圍手術(shù)期的糖尿病管理

目錄糖尿病、糖尿病與手術(shù)圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理血糖的來和去肝臟和肌肉儲存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹径x糖尿病是由多種原因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。其病理生理機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。

一、定義免疫、遺傳、環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝紊亂臨床特點：持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂急性、慢性并發(fā)癥

二、糖尿病分型

1999年WHO提出DM的病因?qū)W分型一、1型糖尿病（T1DM）二、2型糖尿病(T2DM)

三、其他特殊類型糖尿病四、妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病分型

一、1型糖尿?。═1DM）機理：β細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏發(fā)病率：約占DM的5%-10%

亞型：免疫介導(dǎo)1型糖尿?。ㄗ陨砻庖?，ICA，IAA等陽性），常見

特發(fā)性1型糖尿病：少見，美國黑種人，常有家族遺傳史，自身抗體陰性

1型糖尿病兒童青少年發(fā)病，起病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒傾向，可以此為首發(fā)癥狀口服降糖藥無效，對胰島素敏感，需要外源性胰島素治療

2型糖尿病

機理：胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足

比例：約占DM的90-95%

相對特征：無胰島素B細(xì)胞自身免疫損傷血中胰島素、C肽水平正?；蛏叨酁榉逝终卟〕贪l(fā)展緩慢

胰島素抵抗指一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象，或者是靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)需要超常量的胰島素。

這意味著需要使用更多的胰島素才能獲得將正常的血糖水平降低其他特殊類型糖尿病β細(xì)胞遺傳缺陷:1；maturityonsetdiabetesmellitusinyoung,MODY;線粒體突變糖尿病胰島素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗，脂肪萎縮性糖尿病胰腺外分泌疾病：胰腺部分或全切，胰腺腫瘤或創(chuàng)傷；胰腺炎；其他特殊類型糖尿病內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y；皮質(zhì)醇增多癥；甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤藥物或化學(xué)刺激所致：外源性激素；干擾素治療。感染：先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)DM：抗胰島素受體抗體等其他：舞蹈病，強直性肌營養(yǎng)不良

四、妊娠期糖尿病(GDM)

妊娠后初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常、血糖升高均屬于GDM

在妊娠結(jié)束后六周或以上，應(yīng)重新確認(rèn)其歸屬及

分型

1）DM；

2）空腹血糖受損(IFG)；

3）糖耐量減低(IGT)；

4）正常血糖者。大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù)手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān)圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要糖尿病患者與手術(shù)手術(shù)對糖尿病的影響應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動的最主要因素應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對胰島素敏感性下降應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強合成代謝分解代謝代謝平衡

胰島素

胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長激素血糖降低升高打破平衡

血糖

酮體

手術(shù)對血糖控制的影響血糖控制不佳對手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高。糖尿病患者手術(shù)治療的基本原則安全性

確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性簡單性

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性

低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正?；疦HS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識對血糖的控制目標(biāo):

擇期手術(shù)：

術(shù)前:HbA1C<8.5%

整個手術(shù)期：6——10mmol/L(4——12mmol/LAcceptable)避免血糖大幅波動急診手術(shù):

控制在10mmol/L以下,如高于此值需啟用胰島素

目錄糖尿病、糖尿病與手術(shù)圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理手術(shù)前評估－病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對女性病人）過敏史DKA，嚴(yán)重低血糖等手術(shù)前評估－實驗室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測結(jié)果評估最近血糖控制情況手術(shù)前檢測BG、血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評估，至少進(jìn)行頸動脈聽診如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時引起低血糖糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜術(shù)中在7.8-10mmol/L范圍為目標(biāo)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)口服藥物治療1.磺脲類口服降糖藥2.雙胍類3.α－葡萄糖苷酶抑制劑4.噻唑烷二酮磺脲類口服降糖藥機制：促進(jìn)胰島素的釋放，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強靶組織對胰島素的敏感性適應(yīng)證：2型糖尿?。灰葝u素每日用量20－30U以下；胰島素用量大于30U，可試加用副作用：低血糖雙胍類機制：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原異生和糖原分解適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病第一線用藥；1型糖尿病胰島素治療中，血糖波動大，可加用雙胍類副作用：胃腸道反應(yīng)α－葡萄糖苷酶抑制劑機制：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α－葡萄糖苷酶而延緩糖的吸收適應(yīng)證：2型糖尿病的第一線用藥，尤其是空腹血糖正常，餐后血糖升高副作用：胃腸反應(yīng)（腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，排氣增多）噻唑烷二酮機制：增加靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗適應(yīng)證：其他降糖藥效果不佳的2型糖尿病，尤其有胰島素抵抗副作用：曲格列酮肝損害，羅格列酮（文迪雅）輕微胰島素治療1、適應(yīng)證2、制劑類型3、使用原則和劑量調(diào)節(jié)適應(yīng)證1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，乳酸性酸中毒伴血糖升高合并重癥感染，消耗性疾病，視網(wǎng)膜，腎，神經(jīng)病變，急性心腦血管意外外科治療的圍手術(shù)期

妊娠和分娩2型糖尿病經(jīng)飲食，口服藥物效果不佳全胰腺切除的繼發(fā)性糖尿病制劑類型制劑類型胰島素：唯一可經(jīng)靜脈注射生物合成胰島素1．超短效——諾和銳（泵用或餐前注射）2．短效——諾和靈R（三餐前注射或泵用），模擬第1時相3．中效——諾和靈N（夜間注射或早晚兩次注射），模擬基礎(chǔ)分泌4.預(yù)混——30R（30%短效+70%中效），50R（50%短效+50%中效）

使用原則和劑量調(diào)節(jié)1U胰島素能降多少mmol葡萄糖？

目前沒有明確說法，一般過高的血糖按0.1U/Kg/h,或超過10mmol/L,按每2mmol給1U胰島素

1.胰島素治療開始時，第一次胰島素劑量的確定方法有三：（1）0.4u×病人體重（kg）＝日胰島素量。（2）空腹血糖mmol/L×1.8＝日胰島素量。

（3）空腹血糖mg/dl÷10＝日胰島素量。

2.空腹血糖＞7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L，追加胰島素1.4單位

；餐后2小時血糖＞10mmol/L，血糖每增加2mmol/L，追加胰島素1單位。尿糖1個“＋”增加胰島素2～4單位。

3.對胰島素敏感的人，1單位胰島素可降低血糖2.7mmol/L。

糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前對健康狀況和血糖控制全面評估手術(shù)時機的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或隨機BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變

目錄糖尿病、糖尿病與手術(shù)圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為大型手術(shù)短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量老年病人的特點老年人手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對血糖大幅度的波動反應(yīng)較差，有時可無臨床表現(xiàn)加強術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l

目錄糖尿病、糖尿病與手術(shù)圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理術(shù)中血糖控制*－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：暫停手術(shù)日早晨的藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能術(shù)中血糖控制*－注射胰島素接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后*中國糖尿病防治指南術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測：大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0mmol/L*中國糖尿病防治指南1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-1.5u/h有炎癥反應(yīng)時需要適當(dāng)增加胰島素的用量每小時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量1應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生2注意補充電解質(zhì)21.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3～0.4u;患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。老年病人術(shù)中尤其須血糖監(jiān)測防止低血糖的發(fā)生，因其對病人的危害性比高血糖更甚術(shù)中胰島素使用方法方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點：單純血糖控制缺點：不能補充葡萄糖術(shù)中血糖管理建議

50uRI+49.5ml生理鹽水血糖值胰島素輸注速度（mmol/L）

（Units/hr）4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206葡萄糖液加胰島素

葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時