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b、女

2、年齡____________

3、文化程度。a、沒上過學

b、小學

c、初中

d、高中或中專

e、大學及以上

4、婚姻狀況。

a、未婚

b、已婚

c、離異

d、喪偶

e、其他_________

5、目前的職業(yè)狀況是。a、個體戶

b、商業(yè)

c、學生

d、失業(yè)或待業(yè)

e、離退休

f、其他_________

6、您的殘疾日期是_______年_______月

7、您的殘疾類別是：

a、視力殘疾

b、聽力殘疾

c、言語殘疾

d、智力殘疾

e、肢體殘疾

f、精神殘疾

g、多重殘疾

8、您的殘疾等級是

a、一級殘疾

b、二級殘疾

c、三級殘疾

d、四級殘疾

9、您覺得殘疾妨礙到您的日常生活嗎。

a、根本不妨礙

b、很少妨礙

c、有妨礙（一般）

d、比較妨礙

e、極妨礙

10、當您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰照料。

a、父母親

b、兄弟姐妹

c、親戚朋友

d、保姆

e、自理

f、其他___________

11、當您遇到困難需要幫助時，您通常會向誰求助。

a、父母親

b、兄弟姐妹

c、親戚朋友

d、殘聯(lián)或其他社會組織

e、其他___________

12、在下列康復治療中，列出您認為最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

a、康復醫(yī)療救治

b、功能恢復訓練指導

c、輔助器具配發(fā)

d、康復知識宣傳

e、心理輔導

f、生活自理能力訓練

g、簡單的勞動技能培訓h、社會適應性訓練

i、其他___________

13、你認為以下權利是否得到保障。

a、生活保障權

b、教育保障權

c、就業(yè)保障權

d、康復保障權

e、生活照料保障權

14、日常生活中，您有機會進行公共活動嗎。

a、根本沒機會

b、很少有機會

c、有機會

d、多數有機會

e、完全有機會

15、如果有機會，你愿意參與社區(qū)公共活動嗎。

a、很樂意

b、愿意（一般）

c、不太愿意

d、不愿意

e、極不愿意

16、您日常的娛樂活動有哪些。

a、讀書看報

b、看電視

c、和朋友聊天

d、參與簡單的康復運動

e、下棋打牌

f、其他_________

17、你若在就業(yè)年齡段，現(xiàn)在是。

a、有勞動能力并有就業(yè)意愿

b、有勞動能力無就業(yè)意愿

c、無勞動能力

18、您覺得如何才能更好地就業(yè)。

a、提供就業(yè)信息

b、提供就業(yè)培訓

c、聯(lián)系就業(yè)單位

d、社會減少就業(yè)歧視

e、政府支持

f、其他__________

問卷到此結束，感謝您的填答。

第二篇：殘疾人需求調查問卷大全2021年上半年殘疾人需求調查問卷

您好。本次調查目的了解社區(qū)殘疾人社會生活及社會需求狀況。耽擱您幾分鐘的時間，本問卷采取不記名的形式，您的如實回答將給我們的工作帶來很大的幫助。謝謝您的配合。

1、性別：a、男b、女

2、年齡____________

3、文化程度。

a、沒上過學b、小學c、初中d、高中或中專e、大學及以上

4、婚姻狀況。

a、未婚b、已婚c、離異d、喪偶

e、其他_________

5、目前的職業(yè)狀況是。

a、個體戶b、商業(yè)c、學生d、失業(yè)或待業(yè)

e、離退休f、其他_________

6、您的殘疾日期是_______年_______月

7、您的殘疾類別是：

a、視力殘疾b、聽力殘疾c、言語殘疾

d、智力殘疾e、肢體殘疾f、精神殘疾

g、多重殘疾

8、您的殘疾等級是

a、一級殘疾b、二級殘疾c、三級殘疾

d、四級殘疾

9、您覺得殘疾妨礙到您的日常生活嗎。

a、根本不妨礙b、很少妨礙c、有妨礙（一般）

d、比較妨礙e、極妨礙

10、當您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰照料。

a、父母親b、兄弟姐妹c、親戚朋友

d、保姆e、自理f、其他___________

11、當您遇到困難需要幫助時，您通常會向誰求助。

a、父母親b、兄弟姐妹c、親戚朋友

d、殘聯(lián)或其他社會組織

e、其他___________

12、在下列康復治療中，列出您認為最需要的前三位，第一位_______；第二

位_______；第三位________。

a、康復醫(yī)療救治b、功能恢復訓練指導c、輔助器具配發(fā)

d、康復知識宣傳e、心理輔導f、生活自理能力訓練g、簡單的勞動技能培訓h、社會適應性訓練i、其他___________

13、你認為以下權利是否得到保障。

a、生活保障權b、教育保障權c、就業(yè)保障權

d、康復保障權e、生活照料保障權

14、日常生活中，您有機會進行公共活動嗎。

a、根本沒機會b、很少有機會c、有機會

d、多數有機會e、完全有機會

15、如果有機會，你愿意參與社區(qū)公共活動嗎。

a、很樂意b、愿意（一般）c、不太愿意

d、不愿意e、極不愿意

16、您日常的娛樂活動有哪些。

a、讀書看報b、看電視c、和朋友聊天

d、參與簡單的康復運動e、下棋打牌f、其他_________

17、你若在就業(yè)年齡段，現(xiàn)在是。

a、有勞動能力并有就業(yè)意愿b、有勞動能力無就業(yè)意愿

c、無勞動能力

18、您覺得如何才能更好地就業(yè)。

a、提供就業(yè)信息b、提供就業(yè)培訓

c、聯(lián)系就業(yè)單位d、社會減少就業(yè)歧視

e、政府支持f、其他__________

問卷到此結束，感謝您的填答。

第三篇：殘疾人需求調查問卷1問卷編號：

中南路街道殘疾人需求調查問卷

尊敬的

朋友：

您好。我們是中南路街道的殘障社工，在陽光家園服務近兩年了。為了更好的向廣大殘疾朋友提供社工服務，本次調查采取不記名形式，向大家了解中南路街31個小區(qū)內的殘疾人社會生活及社會需求狀況。

對于在問卷中涉及的個人信息，我們將為您保密并保證這些信息只用于統(tǒng)計。感謝您的合作，謝謝。

中南路街陽光家園社工站2021年11月填寫說明：

①請在適合自己情況的答案上畫“√”或在””上填寫適當的內容；②若注明“可多選”的，屬多項選擇。

所在小區(qū)：

1.您的性別。a.男b.女2.您的年齡3.您的家庭人口數

4.您覺得您與家人的關系如何

a.很融洽b.比較融洽c.一般d.有點隔閡e.很少與他人接觸5.您的受教育程度

a.大學及以上b.高中或中專c.初中d.小學e.沒上過學6.您目前的婚姻狀況

a.未婚b.已婚c.離異d.喪偶e.其它7.您目前的住房狀況是

a.自有住房b.租房c.其它

8.您所參加的醫(yī)療保障形式是

a.享受城鎮(zhèn)職工基本五險b.得到醫(yī)療、康復救助c.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

d.重度殘疾人低保e.費用全部自理f.其它9.您目前的職業(yè)狀況

a.企業(yè)單位設置的殘疾人崗位工作b.失業(yè)或待業(yè)c.公益性崗位d.打零工e.個體戶f.已退休g.其它

9.您的主要生活來源[可多選]a.工資性收入b.家庭經營收入

c.低保

d.家庭供養(yǎng)e.不定期社會救助f.其它____________10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

（請將適宜的選項數字填在橫在線）

a.0-500元b.501-1000元c.1001-1500元d.1501-2021元e.2021元以上

11.以下幾項家庭支出請按從多到少排序____________

a.食品支出費用b.衣著及日用品支出費用c.繳納社會保障費用d.醫(yī)療費用e.住房支出費用12.導致您殘疾的原因是（

）

a.遺傳或先天b.疾病c.工傷d.意外e.原因不明f.其它________13.您殘疾的類別

a.視力殘疾b.聽力殘疾c.言語殘疾d.智力殘疾e.肢體殘疾f.精神殘疾g.多重殘疾14.您的殘疾等級是

a.一級b.二級c.三級d.四級15.您目前生活自理能力如何

a.完全自理b.需他人部分幫助c.完全依賴他人幫助16.您現(xiàn)在的生活主要由誰照料（

）

a.配偶b.父母親c.兄弟姐妹d.親戚e.保姆f.自理g.其它___17.您一般康復治療的方式有哪些[可多選]

a.住院康復b.家庭康復c.小區(qū)康復d.康復機構e.定期體檢f.無18.在下列康復需求中，按順序列出您認為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

a.身體功能恢復訓練指導b.輔助器具配發(fā)c.康復知識宣傳

d.心理輔導e.生活自理能力訓練f.家庭無障礙改造g.其它________19.在下列社會保障中，按順序列出您認為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

f.教育性支出g.其它_______

a.生活保障b.醫(yī)療康復保障c.住房保障d.無障礙環(huán)境保障e.教育保障f.生活照料服務保障g.就業(yè)保障h.其它20.您日常的文化娛樂活動有哪些[可多選]（

）

a.讀書看報b.看電視、聽廣播c.書法d.唱歌e.上網f.下棋打牌g.運動健身h.旅游觀光i.其它__________21.日常生活中，您有機會參與公共活動嗎。（

）

a.根本沒機會

b.很少有機會

c.多數有機會

d.完全有機會22.如果有機會，您愿意參與小區(qū)公共活動嗎。（

）

a.很愿意

b.一般愿意

c.不愿意

d.非常不愿意23.當您有負面情緒，如心情郁悶或不開心時，您的排解方式是（

）[可多選]a.自己想辦法調節(jié)情緒b.向親人朋友傾訴

d.心理咨詢師或其它專業(yè)人士c.無能為力e.其它_______________24.您愿意社工為你提供哪些服務。

a.入戶探訪b.心理輔導c.d.文娛活動25.您對您目前的生活狀況的滿意程度（

）

a.非常滿意b.比較滿意c.一般d.不太滿意e.非常不滿意26.您對未來生活的信心a.很有信心b.有一定信心c.信心不足d.沒有信心e.不知道

非常感謝您的參與。祝您生活愉快，吉祥如意。

第四篇：殘疾人需求問卷貧困殘疾兒童康復訓練救助發(fā)展示范項目

受益對象需求調查問卷

尊敬的

朋友：

您好。

我們是，為了更好的向廣大殘疾朋友提供康復服務，本次調查采取不記名形式，向大家了解殘疾人社會生活及社會需求狀況。對于在問卷中涉及的個人信息，我們將為您保密并保證這些信息只用于統(tǒng)計。感謝您的合作，謝謝。

兒童腦癱康復中心

2021年3月

1.您的主要生活來源[可多選]月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

a.工資性收入

b.家庭經營收入c.低保d.家庭供養(yǎng)e.不定期社會救助f.其它2.您殘疾的類別

a.視力殘疾b.聽力殘疾c.言語殘疾d.智力殘疾e.肢體殘疾f.精神殘疾g.多重3.您的殘疾等級是a.一級b.二級c.三級d.四級4.您一般康復治療的方式有哪些[可多選]

a.住院康復

b.家庭康復c.小區(qū)康復

d.康復機構e.定期體檢f.無5.在下列康復需求中按順序列出您認為最需要的前三位，第一位___；第二位___；第三位。a.身體功能恢復訓練指導b.輔助器具配發(fā)c.康復知識宣傳d.心理輔導e.生活自理能力訓練

f.家庭無障礙改造

g.其它________

6.在下列社會保障中，按順序列出您認為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

a.生活保障b.醫(yī)療康復保障c.住房保障d.無障礙環(huán)境保障e.教育保障f.生活照料服務保障g.就業(yè)保障h.其它7.您對本次項目還有哪些方面意見、看法和建議。

非常感謝您的參與。祝您生活愉快。受益人或監(jiān)護人（簽字）：

第五篇：殘疾人家庭調查問卷調查問卷編號

您好。我們是南京師范大學社會工作專業(yè)學生，也是南京愛德慈佑院的義工。

為了了解需要幫助人群的需要，更好的服務社會，我們特設計此次調查。此次調查

的結果保密，只會用于學術研究和社會服務之用。謝謝。

南京師范大學

社會工作專業(yè)

2021-0

4請您認真填寫以下內容，如不說明都為單選，請在選定的答案前的序號上打“√”

⑷非正常失業(yè)⑹無工作

20.您家庭一個月收入為：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2021元⑹2021—3000元⑺3000元以上

21.當你知道他是智障時是什么心情。____________________________________________________________________________________________________________________

22.你這樣的情緒狀態(tài)持續(xù)了多久。⑴1個月⑵1-6個月⑶7-12個月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多長時間來接受他是智障這個事實的。⑴半年以下⑵6-12個月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.現(xiàn)在對被照顧者的具體期望。________________________________________________________________________________________________________________________

25.當初是如何決定由您來照顧。_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顧期間的困難是什么。（選出最困難的三項）⑴周圍人的眼光⑵相關護理

知識的缺乏⑶身體的疲憊⑷自己情緒的低落⑸照顧效果不明顯⑹經濟緊張⑺配偶或家庭成員的不理解⑻其它___________________

27.您照顧方面的知識技能是通過什么渠道了解的。⑴報紙⑵電視⑶網絡⑷

書籍⑸講座⑹殘聯(lián)相關活動⑺其他________________

28.是否到相關組織、機構或親友處尋求過幫助。⑴是⑵否

選⑴者答。尋求幫助的過程是否順利。⑴非常順利⑵順利⑶有些困難

⑷很困難

選⑵者答。原因是什么。________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顧時間多長。⑴1-3小時⑵4-6小時⑶7-9小時⑷10-12小時

⑸12小時以上

其他照顧者照顧的時間：________________________

30.您的身體狀況。⑴有嚴重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性?、葻o疾病疾病名稱______________________是否需要每天吃藥。⑴否⑵是費用______元/月

31.您經常感覺到疲憊么：⑴是⑵不是

32.您容易情緒波動么。⑴經常⑵偶而⑶從不

33.您感覺的到自己照顧的這些年里自己身體的變化么。⑴明顯力不從心⑵有些吃

力⑶沒有感覺⑷越來越有勁

34.是否因為照顧與其他家人關系發(fā)生變化。⑴是⑵否

選⑴者答。有什么樣變化。⑴配偶關系不和⑵與長輩沖突⑶與親友疏遠

⑷被親友誤會⑸其它___________________________

35.照顧期間工作是否有變動。⑴晉升⑵降職⑶調職⑷辭職⑸下崗⑹無變

動⑺其它________

以上變動是否是因為（需要）照顧他。⑴是⑵否

36.照顧期間是否通過一些方式提升自己。⑴是⑵否

選⑴者答：參加過：⑴自考⑵職稱考試⑶工作相關培訓⑷閱讀⑸其它

_____________

選⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次參加親戚朋友聚會是什么時候。⑴上周⑵上個月⑶

2、3個月前⑷

半年前⑸一年前⑹幾年前⑺從不參加

38.您有哪些興趣愛好。

________________________________________________________

閑暇時間如何度過。______________________________________________________

39.您現(xiàn)在的人際交往群體有哪些。（可多選）⑴家人⑵親戚⑶鄰居⑷同事⑸