《婦產(chǎn)科護理》第七章

妊娠期特有疾病婦女的護理妊娠高血壓疾病第七章第一節(jié)（Hypertensivedisorderinpregnancy）1.定義2.高危因素與病因3.病理生理

4.臨床表現(xiàn)5.分類6.處理一、疾病概述

是妊娠期特有的疾病，妊娠20W以后及產(chǎn)后24小時內(nèi)，出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，嚴重時抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，分娩12W后高血壓消失，即可確診。

包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。一、定義（Definition）1.孕婦年齡≥40歲；

2.子癇前期病史；高血壓、慢性腎炎、糖尿?。蛔影B前期家族史；

3.多胎妊娠；首次懷孕、妊娠間隔時間≥10年；

4.初次產(chǎn)檢BMI≥35kg/m2

；

5.孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。高危因素1.子宮螺旋小動脈重鑄不足（胎盤淺著床）2.炎癥免疫過度激活3.血管內(nèi)皮細胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗病因基本病理變化是

全身小血管痙攣病理生理腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟激活RAS系統(tǒng)第四節(jié)妊娠高血壓綜合征病理生理腦：缺血

水腫，栓塞，點狀出血腎臟：腎小血管水腫，阻滯，腎小球梗死。肝臟：靜脈竇內(nèi)壓

門靜脈出血，肝細胞出血壞死，肝被膜下出血。心血管：心肌缺血

間質(zhì)水腫，點狀出血血液：容量凝血內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注：底蛻膜血管動脈粥樣硬化

胎盤絨毛變性，出血，梗死

胎盤早剝。1.高血壓：持續(xù)BP升高至收縮壓≥140mmHg

或舒張壓≥90mmHg2.尿蛋白：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。3.水腫：每周體重≥0.5kg即提示可能水腫。4.先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。5.子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。臨床表現(xiàn)不同時期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。臨床表現(xiàn)及分類子癇子癇抽搐發(fā)展迅速。前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。2.子癇前期解痙、鎮(zhèn)靜降壓、利尿適時終止妊娠1.妊娠期高血壓一般門診治療孕期保健、休息自測胎動、合理飲食3.子癇控制抽搐改善缺氧、糾正酸中毒抽搐控制2小時后終止妊娠。處理原則護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價二、護理程序1.健康史

誘發(fā)因素本次妊娠后血壓情況是否有蛋白尿、水腫有無頭痛、視力改變及上腹不適

2.身體狀況血壓：與基礎(chǔ)血壓比較尿蛋白：尿蛋白定量≥0.3g/24h者為異常自覺癥狀：子癇：抽搐狀態(tài)、神志、有無受傷窒息護理評估頭痛、視力模糊上腹不適

水腫評估：“+”局限于膝以下“++”延及大腿“+++”延及外陰及腹壁“++++”全身水腫或伴有腹水3.心理-社會支持狀況護理評估4.輔助檢查常規(guī)檢查相關(guān)檢查血尿常規(guī)；肝腎功能、尿酸；心電圖；胎心監(jiān)測；B超。凝血系列；電解質(zhì)；血氣；眼底；心超及心功能；胎兒臍血流指數(shù)、子宮動脈血流頭顱CT或MRI。

護理評估1.體液過多與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)。2.有受傷的危險與發(fā)生子癇抽搐、昏迷有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥與胎盤早剝、腎功能衰竭、

DIC有關(guān)。常見護理診斷/問題1.患病孕婦明確孕期保健的重要性，重視產(chǎn)前檢查并配合治療及護理。2.水腫得到有效控制。3.發(fā)生子癇抽搐及并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)并處理。護理目標1.妊娠期高血壓一般護理

（1）休息、飲食、監(jiān)護母兒狀態(tài)、間斷吸氧，左側(cè)臥位休息。（2）病情觀察：血壓、體重、尿蛋白、眼底、胎心、胎動、宮縮；關(guān)注主訴。護理措施2、子癇前期的護理應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容及必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。（1）鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。護理措施（2）解痙（以硫酸鎂為例）：指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐用藥方法:靜脈給藥結(jié)合肌肉注射；總量15～20g/日，＜2g/h。注意：治療濃度與中毒濃度相近多采用兩種方式互補長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。解毒劑：10%葡萄糖酸鈣。注射時宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。毒性反應(yīng)：注意事項：

硫酸鎂的毒性反應(yīng)和監(jiān)測膝反射減弱或消失；全身肌張力減退，呼吸肌麻痹、心跳停止。

用藥前、中、后檢測：膝腱反射存在；呼吸≥16次/分；尿量≥400ml/24h，或≥17ml/h

備10%葡萄糖酸鈣注射液10ml目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。（3）降壓（4）擴容：一般不主張應(yīng)用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。（5）利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。（6）終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24~48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式：引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。

4.子癇病人護理（1）控制抽搐（2）改善缺氧（3）專人護理、防止受傷：持呼吸道通暢，頭低側(cè)臥位，必要時用吸引器吸出粘液或嘔吐物，以免出現(xiàn)窒息；護理措施（4）防止受傷（5）避免刺激（6）終止妊娠準備：子癇發(fā)作往往自然臨產(chǎn)，應(yīng)密切觀察及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，做好母子搶救的準備；治療后病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，在孕婦清醒后24～48小時內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后6～12小時終止妊娠，護士應(yīng)做好準備。

5.分娩期護理全產(chǎn)程護理監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮；重視主訴預(yù)防產(chǎn)后出血做好搶救母兒準備需剖宮產(chǎn)者做好手術(shù)準備護理措施（1）陰道分娩：

①第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系；②第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。（2）剖宮產(chǎn)：術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后護理。

6.產(chǎn)褥期護理監(jiān)測血壓：產(chǎn)后48小時內(nèi)觀察血壓4小時/次；防止產(chǎn)后子癇：繼續(xù)硫酸鎂治療及護理；觀察子宮復舊及產(chǎn)后出血病情重者仍需硫酸鎂治療7.心理護理

8.健康指導（1）自覺進行產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)及早治療；（2）合理飲食：減少過量脂肪和食鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鋅的攝入，對妊高癥的預(yù)防起一定作用。（3）足夠的休息及愉快的心情劉×，26歲，住院號86274，10/20/99入院主訴：停經(jīng)8個月，胎動3個半月，下肢水腫一個月，頭暈眼花3天。病史：平時月經(jīng)準，LMP20/2，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個半月出現(xiàn)胎動，并活躍至今。近一個月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0，既往無高血壓及腎病史。

查體：Bp22/14kpa,下肢水腫（++），心肺正常，先露未入盆。B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盤II級?；灒篐CT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L尿蛋白（++），BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

診斷：請問?

處理：如何??

妊娠期糖尿病第七章第二

節(jié)糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。世界性公共衛(wèi)生問題一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則臨床經(jīng)過復雜，母嬰并發(fā)癥較多，圍生兒死亡及發(fā)病率較高一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則兩類妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM。

部分GDM婦女分娩后血糖恢復正常，但部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后5～10年內(nèi)仍有發(fā)病的危險，故應(yīng)定期隨診。妊娠期糖尿病

（gestationaldiabetesmellitus，GDM）分類最常見妊娠前已確診的糖尿病婦女合并妊娠，或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病者。

本類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的比例不足20%。分類

第二種類型一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則妊娠、分娩及產(chǎn)褥與糖尿病的相互影響

低血糖及腎糖閾值下降。

胰島素的需要量增加，糖耐量減低。

易發(fā)酮癥酸中毒。妊娠、分娩及產(chǎn)褥

對糖尿病的影響相互影響不孕、流產(chǎn)妊娠期分娩期并發(fā)癥等糖尿病對母兒的影響相互影響孕產(chǎn)婦巨大兒畸形兒胎兒生長受限、死胎及死產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征、及新生兒低血糖及低體重兒糖尿病對母兒的影響相互影響胎兒及新生兒一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則與糖尿病有關(guān)的表現(xiàn)產(chǎn)科情況癥狀體征

“三多一少”糖代謝紊亂癥候群

臨床表現(xiàn)酮癥酸中毒高滲性昏迷

糖尿病的急性并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無血管病變。C級：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達10～19年，無血管病變。D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病腎病R級：有增生性視網(wǎng)膜病變。H級：糖尿病性心臟病。

妊娠期糖尿病分期

臨床表現(xiàn)A1級：空腹血糖（FBG）<5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖<6.7mmol/L。A1級GDM母兒合并癥較少，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復正常。A2級：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。

妊娠期糖尿病分級

臨床表現(xiàn)

妊娠早期可出現(xiàn)陰道流血及腹痛等流產(chǎn)表現(xiàn)。孕中晚期可發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限。發(fā)生妊娠高血壓疾病者則可出現(xiàn)高血壓、水腫及蛋白尿等。合并羊水過多者易發(fā)胎膜早破及早產(chǎn)。分娩期可發(fā)生產(chǎn)程異常，出現(xiàn)胎兒性難產(chǎn)、宮縮乏力及產(chǎn)后出血等。產(chǎn)科情況

臨床表現(xiàn)Ⅰ級一般體力活動不受限制（無癥狀）。Ⅱ級一般體力活動稍受限制，休息時無癥狀。Ⅲ級一般體力活動顯著受限，休息后無不適；或過去有心力衰竭史者。Ⅳ級不能進行任何活動，休息時仍有心悸