卵巢功能評(píng)定和生殖激素檢測(cè)臨床意義廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心韋相才2023年12月廣州第1頁(yè)講課提綱女性生育力概述卵巢功能評(píng)定方案激素檢測(cè)及臨床意義卵巢儲(chǔ)藏功能評(píng)定第2頁(yè)一、女性生育力概述第3頁(yè)女性生育力基本概念

定義：正常狀態(tài)下每個(gè)月月經(jīng)周期妊娠也許性正常婦女生育力夫妻每個(gè)月受孕概率為25%，至六個(gè)月時(shí)約為75%，至一年時(shí)約為90%。男女生育概率在24歲時(shí)達(dá)成高峰，其后隨年紀(jì)增而下降。末次分娩年紀(jì)平均40.9歲，自然妊娠分娩最大年紀(jì)為57歲。第4頁(yè)

育齡人群累積妊娠概率（%）

6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月丹麥667479德國(guó)627480波蘭455464意大利798789西班牙778488平均657581

資料來(lái)自Juuletal.1997。顯示各地域累積妊娠概率有不一樣

全球部分國(guó)家育齡人群生育概況第5頁(yè)

不孕不育癥定義:最少有12個(gè)月不避孕性生活史而未受孕標(biāo)準(zhǔn):WHO12個(gè)月,中國(guó)為24個(gè)月不孕不育癥發(fā)生率？ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)各國(guó)不孕癥發(fā)生率不盡相同，不孕不育癥發(fā)生率15%-20%。其中西方國(guó)家發(fā)生率較高。目前不孕癥患者平均年紀(jì)有上升趨勢(shì)，不孕癥發(fā)生率也有上升趨勢(shì)。中國(guó)：尚無(wú)有關(guān)數(shù)據(jù)？人類生殖健康問(wèn)題嚴(yán)重

--不孕不育癥發(fā)生率不停升高？不孕不育癥定義

第6頁(yè)省科技項(xiàng)目：2003-2023年橫斷面調(diào)查，分層整群抽樣自然人群抽樣19595個(gè)已婚育齡家庭入戶問(wèn)卷調(diào)查方式廣東省初婚夫婦不孕癥發(fā)生率為14.7％各地市間存在差異，發(fā)生情況與地域分布、結(jié)婚年紀(jì)、職業(yè)情況等有關(guān)。廣東省不孕癥發(fā)生情況調(diào)查第7頁(yè)女方原因：50%男方原因：40%雙方共同原因：10%

結(jié)論：在明確診斷早期，男女雙方都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要篩選檢查

不孕癥發(fā)生性別原因[6]第8頁(yè)引發(fā)女性不孕原因:輸卵管不孕：40%排卵功能障礙：40%其他原因：10%不明原因：10%卵巢儲(chǔ)藏功能下降：原因不明不孕癥主要原因尤其是年紀(jì)大婦女

人類生育力下降

--女性不孕原因增多?

第9頁(yè)

人類生育力下降

--女性不孕原因增多?

第10頁(yè)慢性盆腔炎：21-67%結(jié)節(jié)性輸卵管炎：24-27%粘液和脫落細(xì)胞栓堵塞：30%其他：結(jié)核，先天異常等５-１０%女性不孕輸卵管原因

--輸卵管阻塞或功能障礙第11頁(yè)卵子發(fā)生障礙：先天性卵巢發(fā)育不良，卵巢早衰排卵功能：PCOS，高PRL血癥，垂體腫瘤，垂體-下丘腦閉經(jīng)，卵泡未破裂黃素化（LUFＳ）女性不孕卵巢原因

--卵子發(fā)生及排卵功能障礙第12頁(yè)有關(guān)原因:卵巢老化原因卵泡丟失加速卵泡質(zhì)量下降：細(xì)胞漿線粒體DNA不一樣年紀(jì)婦女接收年輕贈(zèng)卵妊娠率相同資料顯示:贈(zèng)卵來(lái)自20-24歲，流產(chǎn)率14%贈(zèng)卵來(lái)自＞35歲，流產(chǎn)率44.5%人類生育力下降

--女性卵巢儲(chǔ)藏功能下降?第13頁(yè)年紀(jì)原因生活方式環(huán)境污染卵巢手術(shù)化療或放療遺傳原因免疫原因女性卵巢儲(chǔ)藏下降

--影響卵巢儲(chǔ)藏功能原因第14頁(yè)一、生育與年紀(jì)多項(xiàng)研究和臨床資料表白：生育隨年紀(jì)增加而下降不孕隨年紀(jì)增加上升流產(chǎn)率隨年紀(jì)增加上升推遲生育造成年紀(jì)有關(guān)不孕和流產(chǎn)率增加卵巢儲(chǔ)藏功能與年紀(jì)關(guān)系第15頁(yè)卵巢儲(chǔ)藏功能與年紀(jì)關(guān)系

不孕發(fā)生率隨年紀(jì)增加而升高第16頁(yè)卵巢儲(chǔ)藏功能與年紀(jì)關(guān)系

流產(chǎn)發(fā)生率隨年紀(jì)增加而升高第17頁(yè)二、卵巢功能評(píng)定方案第18頁(yè)女性生育力評(píng)定方案卵巢原因

卵巢主要有兩大功能，即卵泡發(fā)育成熟并排出生殖功能，產(chǎn)生女性激素內(nèi)分泌功能。卵巢功能障礙是女性不孕不育常見(jiàn)原因之一，全面評(píng)定卵巢功能十分必要。輸卵管原因

精子和卵子相遇并受精場(chǎng)所，向?qū)m腔內(nèi)運(yùn)輸受精卵通道，理解其形態(tài)及通暢性以評(píng)定輸卵管功能，明確不孕原因，指導(dǎo)治療等有主要意義。子宮原因（內(nèi)膜容受性）

是子宮內(nèi)膜對(duì)囊胚接收能力，與著床是否成功密切有關(guān)。因此，理解子宮內(nèi)膜容受性及其監(jiān)測(cè)對(duì)不孕癥診斷和治療有主要意義。其他原因：遺傳、免疫等原因第19頁(yè)（一）卵巢功能評(píng)定

第20頁(yè)下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？第21頁(yè)

分泌性激素及多種汰類物質(zhì)

第22頁(yè)

分泌性激素及多種汰類物質(zhì)第23頁(yè)卵巢功能評(píng)定--11、病史與體格檢查（1）病史：主要理解月經(jīng)史、婚育史。

規(guī)律月經(jīng)是卵巢功能正常標(biāo)志（初步判斷）（2）體格檢查：著重盆腔及第二性征。

卵巢激素發(fā)揮作用靶器官，間接反應(yīng)卵巢功能（不容忽視）（3）生長(zhǎng)發(fā)育情況：甲狀腺情況、乳房情況、腹部情況、肥胖指數(shù)（kg/m2）：19≤體重kg/身高m2≤24（4）婦科情況：外陰發(fā)育、陰毛分布、陰蒂大小、陰道：色澤、白帶

、宮頸：子宮：位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度附件：是否增厚、壓痛，是否觸及包塊第24頁(yè)卵巢功能評(píng)定--22、功能試驗(yàn)A黃體酮試驗(yàn)B人工周期試驗(yàn)CGnRH刺激試驗(yàn)閉經(jīng)黃體酮20mg,im,QD×3-5D，停藥2D-2W撤退性出血+，I度—，？黃體酮試驗(yàn)人工周期試驗(yàn)D1-21，雌激素0.625-1.25mg,POD15-21D,黃體酮20mg,IM停藥2D-2W撤退性出血+，II度—，？GnRHa,25ug,IV注射前、后15、30、60、90min測(cè)ＬＨ和ＦＳＨＮ，ＬＨ升高２－３倍，高峰于１５－３０ｍｉｎ垂體功能減退，無(wú)反應(yīng)卵巢功能減退，基礎(chǔ)值及高峰均升高第25頁(yè)卵巢功能評(píng)定-33、靶器官對(duì)卵巢激素生物學(xué)反應(yīng)檢查（1）基礎(chǔ)體溫（BBT）正常育齡婦女月經(jīng)后BBT一般36.5C下列，排卵日更低，排卵后黃體產(chǎn)生孕激素作用于體溫調(diào)整中樞，體溫升高0.3-0.5度。①判斷有沒(méi)有排卵；②觀測(cè)黃體功能；③診斷早孕和判斷孕早期安危；④提醒其他病變；⑤推算最佳內(nèi)膜活檢時(shí)間。BBT雙相表白有孕激素分泌，但不能確定卵泡是否破裂，如黃素化為破裂卵泡綜合征（LUFS）第26頁(yè)卵巢功能評(píng)定--正常典型雙相基礎(chǔ)曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536

第27頁(yè)卵巢功能評(píng)定--單相型基礎(chǔ)曲線：無(wú)排卵

3636.53737.51357911131517192123252729313335373941434547495153第28頁(yè)3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749

卵巢功能評(píng)定--卵泡期長(zhǎng)基礎(chǔ)體溫曲線第29頁(yè)卵巢功能評(píng)定-3（2）陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查①陰道鱗狀上皮細(xì)胞成熟程度與體內(nèi)雌激素水平成正比，即雌激素越高，陰道上皮細(xì)胞分化越成熟。②成熟指數(shù)（maturationindex,MI）:陰道脫落細(xì)胞按表層、中層、底層細(xì)胞所占百分比。（表層細(xì)胞越多，底層細(xì)胞越少，雌激素越高）MI可反應(yīng)雌激素水平，間接估計(jì)卵泡發(fā)育及卵巢功能，但不能預(yù)測(cè)卵巢排卵情況。第30頁(yè)卵巢功能評(píng)定--3（3）宮頸粘液檢查正常育齡婦女在卵巢激素影響下，粘液展現(xiàn)周期性變化。伴隨卵泡發(fā)育及雌激素分泌增加，粘液量增加、延展性增加、稀薄透明且出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶。①反應(yīng)體內(nèi)雌激素及孕激素水平及卵泡發(fā)育情況②鑒別閉經(jīng)類型③綜合評(píng)分指導(dǎo)治療：宮頸粘液評(píng)分（CMS）可指導(dǎo)促性腺激素（Gn）、促性腺激素釋放激素(GnRH)治療。第31頁(yè)卵巢功能評(píng)定--3（4）PCT試驗(yàn)-宮頸粘液穿透試驗(yàn)

精子-宮頸拈液穿透試驗(yàn)（Kremer’stest）性交后試驗(yàn)（PCT）①反應(yīng)精子功能②宮頸粘液質(zhì)量精子穿透宮頸粘液數(shù)③綜合評(píng)分指導(dǎo)治療：宮頸粘液評(píng)分第32頁(yè)卵巢功能評(píng)定--3（5）子宮內(nèi)膜組織活檢理解卵巢功能和內(nèi)膜病變，診斷性刮宮（刮一周或分段）；內(nèi)膜活檢（取少許內(nèi)膜）理解排卵（經(jīng)前2-3天或月經(jīng)來(lái)潮二十四小時(shí)內(nèi)）內(nèi)膜分泌好壞（BBT上升7天或C22）呈晚期分泌期有P影響，已排卵，黃體功能正常分泌相較月經(jīng)周期日延遲2天以上P分泌不足，黃體功能不足呈增生期無(wú)P作用，無(wú)排卵侵入性檢查，慎用！第33頁(yè)三、生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)及臨床意義---卵巢功能評(píng)定之4第34頁(yè)卵巢功能評(píng)定--44.生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定主要指測(cè)定HPO軸各激素水平，性成熟期以卵巢周期性排卵和性甾體激素周期性分泌為特性。故對(duì)客觀評(píng)定卵巢功能具有主要意義。主要包括：雌二醇（E2）

孕激素（P）

促性腺激素（LH、FSH）

睪酮（T)、泌乳素（PRL）等第35頁(yè)2023/10/1036卵巢功能評(píng)定--4激素測(cè)定抽血時(shí)間:主要根據(jù)測(cè)定目標(biāo)

★理解基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平

----在卵泡早期，月經(jīng)第1-5天，最佳第3天；

★理解有沒(méi)有排卵、黃體功能

----黃體中期（排卵后第7-8天，規(guī)則月經(jīng)第21天）；

★

PRL

----有晝夜節(jié)律性變化，采血宜安排在晨7-8時(shí)，避開(kāi)排卵期，宜空腹；

★PCOS----在卵泡早期。第36頁(yè)雌激素E2臨床意義Ｅ2濃度高低反應(yīng)卵泡成熟度及成熟卵泡數(shù)目：每一成熟卵泡=200～300ng/L。Ｅ2升高為性腺功能啟動(dòng)標(biāo)志---性早熟評(píng)定是否已臨閉經(jīng)，絕經(jīng)期E2<30ng/L；基礎(chǔ)E2是卵巢儲(chǔ)藏功能參照指標(biāo)之一，卵巢儲(chǔ)藏功能下降時(shí)基礎(chǔ)E2升高也許在基礎(chǔ)FSH升高前自然排卵前24～46h達(dá)高峰，排卵后三天降至低值。E２走勢(shì)：自然排卵前三天開(kāi)始顯著升高，排卵前3天達(dá)200ng/L，2天達(dá)300ng/L，LH高峰前24h≥400ng/L，E２峰值后24～48h排卵。第37頁(yè)孕激素P臨床意義

1.Ｐ與ＬＨ排卵峰同步上升，在卵泡晚期測(cè)量以確定排卵日；

2.約在月經(jīng)周期第21天測(cè)量P以確定黃體期，P＞5μg/L可估計(jì)有排卵，＞10μg/L估計(jì)黃體功能正常。

3.將ＨCG注射日孕激素(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1作為界定黃素化標(biāo)準(zhǔn)，患者容易出現(xiàn)卵泡黃素化，減少臨床妊娠率，而過(guò)早黃素化與卵巢儲(chǔ)藏功能減少有關(guān)。在卵泡期很低(＜2μg/L)，而LH峰之后急速上升并連續(xù)10-14天，而后驟減，月經(jīng)前四天降至卵泡期水平。若懷孕，則P濃度維持＞20μg/L至足月過(guò)早黃素化是指在促排卵過(guò)程中，LH峰提前出現(xiàn)，孕激素水平輕度上升，使卵子過(guò)早恢復(fù)成熟分裂，從而使卵子質(zhì)量、受精率下降，并使妊娠率下降、流產(chǎn)率升高。第38頁(yè)促性腺激素（FSH、LH）

臨床意義LH峰確定排卵日，并決定何時(shí)給予hCG以誘發(fā)排卵青春期啟動(dòng)：白天FSH

>4IU/L和ＬＨ>7.5IU/L提醒青春期啟動(dòng)——性早熟；真性性早熟標(biāo)志之一：青春期前小朋友LH和FSH同步升高，提醒真性性早熟；假性性早熟：FSH和LH不高，E、T及其代謝產(chǎn)物升高，提醒假性性早熟。卵泡早期ＦSＨ>15IU/Ｌ提醒卵巢功能減退，超排也許反應(yīng)不良；10～15IU/Ｌ為可疑；＜10IU/L提醒卵巢功能正常ＦＳＨ>30(40?)IU/L：卵巢衰竭；FSH和LH均＜5IU/L：下丘腦或垂體病變；LH／FSH比值＞2～3或LH＞25IU/L：PCOS第39頁(yè)睪酮（T）

臨床意義T值高，青春痘、多毛、肥胖、不孕、閉經(jīng)，PCOS原因。T升高真性或假性性早熟，多囊卵巢、柯興氏綜合癥，特發(fā)多毛癥，雄激素不應(yīng)癥。T減少原發(fā)男性性機(jī)能減低（無(wú)睪、隱睪），垂體前葉功能減退，男性Turner綜合癥（染色體?。?，高PRL血癥。女性睪酮產(chǎn)生由外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化，腎上腺皮質(zhì),卵巢主要功能：促進(jìn)陰蒂、陰唇和陰阜發(fā)育。對(duì)雌激素有拮抗作用，對(duì)全身代謝有一定影響。T正常濃度為0.10～0.75ng/mL。第40頁(yè)泌乳素（PRL）

臨床意義PRL>25-30ng/ml，表達(dá)PRL增高：（1）<100ng/ml時(shí)，性質(zhì)不定，多種原因均可致PRL增高，也可為早期輕癥泌乳素瘤。>100ng/ml約50%為PRL瘤，>200ng/ml應(yīng)高度提醒PRL瘤。（2）原發(fā)性甲減、下丘腦腫瘤、顱咽管瘤、閉經(jīng)泌乳綜合征。（3）服用某些藥品如氯丙嗪、抗組織胺藥、甲基多巴、利血平等PRL升高，但多<100ng/ml。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)、帶狀皰疹、吸乳、腎功能衰竭、性交后均可增高。垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌，是一種單純蛋白質(zhì)激素。功能：促進(jìn)乳腺增生、乳汁生成和排乳。

在非哺乳期高于正常即為高催乳素血癥，過(guò)多催乳素可抑制FSH及LH分泌，抑制卵巢功能，抑制排卵。第41頁(yè)四、卵巢儲(chǔ)藏功能評(píng)定

第42頁(yè)卵巢儲(chǔ)藏功能：

--指卵巢皮質(zhì)內(nèi)能生長(zhǎng)、發(fā)育、形成可受精卵泡殘留卵泡數(shù)量和質(zhì)量，反應(yīng)女性潛在生育能力。

卵巢功能評(píng)定—卵巢儲(chǔ)藏功能

第43頁(yè)年紀(jì)血清生化指標(biāo)D3FSH\FSH/LH\E2抑制素B(InhibinB)抗苗勒氏管激素(AMH)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)\卵巢體積卵巢體積大小和竇卵泡數(shù)多少，血流情況卵巢刺激試驗(yàn):克羅米酚，F(xiàn)SH，GnRHa刺激試驗(yàn)

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定主要指標(biāo)第44頁(yè)女性生育能力伴隨年紀(jì)增加逐漸下降，36歲后來(lái)卵泡數(shù)量急劇下降，卵子染色體異常發(fā)生率增加，顆粒細(xì)胞增殖率下降、凋亡率升高，卵泡閉鎖加速——隨年紀(jì)增加，卵巢儲(chǔ)藏能力下降。年紀(jì)例數(shù)妊娠機(jī)會(huì)<253710.7426~3010790.7331~355990.61>351440.54年紀(jì)有關(guān)生育力減少——2193例AID

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定—年紀(jì)第45頁(yè)年紀(jì)與不孕

agefertilityabortionFertilityrate<30yr74%11.9%per1,00030-35yr62%15.0%>35yr54%24.6%>40yr51.0%femalemale

10203040506070

第46頁(yè)年紀(jì)與卵泡數(shù)卵泡池卵泡少于2萬(wàn)5千個(gè)丟失加速少于1000個(gè)卵巢功能喪失假如14歲此前丟失生殖細(xì)胞90％，27歲左右就會(huì)發(fā)生POF。第47頁(yè)2023/10/1048卵巢功能評(píng)定-5基礎(chǔ)FSH：指自然周期早卵泡期（月經(jīng)第3天）所測(cè)定血清FSH水平，隨年紀(jì)增加而升高，與卵巢儲(chǔ)藏力下降有關(guān)。E2

水平：結(jié)合月經(jīng)第3天E2

水平與基礎(chǔ)FSH水平和年紀(jì)，能更加好地評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)藏力。

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定

--基礎(chǔ)FSH和E2

水平第48頁(yè)E2水平年紀(jì)FSH妊娠>80pg/ml38-42正常0<80pg/ml同上正常44%（Buyalos等研究成果）FSH水平妊娠率≤20miu/ml

16.5%一次≥20miu/ml6.5%數(shù)次≥20miu/ml

0（Martin等通過(guò)對(duì)1868周期研究成果）

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定

--基礎(chǔ)FSH和E2水平第49頁(yè)生理狀態(tài)下伴隨卵巢功能減少，F(xiàn)SH和LH水平均上升，F(xiàn)SH水平升高更顯著，F(xiàn)SH/LH比值升高，其比值是評(píng)價(jià)卵巢功能指標(biāo)之一。

Mukherjee等將FSH/LH>3.6作為卵巢儲(chǔ)藏能力減少指標(biāo)，在74例ART周期中發(fā)覺(jué)其特異性為95%，敏感性為85%。

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定--FSH/LH比值

bFSH:LH病例取消周期妊娠>3.614120<3.660625%第50頁(yè)抑制素B（InhibinB）是轉(zhuǎn)化因子B超家族組員，竇卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，只有一種分泌高峰—早中卵泡，卵巢內(nèi)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)量與基礎(chǔ)InhibinB值成正有關(guān)。

結(jié)論：Seifer等研究178ART周期、年紀(jì)、bFSH，bE2水平相稱成果）

(Laven,JSEMolandCelluarEndocrinology.2023)

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定--

--抑制素B抑制素B妊娠率<45pg/ml7%>45pg/ml26%第51頁(yè)抗苗勒氏管激素(AMH)：(Anti-MullerianHormone)，是轉(zhuǎn)化因子B超家族組員，--竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，分泌期平穩(wěn),在月經(jīng)期無(wú)變化。是比較敏感卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)；比FSH\FSH/LH\E2預(yù)測(cè)更具有價(jià)值A(chǔ)MH水平與竇卵泡數(shù)及獲卵數(shù)顯著有關(guān)，與低反應(yīng)呈負(fù)有關(guān)。

Ficioglu等研究了基礎(chǔ)AMH、年紀(jì)、基礎(chǔ)FSH、E2、竇卵泡計(jì)數(shù)等指標(biāo)，發(fā)覺(jué)AMH是反應(yīng)卵巢儲(chǔ)藏功能特異性和敏感性最高指標(biāo)。(AndreHazout2023;ALaMarcaHumaneproduction,2023;DeVetetal2023)

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定

--抗苗勒氏管激素(AMH)

第52頁(yè)抑制素（INH）INH是卵巢顆粒細(xì)胞分泌一種異二聚體糖蛋白激素，分INHA和INHB。研究發(fā)覺(jué)：INHA反應(yīng)黃體功能，其水平下降預(yù)示卵巢功能下降。卵巢儲(chǔ)藏功能減退者月經(jīng)第3天INHB下降先于FSH升高，月經(jīng)第3天INHB水平有助于判斷卵巢儲(chǔ)藏功能。抗苗勒管素（AMH）AMH由竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細(xì)胞分泌，在始基卵泡向生長(zhǎng)卵泡轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期起作用。分泌平穩(wěn)，月經(jīng)周期中變化不大。AMH水平可替代B超竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC），可反應(yīng)始基卵泡庫(kù)大小，即卵巢儲(chǔ)藏。敏感度高，特異性好，近年研究熱點(diǎn)，前景好，尚未應(yīng)用于臨床

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)定