第三章外科休克病人的護(hù)理

護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室

課時目標(biāo)掌握休克臨床表現(xiàn)及典型癥狀、處理原則、護(hù)理措施；掌握失血性、感染性休克病人臨床分型、護(hù)理措施；熟悉休克并因和分類、病理生理。了解休克內(nèi)臟繼發(fā)性損害。重點(diǎn)：休克臨床表現(xiàn)及處理原則和護(hù)理措施。難點(diǎn)：休克分期、出血量判斷及如何合理補(bǔ)液。2嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重?3概念：休克（shock）是由多種原因侵襲下引起的以有效循環(huán)量驟減，組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。

第一節(jié)概述4shock經(jīng)典癥狀描述意識障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降、脈壓減少、脈搏細(xì)速、紫紺及尿少等。5一、病因與分類（一）低血容量性：創(chuàng)傷和失血性休克（二）感染性（三）心源性（四）過敏性（五）神經(jīng)源性6二、休克的病理生理與臨床聯(lián)系

1、休克發(fā)展過程與臨床聯(lián)系：根據(jù)血流動力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過程一般可分為３期。7亦稱休克早期、休克代償期，此期特點(diǎn)少灌少流。

致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮出汗煩躁不安注意:血壓變化，可正常、可降低（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）8休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）9亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，此期特點(diǎn)灌>流。毛細(xì)血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張腎淤血回心血量↓淤血血細(xì)胞粘附

心輸出量↓腎血流量↓動脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷少尿無尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑（2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期）10休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，血壓低于80mmHg，或測不出，脈壓差小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。11（3）休克晚期（微循環(huán)衰竭期）

亦稱休克難治期、DIC期，此期特點(diǎn)不灌不流。

微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài)血小板聚集DIC發(fā)生促發(fā)內(nèi)凝血及外凝血系統(tǒng)形成廣泛的微血栓細(xì)胞缺氧，胞膜損傷細(xì)胞壞死自溶凝血因子消耗過多MODS122、代謝變化組織灌流不足和細(xì)胞缺氧時，葡萄糖以無氧酵解供能，ATP減少→丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過多→代謝性酸中毒→蛋白分解加速→血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代謝性酸中毒→影響細(xì)胞膜的屏障功能→鈉-鉀泵失調(diào)→細(xì)胞膜受損時釋放自溶酶→組織蛋白酶→組織蛋白分解生成多種活性肽→進(jìn)一步加重休克。133、休克時細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）細(xì)胞：缺氧、溶酶體膜破裂、壞死（2）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭（3）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧分壓下降,引起紫紺、進(jìn)行性呼吸困難（4）腎臟：急性腎功能衰竭（5）腦：腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高（6）胃腸道：消化道潰瘍、腸源性感染（7）肝：黃疸，嚴(yán)重時出現(xiàn)肝昏迷14shock22看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓小休克4、休克的臨床表現(xiàn)155、病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容：①神志狀態(tài)；②皮膚；③粘膜；④甲床；⑤周圍靜脈；⑥頸靜脈；⑦脈搏；⑧呼吸；⑨尿液。16及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情：

CVP血容量四肢皮膚濕冷外周阻力增加脈壓差變小心輸出量減少尿量內(nèi)臟血流灌注情況神志反映大腦灌注情況

皮膚反映體表灌注情況

脈搏反映整體循環(huán)情況

血壓反映整體循環(huán)情況176、處理原則1）一般緊急措施積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）；保持呼吸道通暢采取休克臥位保暖，禁用暖水瓶，加蓋棉被18192）補(bǔ)充血容量失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟多少補(bǔ)多少，先晶后膠、先快后慢。常用膠體液有：右旋糖酐、706代血漿、賀斯、血漿等。203）積極處理原發(fā)病：恢復(fù)有效循環(huán)血容量4）糾正酸堿失衡：5%碳酸氫鈉5）應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺、去甲腎、間羥胺6）DIC治療：小劑量肝素抗凝治療7）激素及其他藥物應(yīng)用21第二節(jié)失血性休克的護(hù)理低血容量性休克主要是由于各種原因引起短時間內(nèi)大量出血及液體丟失，使有效循環(huán)血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。23低血容量性休克的臨床表現(xiàn)與臨床分度24輔助檢查周圍血檢查動脈血?dú)夥治鰟用}血乳酸鹽測定電解質(zhì)測定DIC的監(jiān)測CVP監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓心排量和心臟指數(shù)25處理原則止血：迅速控制出血，必要時積極行手術(shù)治療；補(bǔ)充血容量：并非只補(bǔ)充血制品，可先經(jīng)靜脈補(bǔ)充等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml，觀察血壓回升情況。再根據(jù)情況輸入新鮮血或紅細(xì)胞。26護(hù)理評估健康史身體狀況意識與表情、皮膚色澤及溫度、血壓及脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重心理-社會狀況27護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)2、心輸出量減少與體液不足、循環(huán)血量較少或心功能不全有關(guān)3、組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血量較少及重要臟器血流較少有關(guān)4、氣體交換受損與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5、有感染的危險與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫血有關(guān)6、有受傷的危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關(guān)28護(hù)理目標(biāo)1、病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)2、能維持正常的心排量3、組織灌注量得到改善4、呼吸道通暢，氣體交換正常5、增強(qiáng)免疫力，預(yù)防交叉感染6、無感染表現(xiàn)7、未發(fā)生意外損傷29護(hù)理措施(一)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

1、安置于危重病房，專人護(hù)理，調(diào)節(jié)合適溫、濕度，便于通風(fēng)。

2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好能建一條中心靜脈管路，可隨時監(jiān)測CVP值來決定輸液速度。

30CVP監(jiān)測意義CVP指右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，反映血容量和右心功能情況。正常值：6-12cmH2O31CVP監(jiān)測方法中心靜脈主要選用右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管測壓321、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。332、轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。34CVP意義CVP﹤5cmH2O,提示血容量不足；CVP﹥15cmH2O提示心功能不全，CVP﹥20cmH2O提示充血性心力衰竭。35

3、合理補(bǔ)液，補(bǔ)液原則見下表：CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量相對不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量過多強(qiáng)心，利尿，糾酸，擴(kuò)張血管高正常容量血管收縮擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)36

4、準(zhǔn)確記錄出入量；

5、嚴(yán)密觀察病情變化，每15-30分鐘測量生命體征一次，最好能給上多功能監(jiān)護(hù)儀；觀察意識表情、面唇色澤、皮膚指端溫度、瞳孔、尿量。

37（二）改善組織灌注1.休克體位：抬高床頭20°-30°，下肢15°-20°，可增加回心血量；2.抗休克褲的使用；3.血管活性藥物的使用38血管活性藥物

適應(yīng)癥：①血容量已補(bǔ)足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改善；②有交感神經(jīng)過度亢進(jìn)表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細(xì)血管充盈不良；③心排量下降，周圍血管阻力正?；蛟龈摺?9血管活性藥物

常用藥物：①間羥胺10～20mg，加入100ml液體靜脈滴注；②多巴胺每分鐘20～40ug/kg靜脈滴注；③去甲

腎上腺素2～10ug/min靜脈滴注。40血管活性藥物治療的護(hù)理

從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測一