重癥監(jiān)測治療

定義重癥監(jiān)護病房IntensiveCareunitICU

是集中多專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病例進行病理生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。通過有效及時的治療手段，使危重病人得到了最好的生命支持治療，平穩(wěn)度過生命危險期。ＩＣＵ是體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力的窗口ICU的特點三個集中高新尖的儀器設備集中危重病人集中有經(jīng)驗的醫(yī)護人員集中ICU的分類/模式綜合性ICU(generalICU)?？艻CUSICU：外科ICU（surgicalICU)CCU:冠心病監(jiān)測治療ICU(CoronaryheartdiseaseICU)RCU:呼吸系統(tǒng)疾病ICU（respiratorydiseasecareunit)ECU:急診ICU(emergrecycareunit)PICU:兒科ICU(pediatricICU)PACU:麻醉后蘇醒室（Postanesthesiacareunit）ICU的基本條件ICU應具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員醫(yī)院相關(guān)科室應具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時為重癥醫(yī)學科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應為0.8:1以上護士人數(shù)與床位比應為3:1以上可以根據(jù)需要配備適當數(shù)量的醫(yī)療輔助人員及相關(guān)設備技術(shù)與維修人員

ICU的基本條件ICU應位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等ICU的床位在綜合醫(yī)院占總床位的3-6%床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規(guī)模每天至少應保留l張空床以備應急使用每床使用面積不少于15平方米、床間距大于1米，每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離人必須配置必要的監(jiān)測和治療設備ICU的設備基礎(chǔ)設備：急救車、氣管插管車、應急燈、氧氣、負壓吸引、壓縮空氣插頭等監(jiān)測設備：多功能心電監(jiān)測儀、血氣、電解質(zhì)分析儀機、床邊胸片機、B超機、心電圖機、心排測量儀、纖維支氣管鏡、血糖監(jiān)測儀等治療設備：輸液泵、注射泵、呼吸機、除顫器、血液凈化裝置及升、降溫裝置、防血栓泵等ICU的設備ICU的設備ICU的設備除顫器注射泵ICU的設備ICU的收治范圍

ICU主要收治那些經(jīng)過嚴密監(jiān)測和積極治療后

有可能恢復的各類危重病人嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后病人各種原因引起的循環(huán)不穩(wěn)定的病人各種原因引起的呼吸不穩(wěn)定的病人嚴重水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)病人心肺復蘇后的病人

ICU的禁忌收治范圍急性傳染病晚期惡性腫瘤病人病因不能糾正的瀕死病人腦死亡病人各種慢性疾病、精神病等ICU的主要工作內(nèi)容

監(jiān)測與治療

1、利用精密儀器設備及時獲取醫(yī)療信息，早期診斷、發(fā)現(xiàn)問題及時處理，堅持預防為主的原則。

2、解除與控制原發(fā)病。

3、使用人工手段對重癥病人提供各器官功能支持。

4、加強營養(yǎng)支持。

5、預防感染，提供免疫功能支持。

6、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，解除病人痛苦。ICU的監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測：體溫、心率、呼吸、血壓等高級生命監(jiān)測：心血管系統(tǒng)：包括心臟前負荷、后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。呼吸系統(tǒng)：包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應性及血液氣體分析等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等肝、腎功能及水電解質(zhì)平衡與代謝：包括血、尿生化、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、離子的測定，出入量、體重、血糖、乳酸等血液系統(tǒng)：包括血紅蛋白、血小板計數(shù)及出凝血時間監(jiān)測等胃腸系統(tǒng)：胃液PH測定及便中潛血試驗，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等細菌學監(jiān)測包括各種可能感染部位的細菌學檢查，有指征時及時送檢鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測

循環(huán)功能監(jiān)測項目心電圖監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測

心率血壓中心靜脈壓（CVP）漂浮導管（Swan-Ganz導管）心排量（CO）周圍循環(huán)監(jiān)測

毛細血管充盈時間、氧飽和度、尿量、血細胞比容、血液流變學常用血流動力學參數(shù)及計算方法血壓中心靜脈壓心排量監(jiān)測經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)脈搏輪廓分析法CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全，容量相對多高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮CVP與BP關(guān)系的臨床意義心排監(jiān)測的臨床意義PCWP＜10mmHg：心臟前負荷↓，有循環(huán)血量不足，參考紅細胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體補充。PCWP＞18mmHg：心臟前負荷↑，應用利尿劑或血管擴張藥，可使PCWP↓，以保護心臟功能，CO↑或不變。當TPR＜100kPa·s/L：心臟后負荷↓，應補充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當TPR＞200kPa·s/L：心臟后負荷↑，用血管擴張藥，可使SV和CO↑，并可降低心機耗氧量。當心肌收縮力↓：表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力藥物治療。注：PCWP：肺毛細血管楔壓TPR:外周血管總阻力CI：心臟指數(shù)LVSWI：左心室排血作功指數(shù)呼吸功能監(jiān)測項目臨床觀察：頻率、形態(tài)，呼吸音胸部X線床旁肺功能測定

1、肺容量測定

2、通氣功能測定

3、換氣功能測定氣體交換功能監(jiān)測：1、動脈血氣分析；2、脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測；3、經(jīng)皮氧和經(jīng)皮CO2分壓監(jiān)測；4、呼出氣PCO2監(jiān)測；5、潮氣末PCO2和CO2圖水和電解質(zhì)、酸堿平衡呼吸治療氧治療通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人吸入氧濃度高于大氣的氧濃度以達到糾正低氧血癥和提高氧供的目的機械通氣是治療呼吸衰竭的最有效的方法胸部物理治療是幾種維護呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總稱，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓練等參數(shù)正常值機械通氣指征潮氣量（Vr,ml/kg)5～7—呼吸頻率（RR,BPM)12～20＞35死腔量/潮氣量（VD/VR)0.25～0.40＞0.60二氧化碳分壓（PaCO2,mmHg)35～40＞55氧分壓（PaO2,mmHg)80～100＜70（吸O2)血氧飽和度（SaO2,%)96～100—肺內(nèi)分流量（Qs/Qr,%)3～5＞20肺活量（VC,ml/kg)65～75＜15最大吸氣量（MIF,cmH2O)75～100＜25常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)氧治療非控制性氧治療（低流量系統(tǒng)）鼻導管、鼻塞、鼻咽導管給氧法常用流量為2～3L/min估算公式：FiO2=21+4×氧流量（L/min）優(yōu)點：簡單易行，病人耐受性好，最普遍缺點：吸入氧濃度低（25%～35%）面罩、帶充氣囊面罩吸氧優(yōu)點：能提供較高的氧濃度，無損傷缺點：耗氧量大，進食時需中斷氧帳給氧法優(yōu)點：FiO2可達60%～70%，適用于小兒缺點：不能確保帳內(nèi)高濃度的氧氣氧治療控制性氧治療（高流量系統(tǒng)）Venturi面罩

利用氧流量產(chǎn)生負壓，吸入空氣以稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進量

優(yōu)點：面罩內(nèi)氧氣濃度比較穩(wěn)定，耗氧量較穩(wěn)定，耗氧量較少，不需濕化，基本上無重復呼吸缺點：價格昂貴

機械通氣機械通氣機械通氣的目的：

1、維持適當?shù)耐?、在一定程度上改善氣體交換功能3、減少呼吸功的消耗，使呼吸肌疲勞得到緩解呼吸機與病人的連接

1、面罩2、氣管內(nèi)插管適用于長時間機械通氣，可維持3天，經(jīng)鼻腔氣管插管最長可保留1個月，否則應作氣管切開3、氣管切開造口導管，適用于需要長期機械通氣的病人機械通氣機械通氣適應證預防性機械通氣治療性機械通氣長時間休克患者術(shù)后恢復期病人：過度肥胖者，嚴重感染者，

COPD患者行胸腹部手術(shù)明顯代謝紊亂者酸性物質(zhì)誤吸綜合征惡病質(zhì)心肺復蘇后期治療通氣功能不全或衰竭換氣功能衰竭呼吸機械功能失調(diào)或喪失非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加呼吸參數(shù)的調(diào)置通氣模式 IMV,A/CMV潮氣量（VT)(ml/kg) 10～15呼吸頻率（RR)(BPM) 8～12吸入氧濃度（FIO2) 0.4～1.0吸/呼時間比（I：E)1:1.5～2吸氣時間（秒） 1～2吸氣停頓時間（秒） 0～0.6PEEP(cmH2O) 2～5常用的通氣模式自主呼吸頻率＞預設，輔助呼吸自主呼吸頻率＜預設，控制呼吸由病人吸氣力觸發(fā)，避免通氣對抗兩次正壓通氣間允許自主呼吸呼吸完全由呼吸器控制呼期末維持正壓，使萎陷的肺泡膨脹由病人自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸，減少呼吸做功輔助/控制通氣（A/CMV)同步間歇指令通氣（SIMV)間歇指令通氣（IMV)控制通氣（CMV)呼氣末正壓（PEEP)壓力支持通氣（PSV)機械通氣的撤離撤機原則：

1、不能突然撤機，應逐步撤離。2、呼吸衰竭雖已恢復，但應待其他臟器功能恢復才能考慮撤機。3、機械通氣如同時有PEEP和CPAP者，應停PEEP或CPAP，再通過SIMV后撤機。撤機生理指征：1、全身情況好轉(zhuǎn),神志清楚，病因基本去除。2、自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率<25次/分。3、潮氣量大于6ml/kg，吸氣負壓大于2.45Kpa。4、吸入氧濃度小于60%，PaO2大于9.3kpa，PaCO2小于6kpa。5、Vd/Vt小于60%6、CPAP小于5cmH2OICU病人病情估計APACHEⅡ評分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluation)是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進行的綜合評分，一般取入院24小時最差值。

分值越高，病情越重，死亡率越高TISS評分系統(tǒng)

(therapeuticinterventionsystem)

是根據(jù)病人所需要采取的診療和護理措施進行評分。積分越高，表示病情越嚴重。APACHEⅡ評分系統(tǒng)生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-