基于循證醫(yī)學證據(jù)的IgA腎病中西醫(yī)結合治療1IgA腎病的臨床特點1234IgAN的西醫(yī)方案及評價IgAN的中醫(yī)方案及評價IgAN中西醫(yī)結合及評價

主要內容23中西醫(yī)均強調個體化治療，多種療法互補，沒有統(tǒng)一的治療方案IgA腎病的臨床特點3IgA腎病的循證醫(yī)學方案的選擇腎功能尿蛋白G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白<1g/d尿蛋白1-3.5g/d尿蛋白>3.5g/d血肌酐133-250umol/l血肌酐>250umol/l新月體腎炎血管炎病理類型活動

性病變?yōu)橹鞑±眍愋吐圆∽優(yōu)橹鲝娀庖咭种浦委烡級激素+MMF/CTX/AZAA級慢性腎功能不全非透析治療病理類型

輕度病理類型

中度病理類型輕-中度病理類型

輕度

觀察ACEI/ARBA級

激素ACEI/ARBB級ACEI/ARB

激素A級活動病變：小球以增生為主，小管間質以細胞侵潤水腫為主

慢性病變：小球間質纖維化硬化超過50%激素：強的松0.5mg/kg，隔日給藥，1，3，5月甲強龍1g/d沖擊3天，總療程6月激素：強的松1mg/kg，隔日給藥，8周后減量，總療程4-6月王海燕等，從循證醫(yī)學角度評價成人IgA腎病的治療方案，中華內科雜志，2004

ChengJ,ZhangX,ZhangW,etal.EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJNephrol.2009;30(4):315-22.激素對IgAN的有效性和安全性評價納入標準：1.RCT2.激素VS安慰劑3.激素VS非免疫抑制劑

激素可以明顯的降低尿蛋白5霉酚酸酯對IgAN蛋白尿的療效評價XuG,TuW,JiangD,XuC.MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy:ameta-analysis.AmJNephrol.2009;29(5):362-7.

納入標準：1.RCT2.MMF干預3.非透析MMF與對照組比較，降低尿蛋白無差異6霉酚酸酯對IgAN腎臟替代治療率的評價MMF與對照組比較，腎臟替代治療率無差異XuG,TuW,JiangD,XuC.MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy:ameta-analysis.AmJNephrol.2009;29(5):362-7.7霉酚酸酯對IgAN血肌酐的評價MMF與對照組比較，血肌酐的比較無差異XuG,TuW,JiangD,XuC.MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy:ameta-analysis.AmJNephrol.2009;29(5):362-7.8來氟米特治療IgA的療效評價王小琴，王長江，袁軍.來氟米特治療IgA腎病的薈萃分析.臨床腎臟病雜志，2009，9（12）568-570

納入標準：1.RCT2.只使用LEF治療3.確診IgAN4.以療效作為評價標準兩組療效上沒有差異9BallardieFW,RobertsIS.ControlledprospectivetrialofprednisoloneandcytotoxicsinprogressiveIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2002Jan;13(1):142-8.CTX對IgAN腎臟存活時間的影響治療組（19人）：強的松+環(huán)磷酰胺對照組（19人）：非免疫抑制劑治療2年后，治療組的腎臟存活明顯改善10BallardieFW,RobertsIS.ControlledprospectivetrialofprednisoloneandcytotoxicsinprogressiveIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2002Jan;13(1):142-8.治療組尿蛋白與治療前及對照組比較有顯著性差異對照組比較與治療前無顯著性差異CTX對IgAN尿蛋白的影響PozziC,AndrulliS,PaniA,etal.AdditionofazathioprinetocorticosteroidsdoesnotbenefitpatientswithIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2010Oct;21(10):1783-90兩組尿蛋白均明顯減少在隨訪期間，兩組的尿蛋白比較，無顯著性差異AZA對IgAN尿蛋白的影響PozziC,AndrulliS,PaniA,etal.AdditionofazathioprinetocorticosteroidsdoesnotbenefitpatientswithIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2010Oct;21(10):1783-90AZA對IgAN腎臟存活的影響主要終點事件：血肌酐增加50%Kaplan-Meler腎臟存活曲線（血肌酐增加50%的時間)沒有差異ChengJ,ZhangX,ZhangW，etal.EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJNephrol.2009;30(4):315-22.

ACEI/ARB對IgAN腎功能的Meta分析納入標準：1.RCT2.ACEI/ARBVS非ACEI或ARB或未治療3.ACEI/ARBVS其他降壓藥

排除標準：使用免疫制劑的排除ACEI/ARB與對照組比較，能夠明顯保護腎功能14ChengJ,ZhangX,ZhangW，etal.EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJNephrol.2009;30(4):315-22.

ACEI/ARB與對照組比較能夠明顯的降低尿蛋白ACEI/ARB對IgAN蛋白尿的Meta分析TajiY,KuwaharaT,ShikataS,MorimotoT.Meta-analysisofantiplatelettherapyforIgAnephropathy.

ClinExpNephrol.2006Dec;10(4):268-73.抗血小板藥（抗凝）對IgAN尿蛋白的Meta分析納入標準：1.使用抗血小板藥物2.對照研究2.非透析抗血小板、抗凝與對照組比較，能夠降低尿蛋白TajiY,KuwaharaT,ShikataS,MorimotoT.Meta-analysisofantiplatelettherapyforIgAnephropathy.ClinExpNephrol.2006Dec;10(4):268-73.抗血小板藥（抗凝）對IgAN腎功能的Meta分析抗血小板、抗凝與對照組比較，能夠保護腎功能MillerER3rd,JuraschekSP,AppelLJ,etal.Theeffectofn-3long-chainpolyunsaturatedfattyacidsupplementationonurineproteinexcretionandkidneyfunction:meta-analysisofclinicaltrials.AmJClinNutr.2009Jun;89(6):1937-45不飽和脂肪酸對IgAN尿蛋白的Meta分析納入標準：1.臨床對照2.使用不飽和脂肪酸，包括EPA（二十碳五烯酸）、DHA（二

十二碳六烯酸）、魚油3.以尿蛋白作為療效標準不飽和脂肪酸能夠減少尿蛋白MillerER3rd,JuraschekSP,AppelLJ,etal.Theeffectofn-3long-chainpolyunsaturatedfattyacidsupplementationonurineproteinexcretionandkidneyfunction:meta-analysisofclinicaltrials.AmJClinNutr.2009Jun;89(6):1937-45不飽和脂肪酸對IgAN腎功能的Meta分析不飽和脂肪酸能夠延緩腎臟的損害西醫(yī)的優(yōu)勢在于能夠準確把握疾病的病理生理狀態(tài)，以及藥物在體內的作用過程和作用靶點，借鑒循證醫(yī)學證據(jù)進行規(guī)范化治療，對于患者群體極有意義循證醫(yī)學的證據(jù)支持皮質激素、MMF、CTX、AZA、ACEI、ARB、抗血小板、抗凝治療能在一定程度上降低蛋白尿、改善腎功能但仍有相當多的患者對激素和（或）免疫抑制劑的治療反應低甚至抵抗長期使用激素及免疫抑制劑的毒副作用不可避免，其收益與風險比存較多爭議，因此，特別對于免疫抑制劑治療應持謹慎態(tài)度西醫(yī)對IgAN優(yōu)勢與不足20IgA腎病的中醫(yī)方案的選擇腎功能尿蛋白G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白<1g/d尿蛋白1-3.5g/d尿蛋>3.5g/d血肌酐133-250umol/l血肌酐>250umol/l新月體腎炎血管炎病理類型活動

性病變?yōu)橹鞑±眍愋吐圆∽優(yōu)橹髅庖咭种浦委熤兴帨p毒增效C級激素+CTX/AZA中藥減毒西藥對癥+中藥治療B級病理類型

輕度病理類型

中度病理類型輕-中度病理類型

輕度

單純中藥治療A級

單純中藥治療A級激素中藥減毒增效B級激素

中藥減毒增效B級21IgA腎病急性發(fā)作、急性活動、病情進展常與呼吸道粘膜感染有關因腎的經(jīng)絡系于咽喉，注入肺中，呼吸道感受風、濕、熱、毒之邪，循經(jīng)下擾，腎絡受損，血溢脈外，導致尿血；腎失封藏，導致蛋白尿；腎失氣化，導致水腫陰虛體質發(fā)病的遺傳學基礎，陰虛熱盛，極易感受風、熱、毒邪在治療上，辨證使用涼性藥物，以祛風、清熱、解毒、滋陰、涼血來糾正“陰虛熱盛”狀態(tài)，并根據(jù)病情變化隨時加減用藥中醫(yī)對IgA腎病的理念22王永鈞陳洪宇朱彩鳳等.1148例IgA腎病患者的中醫(yī)證候學研究——附兩種辨證方案與臨床病理相關性分析.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2009(12)：1054-1058.IgA腎病的中醫(yī)證候分布23風濕熱毒腎氣陰虛腎絡瘀痹銀翹散桑菊飲五味消毒飲生脈飲二至丸六味地黃湯

桂枝茯苓丸桃紅四物湯太子參、麥冬、五味子、生地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、白芍、黃芪、黃精、女貞子、旱蓮草、烏梅桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、紅花、當歸、川芎、丹參、丹皮、水蛭、地龍、澤蘭、益母草、山棱、莪術、穿山龍24金銀花、連翹、桔梗、牛蒡子、荊芥、桑葉、菊花、蛇舌草、蘆根、黃芩、知母、白茅根、半枝蓮、半邊蓮、穿山龍、重樓、穿心蓮陰虛血熱

知柏地黃湯小薊飲子知母、黃柏、生地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、大薊、小薊、茜草、白茅根、蘆根、蓮米、淡竹葉辨證使用中藥湯劑

治療組：黏膜方（柴胡12g黃芩12g黨參15g

黃芪15g,知母9g,連翹9g,玄參9g）對照組：福辛普利須冰，盧嫣，劉育軍等.黏膜方治療IgA腎病的臨床研究.上海中醫(yī)藥雜志2009.43（10）：17-23中醫(yī)對IgAN呼吸道粘膜感染的治療25須冰，盧嫣，劉育軍等.黏膜方治療IgA腎病的臨床研究.上海中醫(yī)藥雜志2009.43（10）：17-23雷公藤多甙片：雷公藤苦寒，具有祛風除濕功效?？梢杂糜跍p少尿蛋白，且體質偏熱者火把花根片：苦、辛，溫，具有祛風濕，祛瘀通絡的功效。用于體質偏寒者黃葵膠囊：清利濕熱，解毒消腫。一定要用于濕熱證正清風痛靈：鎮(zhèn)痛消炎，可以用于無明顯陰陽偏虛者辨證使用中成藥制劑27丹參、丹紅注射液側重于活血化瘀，用于伴有腰痛、舌質暗，有瘀點、瘀斑的患者黃芪注射液側重于健脾利水，用于脾虛，水腫較明顯的患者參麥注射液側重于氣陰兩虛，用于伴有口干咽燥、大便干燥、舌紅少苔的患者參芎注射液具有益氣活血功效，用于氣虛兼血瘀患者參附注射液側重于陽虛，伴畏寒、水腫，納差，舌質淡、胖，脈沉的患者燈盞細辛注射液散寒解表、活血舒筋、止痛消積功效。用于瘀血比較明顯的患者辨證使用中藥注射劑28陳香美,陳建,陳以平,等.腎華片治療IgA腎?。怅巸商撟C）多中心隨機對照臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2007,27(2):101-105.腎華片：黃芪、女貞子、白術、金銀花等組成腎華片治療IgA腎病的多中心RCT29陳香美,陳建,陳以平,等.腎華片治療IgA腎病（氣陰兩虛證）多中心隨機對照臨床觀察.中國中西醫(yī)結合雜志,2007,27(2):101-105.腎華片治療IgA腎病的多中心RCT30陳香美,陳以平,周柱亮,等.腎樂膠囊治療IgA腎病肺脾氣虛證患者的前瞻性多中心隨機對照臨床研究.中國中西醫(yī)結合雜志,2006,26(12):10611065.腎樂膠囊：水蛭、茯苓、當歸、黨參等組成腎樂膠囊治療IgA腎病的多中心RCT31陳香美,陳以平,周柱亮,等.腎樂膠囊治療IgA腎病肺脾氣虛證患者的前瞻性多中

心隨機對照臨床研究.中國中西醫(yī)結合雜志,2006,26(12):10611065.腎樂膠囊治療IgA腎病的多中心RCT32陳香美,陳以平,周柱亮,等.腎樂膠囊治療IgA腎病肺脾氣虛證患者的前瞻性多中

心隨機對照臨床研究.中國中西醫(yī)結合雜志,2006,26(12):10611065.腎樂膠囊治療IgA腎病的多中心RCT33LiKL,HeYN,ZuoHW，etal.EfficacyofhirudinintreatingimmunoglobulinAnephropathywithhematuria:arandomizedcontrolledtrial.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008Mar;6(3):253-7.水蛭素治療IgA腎病的RCT34LiKL,HeYN,ZuoHW，etal.EfficacyofhirudinintreatingimmunoglobulinAnephropathywithhematuria:arandomizedcontrolledtrial.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008Mar;6(3):253-7.水蛭素治療IgA腎病的RCT35中醫(yī)的優(yōu)勢與不足3637IgA腎病的中西醫(yī)結合方案的選擇腎功能尿蛋白G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白<1g/d尿蛋白1-3.5g/d尿蛋>3.5g/d血肌酐133-250umol/l血肌酐>250umol/l新月體腎炎血管炎病理類型活動

性病變?yōu)橹鞑±眍愋吐圆∽優(yōu)橹?/p>

免疫抑制治療中藥減毒增效C級激素+CTX/AZA中藥減毒西藥對癥+中藥辨證C級病理類型

輕度病理類型

中度病理類型輕-中度病理類型

輕度單純中藥治療A級ACEI/ARB+中藥B級激素中藥減毒增效B級激素

中藥減毒增效B級37陰陽失衡肝腎陰虛陽氣亢盛38陰虛陽亢中醫(yī)對激素副作用的認識38減少激素毒副作用綜合患者全身情況辨證施治以補腎為主兼顧肺脾39針對激素副作用的用藥技巧：滋腎陰為主39戴曉霞，孟慶香，裴慧等.中西醫(yī)結合治療IgA腎病療效觀察.中醫(yī)藥信息：2007，18(4):288－2911組:金銀花、連翹、防風、石韋、白茅根、小薊、土茯苓、仙鶴草等2組：黃芪、白術、防風、生地、山藥、丹皮、山茱萸、川芎、女貞子等3組：黃芪、川芎、赤芍、黨參、金櫻子、芡實、山藥、益智仁等中醫(yī)與糖皮質激素聯(lián)合應用治療IgAN40戴曉霞，孟慶香，裴慧等.中西醫(yī)結合治療IgA腎病療效觀察.中醫(yī)藥信息：2007，18(4):288－291

中醫(yī)與糖皮質激素聯(lián)合應用治療IgAN陰陽失衡陽虛陰盛中醫(yī)對免疫抑制劑副作用的認識42綜合患者全身情況辨證

施治兼顧肺脾43針對免疫抑制劑副作用的用藥技巧：溫補脾腎43夏瑗瑜李相友張野，等.腎炎康復片聯(lián)合來氟米特治療尿檢異常型