連褶臂綜合征患者的臨床、電生理和骨骼肌病理改變

運(yùn)動神經(jīng)元病是影響上下運(yùn)動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。許多患者主要表現(xiàn)為下肢無力，1-10年后容易發(fā)生呼吸麻貼性肌腱炎。近年發(fā)現(xiàn)該病存在不同的臨床亞型，各亞型間的表現(xiàn)和預(yù)后存在一定差異，個別患者肌肉無力癥狀僅局限于呼吸肌雙下肢肌力及相關(guān)病理反應(yīng)例1男性，57歲。因進(jìn)行性雙上肢無力伴肌肉萎縮2年，于2005年10月7日入我院治療。2年前因摔倒后20d自覺雙臂上抬無力，呈對稱性發(fā)展，18個月前病情加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予卵磷脂等藥物治療，自覺癥狀有所改善。1年前出現(xiàn)雙上肢肌肉萎縮伴肌肉跳動感，以近端為主；8個月來走長路雙下肢無力；5個月前胸悶、憋氣，咳痰費(fèi)力，給予丙種球蛋白治療，癥狀短暫性緩解。情緒焦慮，食欲、睡眠尚可。近2年體質(zhì)量下降近15kg。否認(rèn)家族類似疾病史。入院后體格檢查：血壓130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa），一般內(nèi)科檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語流利?？梢娚嗉∥s和肌束顫動，其余腦神經(jīng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。感覺系統(tǒng)檢查未見異常。雙上肢近端肌力3級，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力4級，左側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力3級；雙下肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力5級。雙上肢肌張力低。雙側(cè)三角肌、岡上下肌及大魚際肌、骨間肌萎縮；左側(cè)下肢可見肌束顫動。雙側(cè)腹壁反射消失，雙上肢腱反射消失，雙側(cè)膝腱反射減低，跟腱反射未引出。雙側(cè)病理征陰性。實驗室檢查：肌酸激酶501U/L（正常值25～195U/L），肌酸激酶同工酶14.70ng/ml（正常值<5ng/ml）。腦脊液有核細(xì)胞0個[正常值（0～6）×10例2男性，75歲。因進(jìn)行性智力下降4年、雙上肢無力2年，于2003年6月16日收入我院。于4年前開始記憶力下降，讀書看報不能正確理解內(nèi)容，但不迷路。兩年前出現(xiàn)雙上肢無力，呈持續(xù)對稱性發(fā)展至雙上肢不能抬起，無下肢無力表現(xiàn)。自發(fā)病以來體質(zhì)量無明顯改變，曾有10余年嗜味精，否認(rèn)家族類似疾病史。入院后體格檢查：血壓130/80mmHg，一般內(nèi)科檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語流利。人物定向力差，近記憶力明顯降低，理解能力差。左側(cè)面肌痙攣，輕度舌肌萎縮伴可疑肌束顫動，其余腦神經(jīng)檢查未見異常。感覺系統(tǒng)檢查未見異常。雙上肢近端肌力2級，遠(yuǎn)端4級；雙下肢肌力5級。雙上肢肌張力低。雙上肢近端及遠(yuǎn)端肌肉均萎縮，大小魚際肌、骨間肌萎縮；四肢肌肉均可見肌束顫動。雙側(cè)腹壁反射未引出，雙上肢腱反射消失，膝腱和跟腱反射對稱活躍。雙掌頦反射陽性，左側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性，右側(cè)Babinski征、Chaddock征可疑。實驗室檢查：同型半胱氨酸80.08μmol/L（正常值4.45～12.42μmol/L），葉酸1.89nmol/L（正常值>6.80nmol/L），維生素B例3男性，64歲。因雙上肢乏力2年余、反應(yīng)遲鈍和記憶力減退1年余，加重2個月，于2006年2月20日于我院門診就診。2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢上抬無力并進(jìn)行性加重，伴肌肉跳動感，此后漸進(jìn)性肌肉萎縮，雙手持物不穩(wěn)。18個月前出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力明顯減退；2個月前小便失禁，咳嗽費(fèi)力，不能持筷，言語不清，行走緩慢但仍可獨(dú)自行走、上樓。否認(rèn)家族類似疾病史。門診體格檢查：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，時間、地點定向力減退，計算力和理解力下降，輕度構(gòu)音障礙。伸舌右偏，可見輕度舌肌萎縮和肌束顫動。雙上肢近端和遠(yuǎn)端肌力3級，雙下肢肌力5級，雙上肢肌張力低；雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、旋前肌、大小魚際肌和骨間肌均明顯萎縮，雙上肢肌張力下降；雙上肢可見肌束顫動。雙側(cè)Babinski征陽性。實驗室檢查：肌酸激酶為603U/L。頭部MRI掃描顯示腦萎縮和白質(zhì)變性。未給予特殊治療，院外觀察。方法和結(jié)果一、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查例1檢測項目包括尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)；右側(cè)肱二頭肌、右側(cè)外展拇短肌、右側(cè)胸鎖乳突肌、左側(cè)股四頭肌和左側(cè)脛前肌肌電圖；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及雙側(cè)正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。結(jié)果顯示：（1）雙側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)寸進(jìn)法誘發(fā)電位波幅、潛伏期正常。（2）右側(cè)肱二頭肌、右側(cè)外展拇短肌、左側(cè)股四頭肌和左側(cè)脛前肌，在靜息狀態(tài)下可見少至中量肌纖維顫動電位和肌束顫動電位；右側(cè)肱二頭肌、右側(cè)胸鎖乳突肌、左側(cè)股四頭肌和左側(cè)脛前肌輕收縮運(yùn)動單位電位時限增寬（63%～80%），波幅增高（318%～727%），右側(cè)外展拇短肌可見少量寬大運(yùn)動單位電位。（3）重收縮上述各受檢肌肉呈單純相或混合相。（4）左側(cè)尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度小指-腕減慢30%。（5）外展拇短肌刺激，腕、肘記錄左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，誘發(fā)電位波幅分別降低96%和97%，遠(yuǎn)端潛伏期延長；右側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，誘發(fā)電位波幅分別降低83%和90%。例2檢查內(nèi)容包括右側(cè)胸鎖乳突肌、棘旁肌、外展小指肌、肱二頭肌、股四頭肌和脛前肌肌電圖；檢測雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以及雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度；并進(jìn)行雙耳刺激，記錄額葉、中央腦葉、頂葉和左側(cè)中央腦葉認(rèn)知性電位P300檢查結(jié)果。肌電圖檢查顯示：（1）右側(cè)胸鎖乳突肌輕收縮運(yùn)動單位電位時限增寬24%，多相電位達(dá)40%；重收縮呈混合相，右側(cè)棘旁肌重收縮呈單純相。（2）右側(cè)外展小指肌、右側(cè)肱二頭肌、右側(cè)脛前肌，以及左側(cè)股四頭肌輕收縮運(yùn)動單位電位時限增寬21%～42%，波幅增高29%～99%，重收縮呈單純相或混合相。（3）刺激外展拇短肌，于腕、肘、腋、Erb各點記錄左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，遠(yuǎn)端潛伏期延長，左側(cè)正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，誘發(fā)電位波幅降低75%～81%。（4）脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)速度無異常。認(rèn)知性電位P300未引出。例3施行右側(cè)胸鎖乳突肌、右側(cè)三角肌、右側(cè)拇短展肌、左側(cè)股四頭肌和左側(cè)脛前肌肌電圖檢查；檢測雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以及雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。肌電圖檢測顯示：（1）左側(cè)脛前肌、股四頭肌，右側(cè)拇短展肌和右側(cè)三角肌于靜息狀態(tài)下均可見肌纖維顫動電位和肌束顫動電位；右側(cè)胸鎖乳突肌在靜息狀態(tài)下見少量肌纖維束顫動電位。（2）輕收縮時，上述各肌群均呈現(xiàn)波幅增高，但時限無明顯延長，可見少量多相電位。（3）重收縮上述各肌群呈單純-混合相。（4）神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常。二、肌纖維表型分析3例患者均接受肱二頭肌活檢，肌肉組織標(biāo)本經(jīng)異戊烷預(yù)冷后置于液氮中冰凍固定，冷凍切片，片厚為8μm，然后行常規(guī)組織學(xué)和酶組織化學(xué)染色，包括蘇木精-伊紅（HE）染色，改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸Schiff(PAS）反應(yīng)，油紅O脂肪（ORO）染色，三磷酸腺苷酶（ATPase）染色（pH值分別為4.3、4.6、10.4和10.6），還原型輔酶Ⅰ四氮唑還原酶（NADH-TR）染色，琥珀酸脫氫酶（SDH）染色和非特異性酯酶（NSE）染色。光學(xué)顯微鏡下觀察顯示：肌束衣結(jié)構(gòu)無明顯異常，肌束內(nèi)多角狀肌纖維排列緊密，肌纖維直徑呈雙峰分布特點，可見呈小簇樣、網(wǎng)狀或整個肌束分布的小角狀萎縮肌纖維，以及部分肥大肌纖維（圖1）。部分肌纖維呈現(xiàn)嗜堿性改變伴隨核肥大，個別肌纖維出現(xiàn)核內(nèi)移，未見肌纖維壞死、分裂、環(huán)狀改變以及空泡形成。未見典型或非典型破碎紅纖維（raggedredfiber,RRF）。高碘酸Schiff反應(yīng)肌纖維無明顯深染。油紅O脂肪染色顯示肌纖維內(nèi)脂肪滴輕度增多（圖2）。在ATPase染色酸性和堿性反應(yīng)系列中，Ⅱ型肌纖維病理性占優(yōu)勢，萎縮和肥大肌纖維累及Ⅰ型和Ⅱ型（圖3）。NADH-TR染色可見個別靶樣肌纖維，部分萎縮的肌纖維深染（圖4），肌間小血管壁無明顯深染。神經(jīng)源性骨骼肌損傷的臨床應(yīng)用1998年Hu等連枷臂綜合征的臨床癥狀個體差別較大，本文例1僅表現(xiàn)為上肢下運(yùn)動神經(jīng)元受累，而例2和例3則同時有下肢上運(yùn)動神經(jīng)元性損害癥狀與體征，例3還有球麻痹癥狀。有研究顯示，23%的連枷臂綜合征患者僅表現(xiàn)為下運(yùn)動神經(jīng)元受損的體征，而77%則呈現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元損害的癥狀與體征這3例患者的電生理改變包括寬大運(yùn)動單位電位和自發(fā)電位，符合神經(jīng)源性骨骼肌損害之特點。其骨骼肌病理改變特點為，出現(xiàn)呈簇分布累及Ⅰ型和Ⅱ型的小角狀肌纖維萎縮，伴隨肌纖維肥大，具有神經(jīng)源性損害的特點，而且也