2023年SCCM鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛指南解析中國醫(yī)科大學(xué)從屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科賈佳第1頁鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀I(lǐng)CU醫(yī)生不得不面向鎮(zhèn)定過度及無鎮(zhèn)定均對病人有害第2頁案例分析1男患70歲，膿毒血癥，感染性休克血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，器官灌注恢復(fù)譫妄狀態(tài)，躁動(dòng)，Ramsay評分1分鎮(zhèn)定方案：力月西3mg/h靜脈泵入艾貝寧12ug/h靜脈泵入方案是否合理？第3頁案例分析2急性重癥胰腺炎，26歲男患高甘油三酯機(jī)械通氣，CRRT，躁動(dòng)，高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)鎮(zhèn)定方案：力月西5mg/h靜脈泵入舒芬太尼10ug/h靜脈泵入諾楊0.4mg/h靜脈泵入鎮(zhèn)定方案是否合理第4頁案例分析3男患35歲，多發(fā)外傷，腸破裂，腹腔感染鎮(zhèn)定方案：力月西5mg/h靜脈泵入丙泊酚160mg/h靜脈泵入芬太尼0.15mg/h靜脈泵入諾楊0.4mg/h靜脈泵入艾貝寧32ug/h靜脈泵入仍偶有躁動(dòng)，譫妄，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定暫停鎮(zhèn)定后心率快，血壓高鎮(zhèn)定方案是否合理？第5頁2023SCCMPAD指南Criticalcaremedicine2023januaryvolume41number1PAD第6頁AimsTorevisethe“clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult”Publishedinthecriticalcaremedicinein2023第7頁Differencesintitles2023：ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2023：Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult目標(biāo)不一樣，群體不一樣第8頁差異及側(cè)重點(diǎn)解析2023版本：如何處理疼痛、躁動(dòng)和譫妄針對ICU中患者（不一定critical）催眠導(dǎo)向鎮(zhèn)定，鎮(zhèn)痛＞鎮(zhèn)定＞譫妄2023版本：如何應(yīng)用鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛藥品針對所有危重成人（不一定在ICU）鎮(zhèn)痛導(dǎo)向鎮(zhèn)定，鎮(zhèn)定＞鎮(zhèn)痛＞譫妄第9頁QUESTIONS所有ICU病人都需要鎮(zhèn)痛嗎？BIS等客觀指標(biāo)是否比主觀評分要好哪個(gè)鎮(zhèn)定評分在ICU中更適合ICU鎮(zhèn)定及鎮(zhèn)痛一線藥品是什么如何預(yù)防譫妄發(fā)生氟哌啶醇治療譫妄效果如何右旋美托咪定能夠減少譫妄發(fā)生嗎？第10頁Factorsthataffectthequalityofevidence證據(jù)等級證據(jù)質(zhì)量證據(jù)類型定義A高高質(zhì)量RCT深入研究無法撼動(dòng)目前成果B中有顯著缺陷RCT或者高質(zhì)量OS深入研究有也許影響目前研究成果C低OS深入研究將很有也許對目前觀點(diǎn)造成影響無無證據(jù)專家共識專家=磚家第11頁RECOMMENDATION推薦等級推薦內(nèi)涵體現(xiàn)方式投票率2strongWerecommend超出70%專家同意，低于20%不一樣意1WeakWesuggest70%-50%專家同意，低于20%不一樣意0nono低于50%專家同意或超出20%專家不一樣意第12頁推薦類型推薦類型推薦+不推薦-證據(jù)最高：+/-2A證據(jù)最低：0無推薦意見（0）≠不推薦（-）第13頁第14頁P(yáng)ainandanalgesiaIncidenceofpainPainassessmentTreatmentofpain第15頁Incidenceofpain成人內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU中疼痛廣泛存在，包括病人休息時(shí)段（B）。疼痛在成年心外科很常見；女性心外科術(shù)后比男性經(jīng)歷更多疼痛（B）。ICU中多種操作均可引發(fā)疼痛（B）。第16頁P(yáng)ainassessment我們推薦對于成人ICU所有患者常規(guī)監(jiān)測疼痛（+1B）。BehavioralPainScale（BPS）與Critical-CarePainObservationTool（CPOT）在內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU中對于不能自己體現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)功能完好、行為能夠觀測到成人ICU患者是被證明有效（腦外傷除外），但證據(jù)僅限于此三種ICU中，僅限法語及英文（B）。不提議單用生命體征（檢測疼痛（-2C）。生命體征變化能夠作為深入檢測疼痛根據(jù)（+2C）。第17頁第18頁Treatmentofpain推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥品干預(yù)以減輕患者疼痛（+1C）。提議在其他也許造成疼痛操作，預(yù)使用止痛藥或非藥品（音樂，枕頭），以減輕疼痛（+2C）。推薦阿片類藥品靜脈應(yīng)用作為一線用藥治療除神經(jīng)性疼痛之外疼痛（+1C）。所有可用靜脈用阿片類藥品，在滴定至相同疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，是同等有效（C）。提議應(yīng)用非阿片類藥品來減少阿片類藥品用量（或徹底替代靜脈應(yīng)用阿片類藥品），并減少應(yīng)用阿片類藥品有關(guān)副作用（+2C）。第19頁Treatmentofpain推薦口服加巴噴丁或卡馬西平來輔助阿片類藥品治療神經(jīng)性疼痛（+1A）。推薦胸積極脈瘤術(shù)后患者應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B）。對于腹積極脈瘤術(shù)后患者，由于暫無硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈應(yīng)用阿片類更加好證據(jù)，因此暫無推薦意見（0，A）。由于證據(jù)不足，對于胸部或非血管腹部手術(shù)后患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛治療，暫無推薦意見（0，B）。提議創(chuàng)傷性肋骨骨折患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛（+2B）。對于內(nèi)科ICU患者，由于缺乏證據(jù)，應(yīng)用何種鎮(zhèn)痛方式暫無推薦意見（0,NoEvidence）。第20頁解析鎮(zhèn)痛必要性對預(yù)后影響不確切，多數(shù)為人道及倫理制定合適更換種類，避免長期應(yīng)用引發(fā)戒斷有關(guān)硬膜外鎮(zhèn)痛不是總有效兩種情況可用RibsfractureThoracicaneurysm有關(guān)布托啡諾第21頁AgitationAndSedation第22頁DepthofsedationvsclinicaloutcomesICU中，保持輕度鎮(zhèn)定可改善臨床結(jié)局（B）縮短機(jī)械通氣時(shí)間縮短ICU住院天數(shù)保持輕度鎮(zhèn)定能夠增加生理應(yīng)激反應(yīng)，同步不增加心肌缺血發(fā)生率（B）。鎮(zhèn)定深度與心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)性尚不清楚（C）。推薦使用滴定式淺鎮(zhèn)定，而不是深鎮(zhèn)定，除非有禁忌（+1B）。第23頁淺鎮(zhèn)定及每日中斷鎮(zhèn)定禁忌活動(dòng)性癲癇酒精戒斷接收肌松治療二十四小時(shí)內(nèi)心肌缺血顱內(nèi)高壓重度ARDS第24頁第25頁MonitoringdepthofsedationandbrainfunctionRASS與SAS評分是測量鎮(zhèn)定質(zhì)量與深度最真實(shí)與可靠鎮(zhèn)定評定工具（B）對于非昏迷、非肌松患者，不推薦單獨(dú)使用下列客觀指標(biāo)取代主觀評分（-1B）Auditoryevokedpotentials[AEPs],Bispectralindex[BIS],NarcotrendIndex[NI]PatientStateIndex[PSI]StateEntropy[SE]提議在應(yīng)用肌松藥品患者使用上述客觀腦功能監(jiān)測作為補(bǔ)充，由于在這些患者，主觀評分無法評定（+2B）。對于無癥狀癲癇或顱內(nèi)壓升高患者，推薦腦電圖(EEG)進(jìn)行鎮(zhèn)定監(jiān)測，以抑制腦電爆發(fā)（+1A）。第26頁主觀評分：Ramsay分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第27頁主觀評分-Riker（SAS）分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除多種導(dǎo)管，翻越床欄，襲擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提醒勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提醒勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)定嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)定對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第28頁Richmondagitationsedationscale非常具有襲擊性+4拽管，有襲擊傾向+3人機(jī)不一樣步，蹭+2焦慮+1安靜，定向力好0維持10秒以上睜眼-1睜眼不超10秒，focus-2對聲音指令有反應(yīng)-3可動(dòng)但對指令無反應(yīng)-4無任何反應(yīng)-5第29頁三個(gè)評分比較程度RamsaySASRASSCombative非常具有襲擊性17+4Veryagitated拽管，有襲擊傾向16+3Agitated人機(jī)不一樣步，蹭16+2Restless焦慮15+1Alertandcalm安靜，定向力好2&340Drowsy維持10秒以上睜眼43-1Lightsedation睜眼不超10秒，focus43-2Moderatesedation對聲音指令有反應(yīng)53-3Deepsedation可動(dòng)但對指令無反應(yīng)52-4Unrousable無任何反應(yīng)61-5第30頁評分效能研究回憶了27項(xiàng)研究，共2805個(gè)患者顯示Ramsay評分效能為VL，SAS和RASS為VG第31頁第32頁評分不足第33頁Choiceofsedative對于接收機(jī)械通氣患者，提議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)定藥品（丙泊酚、右美托咪定均可），而不是苯二氮卓類藥品（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），用以改善臨床結(jié)局（+2B）就一句話第34頁各個(gè)廠家反應(yīng)第35頁第36頁解析：苯二氮卓類是否退出歷史舞臺(tái)？證據(jù)級別低僅增加機(jī)械通氣時(shí)間，不影響其他預(yù)后指標(biāo)某些情況仍然必不可少戒斷焦慮癲癇發(fā)作深度鎮(zhèn)定時(shí)無可替代第37頁Delirium第38頁Delirium=AcutebraininjuryFemale52years,sepsisduetodentalinfection,motortremors,cognitiveimpairments第39頁Outcomesassociatedwithdelirium譫妄與死亡率增加有關(guān)（A）譫妄與入住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長有關(guān)（A）譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（B）第40頁解析不是譫妄引發(fā)認(rèn)知損害，事實(shí)上恰恰相反譫妄是SIRS或其他嚴(yán)重疾病在腦部體現(xiàn)第41頁Detectingandmonitoringdelirium推薦常規(guī)監(jiān)測譫妄（+1B）。下列工具監(jiān)測譫妄被證明可靠有效（A）ConfusionAssessmentMethodforICUIntensiveCareDeliriumScreeningChecklitICU臨床實(shí)踐證明：常規(guī)監(jiān)測譫妄是可行（B）第42頁Deliriumriskfactors4項(xiàng)基線危險(xiǎn)原因與ICU發(fā)生譫妄有顯著正有關(guān)：（B）癡呆高血壓酗酒入院時(shí)病情高度危重.昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄獨(dú)立危險(xiǎn)原因（B）應(yīng)用阿片類藥品與發(fā)生譫妄有關(guān)性存在互相矛盾數(shù)據(jù)（B）苯二氮卓類藥品也許是發(fā)生譫妄危險(xiǎn)原因（B）都通過GABA通路有關(guān)丙泊酚與發(fā)生譫妄有關(guān)性目前根據(jù)不充足（C）對于有譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成人ICU機(jī)械通氣患者，與苯二氮卓類藥品相比，應(yīng)用右美托咪定也許減少譫妄發(fā)生率（B）第43頁Deliriumprevention推薦在可行時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生率與連續(xù)時(shí)間（+1B）有關(guān)預(yù)防性使用抗譫妄藥品治療暫無推薦意見，由于尚無證據(jù)顯示能夠減少譫妄發(fā)生率與連續(xù)時(shí)間（0，C）有關(guān)使用藥品與非藥品聯(lián)合預(yù)防譫妄尚無推薦意見，由于這些沒有顯示譫妄發(fā)生率減少（0，C）。不推薦在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥品預(yù)防譫妄（-2C）有關(guān)在成人ICU患者使用右美托咪定預(yù)防譫妄，我們沒有推薦意見，由于在此類患者真實(shí)性尚沒有較強(qiáng)證據(jù)（0，C）第44頁解析譫妄無藥可醫(yī)（器質(zhì)性腦損傷）唯一預(yù)防辦法是早下地第45頁第46頁第47頁Deliriumtreatment沒有證據(jù)顯示氟哌啶醇能夠縮短譫妄連續(xù)時(shí)間（NoEvidence）。非典型抗精神病藥品也許縮短譫妄連續(xù)時(shí)間（C）。不提議使用卡巴拉汀縮短譫妄連續(xù)時(shí)間（-1B）。不推薦在有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險(xiǎn)患者（即：基線QT間期延長，患者同步應(yīng)用已知延長QT間期藥品，或有心律失常病史患者）使用抗精神病藥品（-2C）。推薦與酒精或苯二氮卓類藥品戒斷無關(guān)譫妄患者連續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥品進(jìn)行鎮(zhèn)定，以縮短譫妄連續(xù)時(shí)間（+2B）。第48頁解析氟哌啶醇既往證據(jù)僅為C級，不符合本版本指南需求預(yù)防譫妄方面無新RCT刊登治療譫妄方面有RCT證明無效由藥品戒斷引發(fā)譫妄普遍存在苯二氮卓：躁動(dòng)，定向力障礙阿片類：肌顫、焦慮α受體激動(dòng)劑：出汗，興奮第49頁Stategiesformanagingpain,agitationanddiliriumtoimproveicuoutcomes第50頁Stategiesformanagingpain,agitationanddiliriumtoimproveicuoutcomes推薦對于接收機(jī)械通氣患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)定水平（+1B）提議接收機(jī)械通氣患者實(shí)行先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)定（+2B）推薦首先通過改善環(huán)境，減少光、噪聲、集中操作、促進(jìn)睡眠、減少夜間刺激等策略，保護(hù)患者睡眠周期（+1C）對于機(jī)械通氣患者，是否使用特定通氣模式，尚無推薦意見（NoEvidence）推薦多學(xué)科協(xié)作ICU團(tuán)體，應(yīng)用預(yù)先制定好治療策略、Checklist來輔助指南應(yīng)用（+1B）。第51頁與上個(gè)版本指南區(qū)分明確硬膜外鎮(zhèn)痛效果和適應(yīng)群體苯二氮卓類級別減少丙泊酚地位提升右美托咪定地位提升對譫妄重視程度提升不推薦氟哌啶醇使用第52頁SedationABCDEbundleAwakeningBreathingCoordination,ChoiceDeliriummonitoring/managementEarlymobilityandexercise第53頁案例解說男患55歲，前列腺肥大，行開腹前列腺切除術(shù)后突發(fā)膀胱造瘺內(nèi)1小時(shí)出血1000ml血壓55/30mmHg，心率145bpm，血氧測不出LA