危重病情判斷與

急診癥狀學(xué)精粹北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城實(shí)例刪除意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛本講來(lái)歷一、臨床體會(huì)與教訓(xùn)—急診核心為減少糾紛，總結(jié)臨床工作二、國(guó)際近況

美國(guó)《急診醫(yī)學(xué)臨床模式》急診專著

EmergencyMedicineTeam（EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不斷充實(shí)第一篇國(guó)外現(xiàn)狀與方法5年來(lái)ACLS五大進(jìn)展院內(nèi)急救小組血管加壓素應(yīng)用輔助循環(huán)器械治療性低體溫控制血糖院內(nèi)急救小組

宗旨：心肺復(fù)蘇概念提前院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)；識(shí)別危重癥—臨床表現(xiàn)＋計(jì)分院內(nèi)急救小組一醫(yī)一護(hù)24小時(shí)待命制度—全員培訓(xùn)；

識(shí)別危重病征教育早期預(yù)警計(jì)分EarlyWarningScore,EWS澳大利亞，英國(guó)悉尼利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡—SOCCER研究（危重征象與急救）Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandEmergemcyresposes)

2000年12月5所醫(yī)院3160例對(duì)制定院內(nèi)臨床急救系統(tǒng)（clinicalemergencyresponsesystem,CERS）最佳模式得到廣泛而持續(xù)的重視，以便給普通病房員工對(duì)臨床惡化提供識(shí)別與處理方法。把明確的呼叫標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)給病房員工，但發(fā)生未預(yù)計(jì)死亡或心臟驟停時(shí)應(yīng)呼叫有經(jīng)驗(yàn)人員，將有助于識(shí)別與急救處于未預(yù)測(cè)死亡或心臟驟停的危險(xiǎn)病人。急救小組的特點(diǎn)遠(yuǎn)比文獻(xiàn)報(bào)告更多種多樣。多數(shù)采用的呼叫標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一。最常用的呼叫標(biāo)準(zhǔn)是澳大利亞首次報(bào)告院內(nèi)急救小組（MET）標(biāo)準(zhǔn)與早期預(yù)警計(jì)分（earlywarningscore,EWS）及英國(guó)首次報(bào)告的修訂早期預(yù)警計(jì)分（MEWS）。最近，通過(guò)SOCCER數(shù)據(jù)庫(kù)分析確認(rèn)MET呼叫標(biāo)準(zhǔn)作為嚴(yán)重不良事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。SOCCER數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)自悉尼5所大醫(yī)院2周內(nèi)3160成人病例的異常生理參數(shù)或可能呼叫征象，作交叉性截面觀察。目的是建立嚴(yán)重不良反應(yīng)的普遍適用的預(yù)測(cè)值。MEWS亦被確認(rèn)。有時(shí)MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19EWS：血壓、脈搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40EWS：體溫、低值3210體溫MG<3535-38.4意識(shí)MG清醒EWS：體溫高值0123體溫MG>38.5意識(shí)MG*GCS清醒聲音障礙疼痛9-11*無(wú)反應(yīng)≤8*無(wú)反應(yīng)各分值存活與死亡數(shù)分值012345存活2069458256835833死亡543310分值6789≥

10總數(shù)存活31108753019死亡3300327各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6—分值6789≥

10病死率%8.820——38如何理解1.分值與病死率呈正相關(guān)。計(jì)分是可行的2.0分值死亡：猝死、病情變化；符合實(shí)情醫(yī)學(xué)的辯證法3.高分值存活：處理積極0分值死亡分析1.猝死2.生命體征無(wú)明顯異常，不能絕對(duì)排除危重病。心梗、主動(dòng)脈夾層、腦膜炎。3.某院外傷計(jì)分>12分；600±/20,000其中27例危重：顱內(nèi)出血、胸腔出血不要絕對(duì)化GMEWS與MEWS結(jié)果比較GMEWS計(jì)分GMEWSORMEWS計(jì)分MEWSOR5-1127.15-156.33-46.53-43.70-21.00-21.0臨床工作三條線第二篇

三條線：立即/非立即致命/非致命器質(zhì)/功能傳染/非傳染即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對(duì)光-<80%致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說(shuō)話不能血壓：低血壓、體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí),功能性與器質(zhì)性容易混淆的五個(gè)問(wèn)題昏迷與癔病感冒與非感冒胃痛與非胃痛白粘與泡沫痰瘀斑與紫癜、過(guò)敏

氧飽和度監(jiān)測(cè)極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

血氧分壓血氧飽和度

接近6090%<5080%<4070%三例病人啟示女55450ml半小時(shí)昏迷口吐白沫

PRBPSatO2即時(shí)8035137/6871%洗胃5分6339%室律腎阿1340192/109插管呼機(jī)3分鐘后99%20分長(zhǎng)托3mg氯磷2克搶救成功

例2昏迷口吐白沫時(shí)間013021139/8245%長(zhǎng)1氯2洗胃12450201/115

45%插管27000/0除顫可拉腎阿37000腎52000腎例3無(wú)名氏男22由洗浴中心送來(lái)

昏迷口吐白沫大汗針尖瞳孔即時(shí)SatO260%納絡(luò)長(zhǎng)托氟美速尿ChE60%060%

30分9735201/75

58%

硝甘納絡(luò)

70分968159/8690分986152/7730%

插管后按有機(jī)磷中毒搶救意識(shí)未恢復(fù)中樞高熱死亡其他實(shí)例（刪除）急診癥狀學(xué)概念癥狀學(xué)高質(zhì)量文獻(xiàn)少疾病文獻(xiàn)多原因是涉及很廣；難度大；應(yīng)努力學(xué)習(xí)，努力實(shí)踐；急診醫(yī)學(xué)癥狀學(xué)是基礎(chǔ)危重病是重點(diǎn)（搶救室可行的技術(shù)）急診癥狀學(xué)一般癥狀學(xué)：定義、機(jī)制、病因。

急診：搶救—診斷—一般處理急診癥狀學(xué)致命性問(wèn)題診治一般問(wèn)題診治呼吸困難呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）?！裎Ｖ乇憩F(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。●極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描體會(huì)要點(diǎn)最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見(jiàn)—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他最常見(jiàn)—端坐呼吸常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見(jiàn)是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。氣胸誤診呼衰1例男72晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進(jìn)行加重持續(xù)5小時(shí)，胸片示氣胸1小時(shí)后死亡最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難—危重。96年3例白肺，民工，24小時(shí)內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；老年人肺部感染，數(shù)呼吸25-30,心率，體溫，白細(xì)胞糖尿?。尾扛腥尽脱跹Y；2003年春天，肺炎＋呼吸困難→SARS腹痛＋呼吸急促急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死最隱蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病意識(shí)障礙意識(shí)概念意識(shí)=覺(jué)醒＋意識(shí)內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M(jìn)？？Comfusion,譫妄器質(zhì)性精神癥狀—跨學(xué)科病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）急診2%；內(nèi)外科10%；老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高Wernicke’s腦病頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)藥物或戒斷、酒精或戒斷。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺(jué)醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊提示病情危重。據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命征、血?dú)饪捎眠m量鎮(zhèn)靜劑窒息5’內(nèi)SpO2↓20’內(nèi)急性腹痛急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

軀干疾患●上腹痛包括胸腔疾病。●老人腹痛屬高危問(wèn)題。妊娠是特殊人群。●腹膜刺激征是診斷腹痛的核心●即刻致命問(wèn)題是主動(dòng)脈瘤、宮外孕、脾