神經(jīng)精神性狼瘡（NP-SLE）

北京協(xié)和醫(yī)院xx1感謝你的觀看2019年6月9神經(jīng)精神性狼瘡（NP-SLE）

北京協(xié)和醫(yī)院xx一．概述2感謝你的觀看2019年6月9一．概述2感謝你的觀看2019年6月91．簡(jiǎn)述輕——重疲乏、注意力不集中、癲癇、休克、昏迷局限性、全身診斷困難與其他疾病的類似表現(xiàn)鑒別、藥物的作用3感謝你的觀看2019年6月91．簡(jiǎn)述輕——重疲乏、注意力不集中、癲癇、休克、2．歷史Hebra和Kaposi（1875）第一個(gè)描述SLE的終末期出現(xiàn)昏迷O(shè)sler（1895）精神癥狀Baum（1904）失語(yǔ)癥，輕偏癱Daly（1945）NP-SLE伴有CSF的異常和病理血管炎4感謝你的觀看2019年6月92．歷史Hebra和Kaposi（1875）第一個(gè)描述SDobois（1953）總結(jié)62例NP-SLELewis（1954）首先利用腦電圖和心理調(diào)查測(cè)試

NP-SLE1950~1970幾百篇文章描述了各種NP-SLE的表現(xiàn)1970~1990APL、抗核糖體P抗體（r-RNP）、抗神經(jīng)原細(xì)胞抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體5感謝你的觀看2019年6月9Dobois（1953）總結(jié)62例NP-SLE5感謝你的觀看二．臨床表現(xiàn)6感謝你的觀看2019年6月9二．臨床表現(xiàn)6感謝你的觀看2019年6月91．發(fā)生率NP-SLE：24%~51%PUMCH：14%兒童：33%（353例）>75歲：6%~19%兩種趨勢(shì)：升高、降低7感謝你的觀看2019年6月91．發(fā)生率NP-SLE：24%~51%2．主要表現(xiàn)認(rèn)知功能障礙頭痛癲癇昏迷、嗜睡交替無(wú)菌性腦膜炎腦出血、梗塞、栓塞8感謝你的觀看2019年6月92．主要表現(xiàn)認(rèn)知功能障礙8感謝你的觀看2019年6月9

輕癱、脊髓病變周圍神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)功能障礙行為異常視神經(jīng)炎假性腦瘤9感謝你的觀看2019年6月9輕癱、脊髓病變9感謝你的觀看2019年6月9PUMCH：72例NP-SLE

行為異常20例（28%）嗜睡、昏迷（意識(shí)障礙）19例（26%）癲癇17例（24%）無(wú)菌性腦炎9例（13%）腦血栓4例（6%）腦出血2例（3%）脊髓受累（高位截癱）1例（1%）張奉春北京醫(yī)學(xué)，1994；16：277~28010感謝你的觀看2019年6月9PUMCH：72例NP-SLE行為異常78/34922.3%男:女1:7780%發(fā)生在SLE的第1年NP-SLE:SLEDAI16.54.5

癲癇53.4%

精神癥狀14.8%

急性意識(shí)模糊9.1%

神志異常6.8%

脊髓病變6.8%

神經(jīng)病變5.7%

多發(fā)腦梗塞2.3%

無(wú)菌性腦炎1.1%與無(wú)NP-SLE比：年齡、病程無(wú)區(qū)別

SLEDAI16.56.2:9.04.2P<0.01

入院時(shí)間1.51.1vs1.11.1P<0.01

皮膚血管炎多P<0.01嚴(yán)重因子關(guān)節(jié)炎少P=0.01保護(hù)因子對(duì)大劑量激素反應(yīng)好，50%橫斷脊髓炎預(yù)后差。AnnRheuDis2002VOL61(sup)9611感謝你的觀看2019年6月978/34922.3%男:女3．主要表現(xiàn)分析器質(zhì)性腦病綜合征（OBS）3%~30%

急性O(shè)BSSLE活動(dòng)

慢性O(shè)BSSLE非活動(dòng)

腦組織受損：小血栓、血管炎12感謝你的觀看2019年6月93．主要表現(xiàn)分析器質(zhì)性腦病綜合征（OBS）3%~30%12感輕中度非特異的癥狀較大比例-

表現(xiàn)注意力不集中、輕度思維混亂、抑郁精力下降、頭痛-

NS檢查：無(wú)特異發(fā)現(xiàn)-

原因：主要免疫循環(huán)復(fù)合物、抗體、細(xì)胞因子

ANA、抗DNA高滴度、高IgG血癥

IL-1、IL-2、IL-α受體異常13感謝你的觀看2019年6月9輕中度非特異的癥狀較大比例13感謝你的觀看2019年6月

認(rèn)知功能障礙-

表現(xiàn)：思維困難、表達(dá)不清、記憶下降、操作困難、SLE活動(dòng)或相對(duì)穩(wěn)定。

-

檢查：交流

抗ds-DNA、淋巴細(xì)胞毒抗體

CSF、IgG型ANA

無(wú)局限性CNS表現(xiàn)14感謝你的觀看2019年6月9認(rèn)知功能障礙14感謝你的觀看2019年6月9假性腦瘤和腦積水

-

表現(xiàn)：頭痛，無(wú)局灶體征，視N水腫

CSF生化，免疫學(xué)檢查正常

-

原因：良性顱內(nèi)高壓

ACL、LA增高15感謝你的觀看2019年6月9假性腦瘤和腦積水

15感謝你的觀看2019年6月9頭痛：最常見(jiàn)16%（兒童）21%~39.4%

1975年（Atkinson和Appenzeller）稱其

為SLE頭痛綜合征

-

檢查：一般SLE活動(dòng)

無(wú)NS定位體征

CSF異常

與高血壓、NSAID、糖皮質(zhì)激素、感染無(wú)關(guān)

糖皮質(zhì)激素治療有效

-原因：血管炎、小梗塞

ACL、LA增高16感謝你的觀看2019年6月9頭痛：最常見(jiàn)16%（兒童）21%~39.4%

癲癇

1950~196313.8%多死于入院后48~72小時(shí)

1950前25%PUMC（80~90）17/5063.4%

腦電圖：彌漫性功能障礙17感謝你的觀看2019年6月9癲癇

17感謝你的觀看2019年6月9腦血管病變

-

癥狀性

表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、思維混亂癲癇（幾小時(shí)~幾天）精神癥狀、腦脊髓炎不治→昏迷→死亡18感謝你的觀看2019年6月9腦血管病變

18感謝你的觀看2019年6月9

檢查：SLE活動(dòng)

CSF：壓力↑、蛋白↑、細(xì)胞↑、IgG↑

80%有抗神經(jīng)原抗體

影像學(xué)：早期CT、MRI正常晚期、溝回改變、軟化灶

PET：彌漫增殖病理：腦血管炎性改變19感謝你的觀看2019年6月9檢查：SLE活動(dòng)19感謝你的觀看2019年6月9-

閉塞性（血栓、梗塞）

10/234，4.3%（1989年）

4/506，0.8%（1994年，中國(guó)）

表現(xiàn)：局灶體征、頭痛、意識(shí)認(rèn)知障礙

檢查：早期SLE活動(dòng)晚期SLE穩(wěn)定

APL：40%~55%

抗神經(jīng)原抗體影像學(xué)：CT、MRI20感謝你的觀看2019年6月9-閉塞性（血栓、梗塞）20感謝你的觀看2019年6月9-

出血

5/234，2.1%（1989年）

2/506，0.4%（1994年，中國(guó)）

相關(guān)因素：APL（+）

TTP25/50出血，10/50血栓

ITP

凝血酶原↓21感謝你的觀看2019年6月9-出血21感謝你的觀看2019年6月9三．病理

腦血管炎是病變的基礎(chǔ)22感謝你的觀看2019年6月9三．病理腦血管炎是病變的基礎(chǔ)22感謝你的觀腦血管病變血管透明變54%

血管周圍炎28%（無(wú)感染）血管內(nèi)皮增生21%（無(wú)感染）血栓血管炎7%23感謝你的觀看2019年6月9腦血管病變23感謝你的觀看2019年6月9梗塞

小梗塞、大梗塞24感謝你的觀看2019年6月9梗塞24感謝你的觀看2019年6月9出血蛛網(wǎng)膜下腔出血微小出血灶硬膜下出血大腦出血25感謝你的觀看2019年6月9出血25感謝你的觀看2019年6月9感染腦膜炎血管周圍炎（伴感染）膿毒血癥出血局灶性腦炎血管炎（伴感染）26感謝你的觀看2019年6月9感染26感謝你的觀看2019年6月9四．實(shí)驗(yàn)室檢查27感謝你的觀看2019年6月9四．實(shí)驗(yàn)室檢查27感謝你的觀看2019年6月9抗神經(jīng)原抗體

80%CNS-SLEIgG（+）

5%SLECSF：（+）28感謝你的觀看2019年6月9抗神經(jīng)原抗體28感謝你的觀看2019年6月9

PUMC的資料（Anti-N）ELISA法：抗原SK-N-SH成神經(jīng)瘤細(xì)胞中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2001；5：223~226中華內(nèi)科雜志，1990；29：161~16429感謝你的觀看2019年6月9PUMC的資料（Anti-N）ELISA法：抗原SK

CSF的檢測(cè)表細(xì)胞-ELISA方法對(duì)腦脊液anti-N的檢測(cè)結(jié)果（±s）

疾病類別例數(shù)抗體水平陽(yáng)性率（A相對(duì)）例數(shù)%CNS-SLE380.33±0.191847.4non-CNS-SLE290.19±0.10310.3

其他CTD120.12±0.0700

其他疾病590.10±0.0723.4P<0.001CNS-SLEVS其他三組

n-CNS-SLEVS其他CTD和其他疾病組P>0.05其他CTDVS其他疾病組CNS-SLE：敏感性47.7%，特異性89.7%

30感謝你的觀看2019年6月9CSF的檢測(cè)表細(xì)胞-ELISA方法對(duì)腦脊液anti-N

血清的檢測(cè)表細(xì)胞-ELISA方法對(duì)血清anti-N的檢測(cè)結(jié)果（±s）

疾病類別例數(shù)抗體水平陽(yáng)性率（A相對(duì)）例數(shù)%CNS-SLE280.59±0.361760.7non-CNS-SLE220.44±0.251463.6

其他CTD360.25±0.18616.2

正常對(duì)照370.18±0.0612.7

P>0.051vs2P<0.0011+2vs3vs4

對(duì)SLE：敏感性62.0%，特異性91.8%31感謝你的觀看2019年6月9血清的檢測(cè)表細(xì)胞-ELISA方法對(duì)血清anti-N的檢

CNS-SLE臨床表現(xiàn)與CSFanti-N的關(guān)系表CNS-SLE腦脊液中anti-N檢測(cè)情況（±s）臨床表現(xiàn)例數(shù)抗體水平陽(yáng)性率（A相對(duì)）例數(shù)%彌漫性280.34±0.191553.6*精神癥狀110.42±0.25872.7

癲大癇發(fā)作50.26±0.16240.0*意識(shí)障礙40.40±0.12375.0

頭痛80.26±0.09225.0局灶性100.30±0.19330.0*間P>0.05*vs其他表現(xiàn)P<0.0532感謝你的觀看2019年6月9CNS-SLE臨床表現(xiàn)與CSFanti-N的關(guān)系表CNS治療前后CSFanti-N的變化表8例CNS-SLE治療前后腦脊液anti-N變化情況病例神經(jīng)精神腦脊液anti-N水平（A相對(duì)）癥狀治療前治療后

1精神癥狀0.600.142精神癥狀0.410.183精神癥狀0.940.274精神癥狀0.370.175頭痛0.330.296意識(shí)障礙0.460.307癲癇0.460.218腦血管疾病0.210.18P<0.0533感謝你的觀看2019年6月9CNS治療前后CSFanti-N的變化表8例

血清與CSF中anti-N比較（共39例）

CSF血清CNS-SLE13++1114-+512--034感謝你的觀看2019年6月9血清與CSF中anti-N比較（共39例）抗淋巴細(xì)胞抗體

與抗神經(jīng)原抗體有交叉35感謝你的觀看2019年6月9抗淋巴細(xì)胞抗體35感謝你的觀看2019年6月9抗r-RNP抗體

12%~28%SLE（+）

CSF：（-）36感謝你的觀看2019年6月9抗r-RNP抗體36感謝你的觀看2019年6月9APL28%~55%CNS-SLE20%SLEPUMCH30%SLE53%CNS-SLE37感謝你的觀看2019年6月9APL37感謝你的觀看2019年6月9CSF

國(guó)外（250）PUMCH（58）

蛋白↑22%~50%67%

細(xì)胞數(shù)↑6%~34%16%*

糖↓3%~4%（罕見(jiàn)）（-）氯（-）（-）壓力26%

*與死亡率有關(guān)38感謝你的觀看2019年6月9CSF38感謝你的觀看2019年6月9表151例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡

患者的臨床表現(xiàn)與腦脊液變化的關(guān)系癥狀檢查異常腦脊液例數(shù)例數(shù)壓力

蛋白

白細(xì)胞

糖

精神癥狀362982362意識(shí)障礙2424141580癲癇282392060無(wú)菌性腦膜炎30302227142腦血栓141461361腦出血774540截癱121161071合計(jì)1511386911351639感謝你的觀看2019年6月9表151例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡

影像學(xué)表有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的頭顱CT及核磁共振表現(xiàn)癥狀CT（53例）核磁共振（43例）例數(shù)異常表現(xiàn)例數(shù)異常表現(xiàn)精神86側(cè)腦室低密度區(qū)、腦溝裂增85白質(zhì)脫髓鞘、點(diǎn)狀出血癥狀寬、第四腦室前角脫髓鞘意識(shí)52腦萎縮44腦水腫、變性改變障礙1110多發(fā)低密度區(qū)、腦溝裂增寬、127多發(fā)性梗死癲癇腦萎縮、球形病變無(wú)菌性62腦溝裂增寬66多發(fā)性梗死、中腦導(dǎo)水腦膜炎管梗死腦血栓1212腦栓塞灶伴或不伴脫髓鞘病變44第四腦室梗死、皮質(zhì)軟化腦出血33出血44出血截癱86多發(fā)梗死灶、腦室擴(kuò)張65腦積水、腦點(diǎn)狀出血、腦萎縮、脫髓鞘病變合計(jì)5341433540感謝你的觀看2019年6月9影像學(xué)表有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡40感謝你

例數(shù)40認(rèn)知障礙MRI年齡12~62x34.2

病程6~144（月）x60SLEDAIx12%T1小的皮層、皮層下低密度損傷提示血小管炎

T2高密度損傷

12.5%腦室擴(kuò)大，與疾病嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙、年齡、病程、用藥無(wú)關(guān)AnnRheuDis2002VOL61(sup)9641感謝你的觀看2019年6月9例數(shù)40五.分類1979年

Kassan&Lockshin提出對(duì)CNS-SLE分類

Arthitis&Rheum1979;22:1382-13851990年

SingerJ,etal.NP-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議

JRheumatol1990;17:1397-1402.42感謝你的觀看2019年6月9五.分類1979年42感謝你的觀看2019年6月91999年ACRNPSLE的分類CNS

無(wú)菌性腦膜炎腦血管病脫髓鞘綜合征頭痛（偏頭痛、良性顱壓高）運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈?。┘〔“d癇急性意識(shí)障礙抑郁癥認(rèn)知功能障礙情感障礙精神異常43感謝你的觀看2019年6月91999年ACRNPSLE的分類CNS43感謝你的觀看201Arthritis&Rheum1999;599-608周圍神經(jīng)格林-巴例綜合癥自律障礙單神經(jīng)病變（單支/多支）重癥肌無(wú)力顱神經(jīng)病變

Plexopathy

多神經(jīng)病變

44感謝你的觀看2019年6月9Arthritis&Rheum1999;599-60六．診斷治療45感謝你的觀看2019年6月9六．診斷治療45感謝你的觀看2019年6月9腦血管炎

發(fā)生率實(shí)驗(yàn)室變化治療

10%

CSF：細(xì)胞數(shù)↑大劑量靜脈激素

蛋白↑，Ig↑免疫抑制劑

血清：高滴度抗DNA

抗神經(jīng)原抗體

低補(bǔ)體C3、C446感謝你的觀看2019年6月9腦血管炎

46感謝你的觀看2019年6月9腦血栓

率主要變化治療

10%~20%APS、CT、MRI異常灶血小板拮抗劑

血小板下降抗凝血

激素+免疫抑制劑47感謝你的觀看2019年6月9腦血栓47感謝你的觀看2019年6月9出血

率主要變化治療

2%APS、凝血功能下降激素

血小板下降代替因子

輸血48感謝你的觀看2019年6月9出血48感謝你的觀看2019年6月9狼瘡頭痛

率表現(xiàn)治療

15%APS、Raynaud激素

偏頭痛的治療

血小板拮抗劑49感謝你的觀看2019年6月9狼瘡頭痛49感謝你的觀看2019年6月9認(rèn)知障礙

率表現(xiàn)治療

50%抗r-RNP、抗DNA激素、抗瘧藥

CSF：抗神經(jīng)原抗體免疫抑制劑

低補(bǔ)體50感謝你的觀看2019年6月9認(rèn)知障礙50感謝你的觀看2019年6月9器質(zhì)性腦病綜合征

率表現(xiàn)治療

10%神經(jīng)精神檢查異常精神情感支持

CT、MRI腦皮質(zhì)萎縮去除藥物和其他CNS的疾病激素、免疫抑制劑51感謝你的觀看2019年6月9器質(zhì)性腦病綜合征51感謝你的觀看2019年6月9

治療大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊免疫抑制劑的使用MTX+DM鞘內(nèi)注射AnnRewImmunopathal,1994;16:313~321中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999；3：27~29中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2001；5：220~22252感謝你的觀看2019年6月9治療大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊52感謝你的觀看2019年6月表10例CNS-SLEMTX加DXM鞘內(nèi)注射治療的情況

鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射后腦病緩解時(shí)間病例MTXDXM次數(shù)間隔時(shí)間h(mg)(mg)天/次

1202028482101021248310101-24410101-125101027第二次后7261010274871010371281010371291010374810101057第五次后完全緩解53感謝你的觀看2019年6月9表10例CNS-SLEMTX加DXM鞘內(nèi)注射治療的情表10例CNS-SLE的體征、CNS及影像學(xué)檢查結(jié)果