ICU危重病人的評估右醫(yī)附院重癥醫(yī)學科謝素青2011-11-15衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》對護士的要求：1、經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。2、掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術：輸液泵的臨床應用和護理外科各類導管的護理給氧治療氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測心電監(jiān)測及除顫技術血液凈化技術水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術胸部物理治療技術重癥患者營養(yǎng)支持技術危重患者搶救配合技術3、除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術外，應具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預防與控制重癥患者的疼痛管理重癥患者的心理護理綜合ICU收治的病人相對于各?？?/p>

而言，綜合ICU收治的病人有以下特點1、范圍更廣，包括全院所有的各個?？?，如內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、手術室等。2、病情復雜多變，病人往往同時存在多器官、多系統(tǒng)的病理生理改變。如何體現(xiàn)ICU護理人員對各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理能力？ICU護士的核心能力：

＊綜合臨床思維判斷能力＊專業(yè)技術操作能力＊教育培訓管理能力

對病人的評估貫穿整個治療過程，正確快速的評估可給臨床治療提供重要的依據(jù)。危重患者的評估原則

1、危重患者入室前評估

2、危重患者入室時快速評估

3、危重患者全身系統(tǒng)評估

4、危重患者持續(xù)評估危重患者評估的標準方法從頭到腳法Head-to-toeapproach（不易遺漏）系統(tǒng)法Systemsapproach（看診斷，先看陽性系統(tǒng)）病人來源：外院急診科內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科手術室評估目的1、危重患者入室前評估:為將入室的病人做好充分的、具有針對性的準備工作，為搶救病人贏得時間。

2、危重患者入科時快速評估：對病人現(xiàn)狀做出快速評價，獲得重要信息，指導治療。

3、危重患者全身系統(tǒng)評估：

獲得患者基礎資料，了解患者發(fā)病前病史，評估病情危重程度。

4、危重患者持續(xù)評估：每班對患者現(xiàn)狀做出評估，評價所實施治療、護理的效果。入ICU前評估1、危重患者入室前評估目的:為將入室的病人做好充分的、具有針對性的準備工作，為搶救病人贏得時間。

了解病人簡短資料：

診斷或入院的原因性別與年齡

目前狀況：生命體征、是否已建立人工氣道用物準備（常規(guī)）床單位準備（約束帶）心電監(jiān)護儀吸痰用物吸引裝置人工呼吸皮囊氣管插管用物、呼吸機給氧裝置輸液用具（碘伏、膠布、棉簽等）注射泵、微泵手套；手消液特殊準備：亞低溫治療儀血液凈化儀洗胃機碳劑穿刺包危重患者轉運前的監(jiān)護與評估對于需要持續(xù)監(jiān)護或生命體征維持的危重患者來說，轉運可視為一件大事。院內(nèi)轉運可增加危重患者的并發(fā)癥發(fā)病率，并且比平常高9.6%的死亡率。因此，在轉運前須認真評估患者病情，處理一些緊急情況如嚴重酸中毒、氣胸、血液動力學極不穩(wěn)定等。轉運過程可增加患者的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)：ICP增高、腦缺氧呼吸系統(tǒng)：過度通氣、低通氣、氣道阻塞、誤吸、氣胸、血氣改變心血管系統(tǒng)：血壓升高或下降、心肌缺血、心律失常、心跳驟停胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐禁止轉運的情況

★心跳、呼吸停止未復蘇

★有緊急插管指征但未插管

★血流動力學極不穩(wěn)定，且未建立靜脈通道及未使用藥物急診、ICU轉送患者評估標準及轉運人員要求：

A級：符合下列條件之一者：醫(yī)師、護士轉運：1、生命體征不平穩(wěn)者2、使用機械或人工呼吸器者3、轉運過程隨時有病情變化的可能，有轉運禁忌癥但搶救需要醫(yī)囑必須轉運者4、轉運過程必須配帶監(jiān)護儀器、搶救藥械者B級：生命體征平穩(wěn)但有下列情況之一者，2個以上護理人員轉運：1、持續(xù)靜脈使用血管活性藥者2、有創(chuàng)動脈導管置管者3、有意識不清、躁動者4、人工氣道分泌物較多的患者5、自主活動嚴重障礙無陪護人員的患者C級：生命體征平穩(wěn)但有下列情況之一者護士轉運：1、有靜脈輸液的患者2、持續(xù)輸氧的患者3、帶有人工氣道、心包、胸腔、腦室、腹腔及其它?？聘呶Ｒ鞴艿幕颊?、使用鎮(zhèn)靜藥后意識抑制等改變的患者D級：除外上述情況的患者，護工轉運護送ICU患者轉運程序決定：轉運前評估、轉運前準備、焦慮和疼痛的評估與處理計劃：與接收部門的聯(lián)系、選擇轉運儀器、選擇合適運送人員、選擇特殊儀器或藥物、充分估計途中可能的并發(fā)癥實施：轉運前確認、轉運途中監(jiān)測轉運中注意事項解釋：清醒的病人，家屬氣道管理：吸痰，導管固定，氧氣，呼吸機（PEEP？）生命體征：尤其是血壓，心率，血管活性藥的應用，如多巴胺--微泵各引流管管理:整床轉運?平車?急救用物(藥物、呼吸囊等）多巴胺的應用小劑量：1-4ug/kg.min,選擇性使腎與其他內(nèi)臟血管擴張,改善組織灌流狀況增加尿量，防止賢衰，輕度興奮β2受體-冠狀A和腦血管擴張。全身血管阻力稍降低。中劑量：5-10ug/kg.min，興奮多巴胺與β2受體，還可興奮B1受體-心肌收縮力↑，心率增加，心輸出量增加（但同時增加一定心肌的耗氧量）。大劑量：﹥10ug/kg.min，興奮α受體（縮血管），使外周血管收縮，阻力增大，血壓↑，但腎內(nèi)臟血流減少，對組織灌流不利，而心臟由于B1受體的過度興奮，心率過快，心肌耗氧量增加—腎衰。血管活性藥的應用多巴胺，多巴酚丁胺：kg×3----------50ml1ml=3ug/kg.min硝酸甘油，硝普鈉：kg×0.3--------50ml1ml=0.3ug/kg.min腎上腺,異丙腎:kg×0.03-----50ml1ml=0.03ug/kg.min入科時快速評估2、危重患者入科時快速評估目的：對病人現(xiàn)狀做出快速評價，獲得重要信息，指導治療要求入室后幾分鐘內(nèi)完成。遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估C-主訴D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道一般狀況的評估呼叫病人---患者是否清醒是否已連接必要的監(jiān)護設備（吸氧、呼吸機、監(jiān)護儀）休克？大出血？心衰？---緊急藥物是否已使用？重要化驗有無采集？呼吸系統(tǒng)的評估呼吸頻率和深淺，胸部起伏呼吸道分泌物量與性狀氣管有無移位胸廓前后徑，胸部畸形給氧方式和氧濃度呼吸音聽診血氣分析、HB、SvO2插管患者觀察插管型號和深度及固定呼吸機患者觀察呼吸機設置參數(shù)，人機協(xié)調(diào)置胸管的患者觀察皮下氣腫，胸管引流情況一、氣道和呼吸的評估---A和B患者是否有胸部起伏？如果患者有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌的使用效果觀察呼吸困難的表現(xiàn)：吸氣性（吸氣時間長----上氣道梗阻）？呼氣性（呼氣費力，時間更長----下氣道梗阻、哮喘）？有無氣道異物梗阻？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測

二、循環(huán)和腦灌注的評估---C

（脈搏、血壓、CVP、尿量）

（一）脈搏的評估（觸摸脈搏，主觀感覺）◆強弱

1.洪脈當心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏大有力，稱洪脈見于高熱病人。2.絲脈當心輸出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力，捫之如細絲、稱絲脈。見于大出血、休克病人。3.交替脈節(jié)律正常而一強一弱交替改變的脈搏。這是由于心肌受損，心室收縮強弱交替所引起，見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。4.奇脈吸氣時脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象，稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一，主要是由于左心室搏出量減少之故。心包填塞時，吸氣時胸腔負壓增大使肺循環(huán)血容量增加，但因心臟舒張受限，體循環(huán)向右心室的回流量不能相應增加，使肺循環(huán)流入左心的血量減少，左心室搏出量則減少。見于心包積液和縮窄性心包炎?！裘}搏頻率（過快、過慢）◆脈搏節(jié)律（全部依賴心電監(jiān)護儀、以致缺乏主觀判斷）如T波高尖的病人，有的T波可與R波一樣高，此時監(jiān)護儀顯示的頻率可是是錯的。從A搏動評估收縮壓未觸及頸A搏動：﹤30mmHg未觸及股A搏動：﹤

50mmHg未觸及撓A搏動：﹤

60mmHg二、循環(huán)和腦灌注的評估---C

（二）血壓的評估

成人正常：90-140/60-90mmHg血壓收縮壓(﹤60mmHg)，腦灌注不足-腦缺血缺氧—意識改變-興奮、抑制?；颊呤欠袂逍眩磕X灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP），推薦范圍為50-70mmHg。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差

脈壓差=收縮壓-舒張壓

*正常成年人平均動脈壓通常>60mmHg,以確保重要臟器的血供腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓

正常值：5-12cmH20,如CVP﹤5

cmH20，提示右心房充盈欠佳或血容量不足，如CVP﹥15

cmH20，提示右心功能不良或血容量超負荷。指標臨床意義BP↓CVP↓有效循環(huán)血量不足BP↑CVP↑外周阻力過大或循環(huán)負荷過重BP正常CVP↑容量負荷過重或右側心力衰竭BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少BP↓CVP進行性↑心臟壓塞或嚴重心功能不全二、循環(huán)和腦灌注的評估---C（三）CVP監(jiān)測

休克代償期休克抑制期程度輕度中度重度神志清楚，表情痛苦，精神緊張尚清楚，表情淡漠意識模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳士赡軣o主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯脈搏100次/分，有力100-200次/分速而細弱或測不到血壓SBP正?；蛏愿撸珼BP升高脈壓差小SBP為90-70，脈壓差小SBP70以下或測不到尿量正常尿少尿少或無尿休克早期、晚期的癥狀體征觀察臨床癥狀和體征，以幫助判斷監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、疾病的轉歸評估分析。觀察皮膚顏色和溫度，尤其關注口唇、粘膜和末梢肢體的顏色，評估指甲顏色和毛細血管充盈時間。評估水腫程度，檢查靜脈充盈和觸摸脈搏強度。主訴---C關注出現(xiàn)致命癥狀的臟器關注伴隨癥狀體檢判斷入院可能原因藥物和診斷性檢查---D盡快建立靜脈通路開始記錄出入量如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度重要化驗標本和檢查：電解質(zhì)、快速血糖、血常規(guī)、凝血化驗、血氣分析、胸片、CT快速回顧化驗和檢查結果，找出異常結果或與潛在并發(fā)癥有關的報告儀器和監(jiān)測管道---E快速評估各類管道的部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標記入院時快速評估G-一般狀況的評估是否清醒？A-氣道評估是否通暢？人工氣道的位置B-呼吸評估呼吸深度和質(zhì)量的評估；呼吸音；自主呼吸情況C-循環(huán)和腦灌注的評估

EKG；血壓；脈搏；毛細血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應C-主訴關注相關系統(tǒng)；關注伴隨癥狀D-藥物和診斷性檢查入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗和檢查結果E-儀器和監(jiān)測管道各類管道是否通暢？是否有明顯標記危重患者全身系統(tǒng)評估危重患者全身系統(tǒng)評估目的：獲得患者基礎資料了解患者發(fā)病前病史評估病情危重程度

危重患者全身系統(tǒng)評估1、既往史2、心理社會評估3、神經(jīng)系統(tǒng)評估與監(jiān)測4、心血管系統(tǒng)評估與監(jiān)測5、呼吸系統(tǒng)評估與監(jiān)測6、泌尿系統(tǒng)評估與監(jiān)測7、胃腸道功能評估與監(jiān)測8、水電解質(zhì)及出入量評估與監(jiān)測9、皮膚評估10、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估

神經(jīng)系統(tǒng)評估（意識、瞳孔、肢體活動）GCS評分瞳孔評估肢體運動評估神經(jīng)反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有腦外傷者，評估有無腦脊液漏評估顱神經(jīng)受損情況：脊柱損傷-評估感覺面有顱內(nèi)壓監(jiān)測者觀察波形和引流性質(zhì)呼吸形態(tài)觀察神經(jīng)系統(tǒng)評估

（一）意識評估意識清醒：對答切題或能領會問話內(nèi)容，能完成指令性動作人物：能說出自己的名字，并能認出家人地點：能說出自己家的住址，能說出當前所在的地點時間：能說出今年是幾幾年神經(jīng)系統(tǒng)評估

（一）意識評估

意識障礙

譫妄---病人意識不清，并伴有躁動不安、錯覺、幻覺或胡言亂語等精神癥狀。嗜睡---是一種病理性的倦睡，可被喚醒，但一旦刺激移去后又迅速入睡。嗜睡是意識障礙的最輕最早表現(xiàn)，應引起重視。意識模糊---表現(xiàn)為對時間、地點、人物定向能力發(fā)生障礙，思維混亂等。

昏睡---較嗜睡深而較昏迷淺的意識障礙狀態(tài)，施以刺激可喚醒?；杷瘯r各種反射均存在，如角膜、瞳孔和腱反射。病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眶、用力搖、強刺激喚醒（醒后回答問題困難），刺激停止很快沉睡?；杳?--最嚴重的意識障礙，意識完全消失，施以刺激不可能喚醒。臨床分級如下：（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔對光反射、角膜反射等）的存在或消失作為判斷昏迷深度的指標：三基第四版）昏迷分級（舊）淺昏迷：隨意運動喪失，對弱聲、光刺激無反應，對強的疼痛刺激有反應，各種生命征無變化。中昏迷：對周圍事物及各種刺激全無反應，對劇烈刺激偶爾出現(xiàn)防御反射，生命征有所改變。深昏迷：全身肌肉松弛，對各種強烈刺激無反應，生理反射消失，生命征變化明顯。E___Eyeopening睜眼反應V__Verbalresponse言語反應M___Mortorresponse運動反應1、記錄方式為E___V___M___字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11

2、等于或大于13為輕度損傷，9-12為中度損傷，8或8以下為嚴重損傷GlasgowComaScale，GSC

（格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大學的GrahamTeasdale和BryanJ.Jennett于1974年制定。格拉斯哥昏迷量（GlasgowComaScale，GSC）睜眼反應

Eyeopening言語反應Verbalresponse運動反應Mortorresponse自動睜眼------4回答切題----5按指示運動---6呼喚睜眼-----3答非所問----4對疼痛能定位--5痛刺痛睜眼---2用詞錯亂----3對疼痛能逃避-4不能睜眼------1只能發(fā)音----2刺激后雙上肢屈曲---3不能發(fā)音----1刺激后四肢強直--------2對刺激無反應-----------1由以上三項記分：GSC=E+V+M 最低3分，最高15分，正常人15分。積分越低，意識障礙越重，昏迷越深。一般7-8分為淺昏迷，5-6分為中昏迷，3-4分為深昏迷。GCS評分注意點：1.應記錄好每次的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應引起重視3.語言反應定向力的評估分3方面人物：能說出自己的名字，并能認出家人地點：能說出自己家的住址，能說出當前所在的地點時間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評估偏癱）注意：疼痛刺激應持續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應停止使用相應的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法神經(jīng)系統(tǒng)評估

（二）瞳孔評估瞳孔：正常:直徑2-3mm等大等圓光敏：生理性變化：視近、遠物，強光、暗光刺激異常變化：1、藥物性①瞳孔擴大。指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于阿托品、曼陀羅、顛茄、麻黃堿等中毒；②瞳孔縮小。指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪、巴比妥類、驅(qū)蛔靈等藥中毒等藥物中毒。③嗎啡中毒瞳孔如針尖

2、病理性（1）兩側瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、瀕死狀態(tài)。

兩側瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、腦瘋等。

對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡顱內(nèi)壓增高腦疝瞳孔改變顱內(nèi)壓增高:頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙、生命征變化★腦疝:1、小腦幕切跡疝（上、下）:A:顱內(nèi)壓增高的癥狀B：瞳孔改變:下疝患側動眼神經(jīng)受刺激-患側瞳孔縮小、光反射遲鈍；患側動眼神經(jīng)受壓麻痹-患側瞳孔散大、光反射消失（瀕死）；C、運動障礙D、意識改變E、生命體征紊亂2、枕骨大孔疝3大腦鐮下疝（瞳孔縮小）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）監(jiān)測方法：腦室內(nèi)測壓硬膜下測壓硬膜外測壓纖維光導顱內(nèi)監(jiān)測系統(tǒng)腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓腦灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP），推薦范圍為50-70mmHg。標準顱內(nèi)壓范圍（mmhg)正常顱內(nèi)壓10-15輕度增高15-20中度增高20-40重度增高﹥40泌尿系統(tǒng)的評估與監(jiān)測1、尿量成人正常尿量：1000-2000ml/24h,平均1500ml/24h（小兒0.5-1ml/kg/h)少尿：24h﹤400或﹤

17ml/h（無尿：24h﹤100ml多尿：24h﹥2500ml2、顏色3、實驗室檢查：腎小球功能監(jiān)測：內(nèi)生肌酐清除率、血清BUN血清CR腎小管功能監(jiān)測：濃縮稀釋試驗、尿滲透壓測定除了腎臟本身疾病引起腎功能衰竭外，由于心力衰竭、休克或其他原因引起血壓下降，腎灌注不足少尿和無尿幾小時內(nèi)發(fā)生急性腎衰竭胃腸道功能評估與監(jiān)測1、胃液觀察與監(jiān)測量：經(jīng)12h空腹后的正常胃液量為50ml,在置胃管負壓吸引抽出所得胃液稱基礎胃液量，正常為10-100ml，﹥100ml為增多，多見于胃排空障礙，﹤10ml為減少，分泌不足或胃蠕動亢進顏色：咖啡色-胃內(nèi)有有陳舊性出血，呈黃綠色-膽汁反流所致。氣味：正