SOGC指南：子宮肌瘤管理策略（一）

2023年2月，318號(hào)（替代2023年5月，128號(hào)）黔東南婦產(chǎn)醫(yī)院-------楊玉梅第1頁本臨床實(shí)踐指南由子宮肌瘤工作組編制，由婦科臨床實(shí)踐委員會(huì)、生殖內(nèi)分泌和不孕癥委員會(huì)及家庭醫(yī)生咨詢委員會(huì)審查，并經(jīng)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)執(zhí)行理事會(huì)同意。關(guān)鍵詞：肌瘤，平滑肌瘤，纖維瘤，子宮肌瘤切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮切除術(shù)，嚴(yán)重月經(jīng)出血，月通過多。第2頁本指南包括最新臨床治療辦法及科學(xué)研究進(jìn)展，會(huì)不停進(jìn)行修正。本指南診斷方案不是唯一，地方機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)自己診斷水平進(jìn)行修訂。未經(jīng)SOGC允許不得翻印本指南內(nèi)容。摘要目標(biāo)：本指南意在增加臨床醫(yī)生對(duì)子宮肌瘤病理生理學(xué)、流行病學(xué)、臨床意義理解，為多種治療辦法提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第3頁辦法：本指南對(duì)與子宮肌瘤臨床診斷有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)定，如藥品治療、保守治療、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞及手術(shù)方式包括子宮肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)。從患者及診斷者角度分別計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)及受益比率。結(jié)論：本指南意在通過回憶子宮肌瘤發(fā)生發(fā)展過程、隨訪、多種治療辦法風(fēng)險(xiǎn)及獲益比率，為子宮肌瘤患者及其醫(yī)生提供最優(yōu)方案。第4頁證據(jù)：2023年2月通過使用PubMed,CINAHL和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，采取恰當(dāng)可控詞匯（子宮纖維瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宮肌瘤切除術(shù)，子宮肌瘤消融術(shù)，嚴(yán)重月經(jīng)出血，月通過多）和關(guān)鍵詞（肌瘤，平滑肌瘤，纖維瘤，子宮肌瘤切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮切除術(shù)，嚴(yán)重月經(jīng)出血，月通過多）等檢索已經(jīng)刊登文獻(xiàn)。成果僅限于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/對(duì)照臨床試驗(yàn)和觀測(cè)性研究。第5頁沒有日期限制，語言僅限于英語和法語。檢索定期更新并納入指南至2023年1月。通過搜索衛(wèi)生技術(shù)評(píng)定網(wǎng)站和衛(wèi)生技術(shù)有關(guān)機(jī)構(gòu)、臨床實(shí)踐指南集錦、臨床試驗(yàn)注冊(cè)，以及國家和國際醫(yī)療專業(yè)社團(tuán)，來判定灰色文獻(xiàn)（注釋：灰色文獻(xiàn)一般指不經(jīng)獲利性出版商控制，而由各級(jí)政府、科研院所、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、工商業(yè)界等所公布非秘密、不作為正常商業(yè)性出版物發(fā)售而又難以獲取各類印刷版與電子版文獻(xiàn)資料）。第6頁受益、危害及成本：大部分子宮肌瘤是無癥狀，不需要治療及隨訪。對(duì)于有癥狀子宮肌瘤如：月經(jīng)異常（如：月經(jīng)量多、不規(guī)則、月經(jīng)期延長），缺鐵性貧血及壓迫癥狀（盆腔墜脹感或盆腔痛，壓迫癥狀），子宮切除術(shù)是最徹底治療辦法。不過對(duì)于有生育要求或渴望保存子宮患者不是首選治療方案，其他治療方案選擇應(yīng)首先改善患者癥狀及生活質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者來說費(fèi)用包括：不需要治療患者，或因疾病進(jìn)展而需要隨訪甚至深入治療費(fèi)用。第7頁評(píng)價(jià)：使用在加拿大預(yù)防保健工作組（表1）報(bào)告中所述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本文檔中證據(jù)進(jìn)行評(píng)分。第8頁第9頁*這些指南證據(jù)報(bào)告質(zhì)量得到了加拿大預(yù)防保健工作組所描述證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定認(rèn)可。+這些指南提議得到了加拿大預(yù)防保健工作組所描述提議標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)認(rèn)可?？偨Y(jié)：1、子宮肌瘤是常見病，50歲女性發(fā)病率可達(dá)70%，其中20－50%有癥狀者能夠?qū)幽么笊鐣?huì)及經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生一定影響。（II-3）2、子宮肌瘤臨床體現(xiàn)多樣。（III）第10頁3、因擔(dān)心子宮肌瘤造成妊娠并發(fā)癥而行子宮肌瘤切除術(shù)是不推薦，除非曾經(jīng)由于子宮肌瘤有關(guān)并發(fā)癥造成妊娠丟失。（III）4、妊娠合并子宮肌瘤須加強(qiáng)對(duì)母嬰監(jiān)護(hù)。（II-2）5、針對(duì)子宮肌瘤引發(fā)異常子宮出血有效藥品治療有：左旋炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，（I）促性腺激素釋放激素類似物，（I）選擇性孕激素受體調(diào)整劑，（I）口服避孕藥，（II-2）孕激素類藥品，（II-2）和丹那唑。（II-2）第11頁6、針對(duì)子宮肌瘤引發(fā)壓迫癥狀有效藥品治療有：選擇性孕激素受體調(diào)整劑和促性腺激素釋放激素類似物。（I）7、子宮切除術(shù)是治療有癥狀子宮肌瘤最有效辦法。（III）8、子宮肌瘤切除術(shù)適合希望保存子宮或改善生育婦女，但有子宮肌瘤復(fù)發(fā)須再次治療也許。（II-2）9、最新保守性有創(chuàng)治療辦法－子宮動(dòng)脈栓塞，對(duì)嚴(yán)格符合適應(yīng)癥患者術(shù)后通過長期隨訪證明療效確切。（II－3）第12頁10、新興能量聚焦傳遞辦法理論上是有效，但缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。（III）推薦：1、如子宮肌瘤患者無顯著癥狀，沒有惡變傾向，則無須做子宮切除術(shù)。（III-D）2、子宮肌瘤治療須遵循個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，患者癥狀、子宮肌瘤大小、生長位置、年紀(jì)、保存生育能力或子宮需求及愿望，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平及費(fèi)用等均是需要考慮原因。（III-B）第13頁3、對(duì)于沒有生育要求或/和不想保存子宮子宮肌瘤患者，在充足理解風(fēng)險(xiǎn)或其他治療辦法利弊后，子宮切除術(shù)是侵入性最少、治療效果最滿意、治療成果最明確辦法。（II-2A）4、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是粘膜下子宮肌瘤首選保守手術(shù)辦法。（II-3A）5、術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)詳細(xì)理解肌瘤生長位置、大小及數(shù)量，以此制定子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)方案。（III-A）第14頁6、如術(shù)中需要將標(biāo)本粉碎后取出，術(shù)前應(yīng)充足知情同意，詳細(xì)通知患者此舉也許風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如很少數(shù)意外發(fā)覺子宮惡性腫瘤，在腹腔鏡粉碎過程中也許造成腫瘤擴(kuò)散，會(huì)造成預(yù)后變差。（III-B）7、擇期手術(shù)前應(yīng)糾正貧血。（II－2A）選擇性孕激素受體調(diào)整劑和促性腺激素釋放激素類似物都能夠有效改善貧血，可作為子宮肌瘤患者術(shù)前用藥。（I-A）第15頁8、垂體后葉素、布比卡因、腎上腺素、米索前列腺素、宮頸環(huán)扎止血帶及明膠－止血酶紗布等都能夠有效減少子宮肌瘤切除術(shù)中出血。（I-A）9、手術(shù)或栓塞阻斷子宮動(dòng)脈能夠選擇性應(yīng)用于某些迫切保存子宮有癥狀患者。術(shù)前應(yīng)給予患者充足知情同意，使患者理解也許存在風(fēng)險(xiǎn)，如卵巢和子宮功能也許受損，從而使排卵和受孕能力減少。（II-3A）第16頁10、子宮肌瘤引發(fā)急性出血推薦采取下列保守治療方式止血：雌激素、選擇性孕激素受體調(diào)整劑、抗纖溶藥品、弗雷氏尿管壓迫，和/或?qū)m腔鏡探查，保守治療失敗考慮行子宮切除術(shù)。有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取子宮動(dòng)脈栓塞法止血。（III-B）第17頁引言臨床意義纖維瘤又稱為肌瘤、平滑肌瘤，是婦科最常見良性腫瘤，50歲女性發(fā)病率可達(dá)70－80%1。美國一項(xiàng)研究調(diào)查了25至44歲之間95061名護(hù)士，子宮肌瘤發(fā)病率白人婦女是8.9/1000，黑人婦女是30.9/10002。發(fā)病率隨診年紀(jì)增加而增加，4