(zhèn)痛治療的效果。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)針灸治療圍術(shù)期綜述隨著社會(huì)老齡化的增高，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年呈增高趨勢，對(duì)于長期保守治療無明顯效果的患者，手術(shù)治療最終是有效的治療方法，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，解除疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量的重要手段，是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的最主要方案。然而，TKA是骨科手術(shù)中疼痛反應(yīng)最為劇烈的手術(shù)之一，術(shù)后疼痛不僅給患者的生理、心理等方面帶來了一系列的負(fù)面影響，并在一定程度上降低了手術(shù)療效。如何減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛已經(jīng)成為現(xiàn)在骨科醫(yī)師面臨的重要課題。臨床公認(rèn)對(duì)于術(shù)后疼痛管理以西醫(yī)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案為主導(dǎo)[1]，其中包括口服非類固醇藥物超前鎮(zhèn)痛[2]、術(shù)中雞尾酒療法[3]、術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵及多模式鎮(zhèn)痛方案[4]，但都存在一系列問題，如術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[5-6]。近年來臨床上醫(yī)師紛紛尋求非藥物療法，其中中醫(yī)學(xué)中針灸鎮(zhèn)痛的方法得到關(guān)注，并且取得了一定的研究進(jìn)展。本文旨在通過對(duì)現(xiàn)有的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期針灸鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行總結(jié)，做有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下：1膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)在中醫(yī)學(xué)中膝骨關(guān)節(jié)炎屬于痹癥的范疇。中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎為一種“痹”癥。“痹”即阻塞不通的意思，膝骨關(guān)節(jié)痹癥是指外邪滯留于經(jīng)絡(luò)，引起膝骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著的病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在病因，而感受風(fēng)、寒、濕、熱為引起該病的外因，其中尤以風(fēng)、寒、濕三者雜至而致病者居多[7]。1.1辨證分型臨癥或有不同證型，或有兼證，可據(jù)臨床實(shí)際，予以辨證。寒濕痹阻證①主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。②次癥：腰身重痛。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。濕熱痹阻證①主癥：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，觸之灼熱，步履艱難。②次癥：發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。氣滯血瘀證①主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。②次癥：面色黧黑。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。肝腎虧虛證①主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛。②次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。氣血虛弱證①主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適。②次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面色少華。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。1.2中醫(yī)對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后筋骨損傷，氣血瘀滯，構(gòu)成其疼痛的病因。該病發(fā)病機(jī)制主要為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，寒濕邪氣入侵，血脈痹阻，留滯于筋骨，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，所謂正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)?！蹲C治要訣》曾曰：“痛則不通，通則不痛”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體經(jīng)脈氣血流暢，則周身相安。若病邪相加，氣行不暢，血運(yùn)不調(diào)，氣血阻滯不通，則出現(xiàn)疼痛，因以實(shí)邪阻滯而痛，故辨為實(shí)痛。金代醫(yī)家李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確提出“痛則不通”的病理學(xué)說。故實(shí)痛的基本病機(jī)在于各種病因致人體的氣血運(yùn)行障礙阻滯不通而產(chǎn)生疼痛。2治療方法對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛的治療方法多種多樣，在針灸方面主要有溫針灸療法、耳針療法、腹針療法等，針灸療法在鎮(zhèn)痛方面取得了很好的療效。3.1溫針灸療法孫曉輝等人認(rèn)為溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛是一種有效的方法，在術(shù)后除進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉以外，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周開始，取患側(cè)陽陵泉、梁丘、血海及足三里，局部常規(guī)消毒后，使用0.35mm×40mm不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），陽陵泉向后下斜刺1寸，血海向上斜刺1.5寸，梁丘向外上斜刺1寸，足三里直刺1.5寸，平補(bǔ)平瀉，捻轉(zhuǎn)得氣后取直徑約2cm的帽狀艾炷套在針柄上，點(diǎn)燃時(shí)注意防止?fàn)C傷和觸及傷口，溫針灸30min。6d為1個(gè)療程，療程間休息1d。持續(xù)6個(gè)月。本研究將溫針灸與功能鍛煉聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，穴位選取八會(huì)穴中的筋會(huì)陽陵泉，溫針灸該穴可起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、強(qiáng)筋壯骨作用；梁丘是臨床改善疼痛的常規(guī)穴位，溫針灸該穴可以起到活血止痛作用；溫針灸血?？砂l(fā)揮補(bǔ)氣活血功效，是臨床針對(duì)氣血虧虛證的常規(guī)選穴；溫針灸足三里可以補(bǔ)益脾胃、調(diào)補(bǔ)氣血。溫針灸上述穴位共奏消腫止痛、活血化瘀功效[8]。趙明明等人認(rèn)為溫針灸結(jié)合西藥治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫痛有確切療效。給予患者氟比洛芬酯注射液(由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20041508)5mL，靜脈泵入，每12h1次;注射用七葉皂苷鈉(由山東綠葉制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20003240)10mg，加入90g/L氯化鈉注射液250mL中，靜脈滴注，1d1次。并在此治療基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。主穴:雙側(cè)血海、地機(jī)、中都、太沖。操作方法:穴位常規(guī)消毒后，選用直徑0．35mm、長度25mm的針灸針，采用平補(bǔ)平瀉的手法針刺得氣，然后選取一段約3cm長的艾條插在針灸針的針柄上，下方放置一張牛皮紙承接艾灰以防燙傷，點(diǎn)燃艾條施灸，待艾條燃燒完全后除去灰燼，更換艾條重新施灸，持續(xù)30min后取針。兩組均以3d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后判定療效。[9]血海[10]是治療血瘀證的常用腧穴，《針灸甲乙經(jīng)》謂“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”，主治一切血瘀所導(dǎo)致的疾病;地機(jī)為為脾經(jīng)之郄穴，專主急癥及痛癥;中都為肝經(jīng)之郄穴，《針灸大成》有“四肢浮腫，中都、合谷……”的記載;太沖為肝之輸穴，主“體重節(jié)痛”，《千金翼方》謂“虛勞浮腫，灸太沖百壯”。采用溫針灸的方法能夠疏通瘀滯的氣血，達(dá)到消腫止痛的療效。溫針灸是在針刺的基礎(chǔ)上，利用艾條所傳導(dǎo)的溫?zé)嶂訌?qiáng)對(duì)腧穴的刺激，促進(jìn)氣血的流轉(zhuǎn)，達(dá)到治病的目的。3.2腹針療法患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用腹針治療，術(shù)后第2小時(shí)行第1次腹針治療，術(shù)后第1～6天每天各行腹針治療1次。腹針處方:主穴:中脘、關(guān)元;輔穴:外陵(患側(cè))、氣旁(健側(cè))、大橫(患側(cè))、下風(fēng)濕點(diǎn)(患側(cè))、下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)(患側(cè))、下風(fēng)濕下點(diǎn)(患側(cè))。根據(jù)傷口位置在周圍區(qū)域散刺:下風(fēng)濕點(diǎn)旁開0．2寸加針(雙側(cè))。手法采用輕刺激，無酸麻脹痛感，但指下有如魚吞餌之沉緊。留針20～30分鐘，同時(shí)神燈照射腹部。本研究治療穴位選取以臟腑辨證為主，其中中脘、關(guān)元分別是胃與小腸的募穴，而胃與脾相表里，有水谷之海之稱;關(guān)元有培腎固本、補(bǔ)氣回陽之功，兩穴合用具有益氣血、壯筋骨、調(diào)補(bǔ)先天與后天之本的作用;氣旁有調(diào)理下焦、通調(diào)氣血的作用;外陵是足陽明胃經(jīng)上的穴位，在腹部全息圖與髖關(guān)節(jié)有相應(yīng)的應(yīng)答關(guān)系，是臟腑氣血通向四肢末端的必經(jīng)之路，同時(shí)足陽明胃經(jīng)多氣多血，中刺該穴，可加強(qiáng)通調(diào)氣血之作用，引胃經(jīng)之氣血到達(dá)下肢;下風(fēng)濕點(diǎn)在腹部全息圖上與膝關(guān)節(jié)相關(guān)，是治療膝關(guān)節(jié)病變的要穴，根據(jù)手術(shù)部位，運(yùn)用腹針理論中的全息經(jīng)絡(luò)原理，在下風(fēng)濕點(diǎn)局部旁開0．2寸淺刺，調(diào)節(jié)傷口周圍氣血，達(dá)到活血通絡(luò)、消炎止痛之效，其散刺方法，用于強(qiáng)化上述作用;外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)同時(shí)使用可疏通下肢經(jīng)氣，祛除外邪，以達(dá)標(biāo)本兼治之功;大橫是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，有調(diào)整脾臟、健脾祛濕、滑利關(guān)節(jié)之效。以上諸穴合用能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)，共奏標(biāo)本同治、平衡陰陽之功[11]。3.3手足同名經(jīng)電針療法選取手三里穴、曲池穴、肘髎穴、臂臑穴、尺澤穴、四瀆穴等6個(gè)穴位。操作方法：在常規(guī)鎮(zhèn)痛方案(同對(duì)照組)基礎(chǔ)上，再由專業(yè)的針灸醫(yī)師完成，選取全膝關(guān)節(jié)置換對(duì)側(cè)上肢手三里、曲池、肘髎、臂臑、尺澤、四瀆6個(gè)穴位，手持無菌鑷子夾含體積分?jǐn)?shù)75%乙醇棉球于穴位皮膚消毒3次，選用無菌針灸針(規(guī)格：25mm×40mm，華佗牌)進(jìn)針為15-25mm，直刺，接電針儀(華佗牌SDZ-Ⅱ型電子診療儀，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，選用頻率為2Hz，疏密波，電流強(qiáng)度為1-5mA，強(qiáng)度以患者能耐受為宜。設(shè)定每次針灸時(shí)間為20min。治療時(shí)間為術(shù)后第1-5天，1次/d?！爸勿舄?dú)取陽明”，《素問·痿論》也曾曰：“陽明者，五臟六腑之海,主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。根據(jù)近端取穴原則，選取足陽明胃經(jīng)上的伏兔、足三里、犢鼻、梁丘4個(gè)穴位。伏兔穴主治膝腿麻痹、酸痛、屈伸不利、下肢不遂等病癥；足三里穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的功效；《靈柩?本輸》：“刺犢鼻者，屈不能伸”，針刺犢鼻穴可疏通經(jīng)絡(luò)，疏風(fēng)散寒，理氣消腫，止痛；梁丘穴，為足陽明經(jīng)郄穴，主治急癥，對(duì)治療膝痛，下肢不遂等病癥療效確切。4個(gè)穴位聯(lián)合運(yùn)用，可就近緩解膝關(guān)節(jié)局部肌肉拘急痙攣，疏通氣血瘀滯，故選取對(duì)應(yīng)的手足同名經(jīng)手陽明大腸經(jīng)上的臂臑、手三里、曲池、肘髎四穴?！队颀堎x》：“陰陵、陽陵，除膝腫之難熬”。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)合穴，陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)之合穴，兩穴一陰一陽，互為對(duì)穴，兩穴協(xié)同緩解膝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，故選取對(duì)應(yīng)的手足同名經(jīng)手太陰肺經(jīng)的尺澤和手少陽三焦經(jīng)的四瀆兩穴[12]。3.4耳針療法選取主穴神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌及術(shù)區(qū)相應(yīng)的膝穴，配穴胃、脾、腎。常規(guī)清潔一側(cè)耳廓，用探棒在所選穴區(qū)敏感點(diǎn)定位后粘貼有王不留行籽0.6cm×0.6cm的膠布。按摩方法：用指腹將穴籽與皮膚貼緊，按順時(shí)針壓籽旋轉(zhuǎn)，力度以患者有酸脹痛為限。每穴每次按壓3min，每日2次，兩耳交替，3天更換1次。[13]祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳為宗脈之聚，各臟腑組織在耳廓上均有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)（耳穴）[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)耳部含有豐富的神經(jīng)組織，可通過針刺、貼壓、按摩等發(fā)揮周圍神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能。近年來，對(duì)耳穴療法作用機(jī)制的深入研究，更加確切地驗(yàn)證了其臨床療效[15]。研究[16]顯示老年TKA術(shù)后患者的中醫(yī)證候主要為氣虛血瘀證和腎虛血瘀證。根據(jù)中醫(yī)證候和穴位的特性及其主治功能，選取主穴神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌及術(shù)區(qū)相應(yīng)的膝穴，配穴胃、脾、腎。其中神門穴鎮(zhèn)靜止痛；皮質(zhì)下穴升清利竅；交感穴行氣降逆；內(nèi)分泌穴抗炎消腫。配穴起治“本”的作用，胃主通降，脾主運(yùn)化，腎藏精，三穴合用可調(diào)和經(jīng)脈，行氣活血。3評(píng)述與展望近年來，隨著人口老齡化的增長，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的增多，以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟，越來越多的患者通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來解決病痛。針刺鎮(zhèn)痛可以在獲得最大鎮(zhèn)痛效果的前提下，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減小這些藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐及便秘等副作用，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[17]。針刺鎮(zhèn)痛作為一種非藥物輔助鎮(zhèn)痛療法用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了較好的療效，以上總結(jié)的特殊針灸療法，皆在可為TKA術(shù)后圍手術(shù)期治療提供一條合理、易于操作、療效確切而安全的新途徑。隨著研究的深入，針刺在TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的前景也會(huì)更加的廣闊。參考文獻(xiàn)[1]周宗科,翁習(xí)生,曲鐵兵,等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):1-9.[2]LUBISA,RAWUNGR,TANTRIAR.PreemptiveAnalgesiainTotalKneeArthroplasty:ComparingtheEffectsofSingleDoseCombiningCelecoxibwithPregabalinandRepetitionDoseCombiningCelecoxibwithPregabalin:Double-BlindControlledClinicalTrial.PainResTreat.2018;2018:3807217.[3]吳廈,房立業(yè),孫長鮫,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中灌注“雞尾酒”療法的優(yōu)勢分析[J].實(shí)用骨科雜志,2020,26(10):877-879.[4]宋海龍,張雁.酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2020,24(20):18-21.[5]竇哲,楊云,黃健.全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛:措施與對(duì)策[J].中國組織工程研究,2018,22(23):3716-3722.[6]PENGZ,ZHANGY,GUOJ,etal.Patient-ControlledIntravenousAnalgesiaforAdvancedCancerPatientswithPain:ARetrospectiveSeriesStudy.PainResManag.2018;2018:7323581.[7]劉淑剛，王金榜．現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(13):1473－1475．[8].中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2019,29(03):1-7.[9]孫曉輝,劉洋,崔明星,趙斌.溫針灸聯(lián)合功能鍛煉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及炎癥因子水平的影響[J].新中醫(yī),2021,53(04):152