atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第1頁(yè)2

年執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)課題匯報(bào)提要：一.《中國(guó)國(guó)家處方集》概覽二.《中國(guó)國(guó)家處方集》應(yīng)用價(jià)值三.《中國(guó)國(guó)家處方集》安全和有效藥品治療方案atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第2頁(yè)3

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

黨“十七大”匯報(bào)中指出：“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，“建立國(guó)家基礎(chǔ)藥品制度，保障群眾基礎(chǔ)用藥”。

年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)》中，重申建立國(guó)家基礎(chǔ)藥品制度。并由衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部、藥監(jiān)局等制訂了《國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄管理方法(暫行)》。

為落實(shí)國(guó)家藥品政策，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于發(fā)展城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)》；同時(shí)衛(wèi)生部等公布《關(guān)于加緊推進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療試點(diǎn)工作通知》：“加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療監(jiān)管，制訂合作醫(yī)療基礎(chǔ)藥品和診療目錄，嚴(yán)格要求目錄外藥品和診療費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用百分比”。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第3頁(yè)4解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》《中國(guó)國(guó)家處方集》概述

編輯《中國(guó)國(guó)家處方集》目標(biāo)：

響應(yīng)WHO提倡；

作為國(guó)家基礎(chǔ)藥品制度組成個(gè)別；

作為國(guó)家規(guī)范處方行為和指導(dǎo)合理用藥法定和專業(yè)性文件(藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)=中國(guó)藥典；藥品治療標(biāo)準(zhǔn)=中國(guó)國(guó)家處方集)

落實(shí)《藥品管理法》和《處方管理方法》

規(guī)范處方行為，加強(qiáng)用藥管理

保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第4頁(yè)5解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》為何要制訂《中國(guó)國(guó)家處方集》？

當(dāng)前,藥品性損害已成為主要致死疾病之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中后，位居第5。據(jù)年報(bào)道，美國(guó)住院患者發(fā)生藥品性損害而死亡病例約10萬(wàn)例；年美國(guó)又有10萬(wàn)例住院患者因ADR死亡,在住院者死因排序第4位;

挪威年均因ADR死亡約占住院患者11.5%;

法國(guó)年均因ADR死亡約占住院患者13.0%;

英國(guó)年均因ADR死亡約占住院患者16.0%。

年，WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)上約定“關(guān)于患者安全決議”。統(tǒng)計(jì)表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家，每10名患者即有1名在接收醫(yī)院治療時(shí)受到傷害。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第5頁(yè)6解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第6頁(yè)7

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

據(jù)聯(lián)合國(guó)公報(bào)，除正常和疾病外，全球人類(lèi)主要非正常死因排序?yàn)?表１．年全球人口非正常死因排序和人數(shù)——————————————————————————————排序非正常死因死亡總數(shù)(萬(wàn)人次)——————————————————————————————1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.0

4道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭(zhēng)50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————————atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第7頁(yè)8

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》表１．中國(guó)藥品不良反應(yīng)匯報(bào)逐年增加趨勢(shì)—————————————————————————————年份匯報(bào)數(shù)量(萬(wàn)人次)增加倍數(shù)—————————————————————————————年0.470年1.703.60年3.69

7.81

年10.0721.22年17.3036.69年36.1076.56年54.69116.00年60.21131.94年63.68135.48—————————————————————————————atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第8頁(yè)9

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第9頁(yè)10另?yè)?jù)中國(guó)新華社年數(shù)據(jù)顯示：全國(guó)共發(fā)生道路交通事故26萬(wàn)起，73484人死亡;工傷事故死亡12.97萬(wàn)人；包含礦井事故(瓦斯、透井、冒水)3207人；自然災(zāi)害死亡88000人(汶川地震)。由藥品不良反應(yīng)和事件致死近24萬(wàn)人,是上述很多原因等和。誰(shuí)是最大殺手？？？藥品安全性問(wèn)題成為首慮！atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第10頁(yè)11

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：年我國(guó)各級(jí)法院受理醫(yī)療訴訟案件為170萬(wàn)例，其中包括藥品糾紛63萬(wàn)例，占糾紛總數(shù)37%。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第11頁(yè)12

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》近10年來(lái)，嚴(yán)重不良事件不停,引發(fā)公眾媒體極大關(guān)注:

年苯丙醇胺(PPA)事件-腦卒中和死亡

年西伐他汀(拜斯亭)事件-橫紋肌溶解、肌痛和死亡

年馬兜鈴酸(關(guān)木通等)事件-腎損傷和腎衰竭

年羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))事件-心血管事件

年雌激素(口服避孕藥)事件-子宮、宮頸腫瘤

年加替沙星(天坤)事件-血糖異常、糖尿病

年亮菌甲素注射液(二甘醇)事件-助劑中毒造成腎衰竭(13例死亡)

年魚(yú)腥草素(鈉)注射液事件-過(guò)敏反應(yīng)

年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)

年鹽酸曲馬多事件-藥品依賴性(5000例)atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第12頁(yè)13

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》年甲氨蝶呤(阿糖胞苷)污染事件－下肢馬尾神經(jīng)以下癱瘓(298例兒童)年培高利特(協(xié)良行)召回事件－心臟瓣膜病(272例)年替加色羅(澤馬可)召回事件—心血管事件(27例中風(fēng))年含釓造影劑(馬格維顯)問(wèn)題—腎源性纖維化皮膚病年美國(guó)14種小兒抗感冒止咳藥撤市—兒童123例死亡年硫酸普羅寧(凱西萊)事件—過(guò)敏年胸腺肽注射液事件—過(guò)敏年美國(guó)百特企業(yè)肝素鈉注射劑(雜質(zhì)類(lèi)肝素)召回事件—過(guò)敏性休克（81例死亡）年江西人免疫球蛋白事件—６例死亡年海南刺五加注射液(污染)事件—3例死亡

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第13頁(yè)14

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》年頭孢曲松鈉注射劑事件(截止年6月,國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心共收到80余萬(wàn)ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其中頭孢曲松鈉有26000余份,占3%,其中嚴(yán)重者1173份(含死亡80例);年嗎替麥考酚酯(驍悉)事件-增加孕婦流產(chǎn)和先天畸形風(fēng)險(xiǎn),由妊娠給藥C級(jí)降為D級(jí);年抗癲癇藥/抗抑郁藥事件-增加自殺風(fēng)險(xiǎn),前者是撫慰劑2倍!;后者主要是青少年;年刺五加注射液事件(3人死亡);年茵梔黃注射液事件(1人死亡);年雙黃連注射液事件(2人死亡);atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第14頁(yè)15

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》我國(guó)臨床不合理用藥情況十分嚴(yán)重！不容樂(lè)觀

臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過(guò)失或低級(jí)錯(cuò)誤，

不對(duì)癥(坦洛新用于降壓)

超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)

錯(cuò)用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素)

使用過(guò)期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥16天)

使用方法錯(cuò)誤(大觀霉素靜脈注射)

禁忌證下用藥(司來(lái)吉蘭用于前列腺增生者；脂肪乳用于胰腺炎者)等

患者發(fā)生ADR后，救治不妥或搶救不及時(shí)而致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果。這種過(guò)失與ADR有著本質(zhì)不一樣，則轉(zhuǎn)變?yōu)锳DE。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第15頁(yè)16

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)全國(guó)118所三甲醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果存在著嚴(yán)重、驚人不合理現(xiàn)象：★3557例手術(shù)中，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：1類(lèi)切口7.4天；2類(lèi)切口7.6天；3類(lèi)切口10.5天。★1類(lèi)切口預(yù)防性用藥集中在3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素+β內(nèi)酰酶抑制劑、2代頭孢菌素、硝基咪唑類(lèi)等；選擇1代頭孢菌素病例僅為15.9%?！?6.6%手術(shù)選擇聯(lián)適用藥，抗生素+甲硝唑(多為無(wú)指征聯(lián)合，僅包括口腔、下消化道、陰道術(shù)+抗厭氧菌藥甲硝唑）?！?7.4%病例在術(shù)前用藥，平均用藥1.7～2.4天?！飪H30.4%病例在術(shù)前2h內(nèi)開(kāi)始用藥。

崔德健，黎占良.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志,年,10(3)：194.atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第16頁(yè)17

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》為確保用藥安全，國(guó)家主管部門(mén)全方位舉措：提倡合理用藥；頒布文件《38號(hào)》《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》；規(guī)范處方行為，年實(shí)施《處方管理方法》；

起草法規(guī)，《中國(guó)藥師法》；

衛(wèi)生部于年9月制訂中國(guó)首部《中國(guó)國(guó)家處方集》(ChineseNationalFormulary,CNF)；

年2月衛(wèi)生部成立《合理用藥教授委員會(huì)》；

年3月發(fā)文委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)成立《全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》，從處方、病例、不良事件全方面監(jiān)測(cè)用藥安全性。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第17頁(yè)18

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

《中國(guó)國(guó)家處方集》特點(diǎn)

《國(guó)家處方集》是合理用藥專業(yè)指導(dǎo)性專著，也是實(shí)施國(guó)家基礎(chǔ)藥品制度綱領(lǐng)性文件。其編寫(xiě)依據(jù)藥理學(xué)、藥品治療學(xué)、臨床診療學(xué)，使其含有科學(xué)性；表達(dá)藥品政策與合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，含有指導(dǎo)性；由200多名兩院院士、教授編寫(xiě),含有權(quán)威性;同時(shí)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)情，表達(dá)中國(guó)特色，含有實(shí)用性；另外，也兼顧經(jīng)濟(jì)、文化、地域不一樣，使其含有代表性。《處方集》并定時(shí)更新，使其含有時(shí)效性。

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第18頁(yè)19

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

《中國(guó)國(guó)家處方集》依據(jù)

《國(guó)家處方集》依據(jù)《WHO示范處方集》、《國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄-基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置使用個(gè)別》(年版)、《國(guó)家基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(年版)、衛(wèi)生部《臨床診療指南》(～年版)、《中國(guó)藥典-臨床用藥須知》(年版)等編寫(xiě)。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第19頁(yè)20

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》《中國(guó)國(guó)家處方集》結(jié)構(gòu)

參考《英國(guó)處方集》(BritishNationalFomulary,BNF)54版模式，《中國(guó)國(guó)家處方集》結(jié)構(gòu)分為總論、各論、附錄、索引4個(gè)個(gè)別；并設(shè)有版權(quán)頁(yè)、序、序言、編委會(huì)名單、目錄、導(dǎo)讀、致謝等內(nèi)容。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第20頁(yè)21

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》1.1總論(Summary)

介紹《處方集》內(nèi)容，對(duì)處方管理規(guī)則、不良反應(yīng)管理規(guī)則、特殊人群用藥標(biāo)準(zhǔn)作出要求：(1)處方管理規(guī)則：包含處方管理普通規(guī)則、處方開(kāi)具規(guī)則、處方調(diào)劑規(guī)則、監(jiān)督管理規(guī)則等。(2)藥品不良反應(yīng)管理規(guī)則：不良反應(yīng)匯報(bào)規(guī)則、評(píng)價(jià)與控制規(guī)則等。(3)特殊人群用藥標(biāo)準(zhǔn):

包含兒童、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功效不全者用藥標(biāo)準(zhǔn)與劑量調(diào)整方案。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第21頁(yè)22

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》1.2各論(Individualdemonstration)

結(jié)合中國(guó)國(guó)情、治療習(xí)慣、專業(yè)設(shè)置等原因，依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)分支系統(tǒng)和學(xué)科，《國(guó)家處方集》按20個(gè)系統(tǒng)(章)分類(lèi)，包含神經(jīng)與精神疾病、呼吸、消化、心血管、內(nèi)分泌、血液、風(fēng)濕免疫與骨關(guān)節(jié)、泌尿、感染、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)與調(diào)整水電解質(zhì)平衡、婦產(chǎn)、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚、麻醉、疫苗、解毒與診療用藥。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第22頁(yè)23

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

各章中主要描述臨床已確診常見(jiàn)、多發(fā)和以藥品治療為主疾病，疾病概述僅作為引導(dǎo)，為藥品治療作鋪墊，不包括疾病流行病學(xué)、判別診療，重點(diǎn)放在藥品治療(首選、次選、備選方案)、用藥適宜性(診療、適應(yīng)證、禁忌證)、主要提醒(注意事項(xiàng)、不良反應(yīng))、合理用藥標(biāo)準(zhǔn)(給藥路徑、劑型、使用方法與用量)等醫(yī)、藥師應(yīng)該掌握知識(shí)，表達(dá)疾病臨床診療指南主要精華。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第23頁(yè)24

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》1.3附錄(Appendix)

附錄從應(yīng)用性角度出發(fā)，將醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)主要提醒、參數(shù)等詳細(xì)列出，作為各論有益補(bǔ)充，也作為臨床合理用藥參考，提醒處方用藥必須顧忌和查閱問(wèn)題。包含肝細(xì)胞色素同工酶對(duì)藥品代謝影響、藥品相互作用、藥品使用提醒標(biāo)簽、中毒與搶救用藥、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、常見(jiàn)藥品皮膚敏感試驗(yàn)藥液濃度等主要信息。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第24頁(yè)25

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》1.4索引(Index)

索引以疾病名稱+藥品通用名稱共同編排，分別排列中、英文和英漢字對(duì)照索引，方便檢索和使用。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第25頁(yè)26

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》《中國(guó)國(guó)家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)》總體字?jǐn)?shù)1783千字;分20章；闡述199種疾病藥品治療方案;

收錄藥品1336種;

函蓋《國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄》(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置使用個(gè)別)205種、《國(guó)家基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、生育報(bào)銷(xiāo)藥品目錄》1164種atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第26頁(yè)27

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》《處方集》對(duì)醫(yī)院用藥指導(dǎo)意義2.1規(guī)范處方行為

《國(guó)家處方集》作為合理用藥專業(yè)指導(dǎo)性文件，可規(guī)范含有開(kāi)具、調(diào)配和執(zhí)行處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員(醫(yī)藥護(hù))行為。對(duì)已明確診療疾病用藥方案均已明示,既可遵照?qǐng)?zhí)行；同時(shí)又作為合理用藥理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督辦法，進(jìn)行處方分析和用藥評(píng)價(jià)。防止濫用、過(guò)分應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限醫(yī)藥資源。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第27頁(yè)28

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》《處方集》對(duì)醫(yī)院用藥指導(dǎo)意義2.2提供評(píng)定依據(jù)藥品和治療學(xué)委員會(huì)(DTC)在全球醫(yī)療實(shí)踐中，在促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，提升醫(yī)療水平，控制用藥，降低醫(yī)療成本等起到顯著作用。我國(guó)正準(zhǔn)備在二級(jí)以上醫(yī)院逐步建立DTC，而《處方集》可作為DTC制訂《醫(yī)院處方手冊(cè)》和評(píng)價(jià)醫(yī)院用藥標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此實(shí)施對(duì)醫(yī)藥人員監(jiān)督和教育。提升藥師地位和藥學(xué)監(jiān)護(hù)理論依據(jù)。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第28頁(yè)29

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

《處方集》對(duì)醫(yī)院用藥指導(dǎo)意義2.3提升診療水平

《處方集》包含199種疾病藥品治療方案，對(duì)自由度較大且路徑不一樣治療方案可統(tǒng)一，提升藥品水平。如對(duì)穩(wěn)定型心絞痛且無(wú)禁忌證者應(yīng)首選β-受體拮抗劑(β-RB),其可降低心絞痛發(fā)作、增加運(yùn)動(dòng)耐量，常見(jiàn)美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等;

心絞痛急性發(fā)作時(shí)可給予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)或硝酸異山梨酯(一次5mg)舌下含化;緩解期可選取緩釋或長(zhǎng)期有效硝酸酯類(lèi)制劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛且無(wú)低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用β-RB。對(duì)癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑(CCB)。在心絞痛發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高者，CCB為首選，并防止單用β-RB。

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第29頁(yè)30

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》《處方集》對(duì)醫(yī)院用藥指導(dǎo)意義2.4保障用藥安全

《處方集》強(qiáng)調(diào)安全用藥，提醒藥品禁忌證、不利相互作用、基因組和對(duì)CYP代謝影響。躲避ADR和ADE。如國(guó)外數(shù)項(xiàng)研究報(bào)道，由索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑所致3～4級(jí)不良反應(yīng)包含疲乏、手足綜合征、皮疹和高血壓；血壓升高可能與藥品降低血管形成數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功效、改變NO代謝相關(guān)。應(yīng)對(duì)辦法選取ACEI或ARB以降壓，但不能服用CCB（均由CYP3A4代謝）。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第30頁(yè)31

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎

借鑒美國(guó)FDA公布關(guān)于ACEI忠言:與母體未曾使用任何抗高血壓藥嬰兒相比，在妊娠初始3個(gè)月暴露于ACEI下嬰兒，有出生缺點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。早期研究發(fā)覺(jué)，ACEI在妊娠后6個(gè)月可能影響胎兒發(fā)育。全部ACEI說(shuō)明書(shū)都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后6個(gè)月應(yīng)盡可能防止胎兒暴露于ACEI下，不然可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。所以，現(xiàn)有ACEI藥品說(shuō)明書(shū)都包含一個(gè)黑框警告。在妊娠用藥分級(jí)目錄中，后6個(gè)月使用被列入目錄D，初始3個(gè)月使用被列為C。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第31頁(yè)32

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》含釓造影劑致腎源性纖維化和皮膚纖維化

年依據(jù)不良反應(yīng)信息,FDA及時(shí)發(fā)出通知,要求生產(chǎn)用于MRI含釓造影劑(GBCAs),如釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等企業(yè)修改說(shuō)明書(shū),增加黑框警告。禁止用于嚴(yán)重腎功效不全者(腎小球?yàn)V過(guò)率GFR<30ml/(min·1.73m2)及待接收或正接收肝移植患者,因這些患者使用GBCAs后,可致腎源性系統(tǒng)性纖維化病(NSF)/腎源性纖維化皮膚病(NFD);新生兒,1歲以下小兒,妊娠及哺乳期婦女慎用。自年3月29日匯報(bào)第1例至今,全球已經(jīng)有200例匯報(bào);在重癥腎病患者發(fā)生率為3%～4.3%。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第32頁(yè)33

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

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解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》警覺(jué)氯吡格雷+PPI所致心臟突發(fā)事件

發(fā)生消化道損傷是否停藥需平衡患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)?最新臨床觀察顯示(15353例)：氯吡格雷與PPI長(zhǎng)久適用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及死亡率(增加50%)，應(yīng)對(duì)患者綜合評(píng)定收益與風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化處理。(氯吡格雷+奧美、蘭索、泮托、埃索美拉唑)均經(jīng)CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代謝！是否選擇雷貝拉唑、雷尼替丁！對(duì)阿司匹林所致潰瘍、出血患者，不提議氯吡格雷替換治療，提議給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。

均需監(jiān)測(cè)長(zhǎng)久抗血小板治療時(shí)消化道損傷，注意有沒(méi)有黑便，定時(shí)行便潛血檢驗(yàn)。

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第34頁(yè)35

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

《處方集》對(duì)醫(yī)院用藥指導(dǎo)意義2.5敦促學(xué)科發(fā)展

《處方集》吸納最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證結(jié)論，如腎素抑制劑阿利克侖對(duì)天然血管擔(dān)心素原含有高度選擇性，直接抑制腎素而降低腎素活性、血管擔(dān)心素Ⅰ、Ⅱ水平。但對(duì)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶幾無(wú)親和力，同時(shí)也不增加緩激肽和P物質(zhì)水平。其作用于RASS初始步驟，降低血管擔(dān)心素原向血管擔(dān)心素Ⅱ(AngⅡ)轉(zhuǎn)化，從源頭上降低AngⅡ生成。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第35頁(yè)36

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

《處方集》對(duì)醫(yī)院用藥指導(dǎo)意義3.5敦促學(xué)科發(fā)展

同時(shí)，在老年高血壓治療中，宜警覺(jué)灌注不良綜合征和老年人體位性低血壓與心血管事件發(fā)生與全因死亡相關(guān)性。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)大于85歲老年高血壓者4年隨訪匯報(bào)提醒：收縮壓<120mmHg者，死亡率顯著，增高達(dá)81.4%。提醒降壓并非“越低越好”。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第36頁(yè)37

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》

《處方集》對(duì)醫(yī)藥企業(yè)指導(dǎo)意義1.促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新和研發(fā)2.促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)范納入《處方集》藥品將利于良序競(jìng)爭(zhēng)，節(jié)制市場(chǎng)混亂。3.促進(jìn)產(chǎn)品市場(chǎng)推廣成為《處方集》首選、次選和備選方案藥品將利于企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)。4.監(jiān)督產(chǎn)品安全

《處方集》藥品將利于企業(yè)監(jiān)控藥品毒性、副作用、不良反應(yīng)等，為安全發(fā)展提供屏障。防止災(zāi)難性打擊。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第37頁(yè)38

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第38頁(yè)39

解讀《中國(guó)國(guó)家處方集》atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第39頁(yè)40

安全有效藥品治療方案

1血栓概述

血栓(Thrombus)即血液在血管中所形成血塊，是血液流動(dòng)中發(fā)生凝聚所成，類(lèi)似栓子阻塞血管，包含心梗、腦、肺、外周、深靜脈栓塞等。組成血栓成份有：①血小板；②纖維蛋白；③紅細(xì)胞等，經(jīng)過(guò)血小板黏附作用把大量纖維蛋白、紅細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)在一起而形成聚合體。其中血小板起關(guān)鍵凝集作用，而起填充物支撐骨架作用則是紅細(xì)胞和纖維蛋白。

與普通血塊相比，血栓在排列和密集程度上有著不一樣：①血小板、紅細(xì)胞、纖維蛋白體呈非均勻分布；②網(wǎng)狀體十分密集；③由血栓密集非同一結(jié)構(gòu)組成；④血栓在體內(nèi)形成。

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安全有效藥品治療方案

促進(jìn)血栓形成直接原因，歸納為血管壁改變(動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊)、血流變、血液性質(zhì)改變等3個(gè)方面。詳細(xì)原因：①血管壁損傷程度和范圍；②血小板數(shù)量和聚集力；③凝血因子亢進(jìn)，血漿纖維蛋白原濃度增高；④紅細(xì)胞數(shù)量增加；⑤紅細(xì)胞聚集力增加；⑥紅細(xì)胞變性能力降低；⑦血黏度增高；⑧內(nèi)分泌代謝異常，如糖尿病、高血壓、肥胖病、凝血因子異常、精神與遺傳原因等。高血壓和高脂血癥均促進(jìn)動(dòng)脈血管壁硬化，屬于血栓形成高危隱患；而紅、白細(xì)胞數(shù)量增加，變性能力降低則是體內(nèi)促進(jìn)血栓形成危險(xiǎn)因子。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第41頁(yè)42

安全有效藥品治療方案atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第42頁(yè)43

安全有效藥品治療方案atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第43頁(yè)44

安全有效藥品治療方案atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第44頁(yè)45

安全有效藥品治療方案atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第45頁(yè)46

安全有效藥品治療方案

在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血小板黏附、聚集，是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成而致心肌梗死、腦卒中等缺血事件始動(dòng)原因。缺血性腦卒中（腦梗）發(fā)生與脂質(zhì)代謝障礙、血管內(nèi)膜損傷、血管腔狹窄、閉塞、痙攣、腦血流降低相關(guān)。血栓治療標(biāo)準(zhǔn):(1)抗動(dòng)脈硬化、控制血壓；心血管事件和血栓溫床；(2)反抗血小板凝集;降低血栓形成骨架；(3)降低血纖維蛋白原濃度;降低血栓形成基質(zhì)；(4)降低紅、白細(xì)胞數(shù)量，血液黏度；降低填充物(5)抗凝、溶栓，抑制血栓形成，使已形成血栓溶解；(6)

降低顱內(nèi)壓等。保護(hù)腦組織，降低損傷。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第46頁(yè)47

安全有效藥品治療方案2抗凝藥作用

抗凝藥(Anticoagulants)可降低血液凝固性以預(yù)防血栓形成和擴(kuò)充，經(jīng)過(guò)影響凝血過(guò)程中不一樣步驟?？鼓幨且活?lèi)干擾凝血因子，阻止血液凝固藥。用于血栓性疾病防治。(1)維生素K拮抗劑:華法林鈉(2)肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH):①依諾肝素；②那屈肝素鈣；③達(dá)肝素鈉；④替他肝素(3)溶栓酶即纖維蛋白溶解藥(Thrombolyticsenzyme，F(xiàn)ibinolyticagents)atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第47頁(yè)48

安全有效藥品治療方案2.1監(jiān)護(hù)溶栓藥和抗凝藥治療時(shí)間窗

當(dāng)前，基因重組組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶，其開(kāi)通率提升，但血漿半衰期短，須連續(xù)靜脈給藥；第三代溶栓藥瑞替普酶，與二代溶栓酶相比其血漿半衰期長(zhǎng)，栓塞開(kāi)通率高，給藥方便。

時(shí)間窗為發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)，普通劑量為0.9mg/kg靜滴，動(dòng)脈溶栓劑量小于靜脈溶栓，時(shí)間窗及適應(yīng)證要求嚴(yán)格，不然易引發(fā)顱內(nèi)出血。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第48頁(yè)49

安全有效藥品治療方案2.2監(jiān)護(hù)溶栓藥和抗凝藥治療時(shí)間窗

急性腦卒中發(fā)作后，閉塞動(dòng)脈供血區(qū)中心個(gè)別缺血嚴(yán)重，梗死將在60min內(nèi)形成。梗死周?chē)鷤€(gè)別缺血組織可經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)得到個(gè)別血流，使之維持在泵衰竭水平之上、電活動(dòng)需要量以下，即缺血半暗帶。試驗(yàn)表明，如這種不穩(wěn)定血流3～4小時(shí)后仍不改進(jìn)，則可能出當(dāng)代謝衰竭。超早期治療關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶，采取腦保護(hù)辦法減輕再灌注損傷。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第49頁(yè)50

安全有效藥品治療方案2.3注意華法林起效時(shí)間滯后

(1)華法林作用為抑制羧基化酶，但對(duì)已活化凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無(wú)影響，須等上述因子在體內(nèi)相對(duì)耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)。

(2)華法林在體內(nèi)開(kāi)始起效須依賴于體內(nèi)已合成凝血酶原因子Ⅱ顯著下降，而凝血酶原因子Ⅱ半衰期為72h。

所以,口服華法林真正起作用最少需要3天，抗凝最大效應(yīng)時(shí)間為72～96h，抗血栓形成最大效應(yīng)時(shí)間為6天。所以，對(duì)急需抗凝者應(yīng)同期優(yōu)先選取肝素或低分子肝素，普通在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)久抗凝治療。同時(shí)其療效于給藥5～7日后才可穩(wěn)定，對(duì)維持量足夠是否須觀察5～7日才能加以判斷。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第50頁(yè)51

安全有效藥品治療方案2.4監(jiān)護(hù)華法林初始劑量

增加華法林初始劑量并非能加速已合成因子Ⅱ去除，高劑量反而會(huì)因?yàn)榈鞍證和蛋白S合成降低和快速去除而致初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)血栓。所以，華法林初始劑量為5～10mg，當(dāng)前我國(guó)多推薦為3mg。如需快速抗凝可同時(shí)給予肝素，二者最少重合使用4日，到達(dá)治療標(biāo)準(zhǔn)2日后停用肝素。對(duì)華法林敏感者、老年人、出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)對(duì)應(yīng)降低。華法林吸收、藥動(dòng)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)多原因影響，所以服后要經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)來(lái)確保治療安全性。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第51頁(yè)52

安全有效藥品治療方案2.5注意華法林所致出血

凝血—出血(天生矛盾)！華法林過(guò)量易致出血，INR＞4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，INR＞5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過(guò)分、INR超范圍，高危出血傾向，應(yīng)將華法林減量或停服，監(jiān)測(cè)INR降至目標(biāo)范圍再?gòu)男┝块_(kāi)始應(yīng)用。如有高危出血傾向，需將INR在24h內(nèi)降至正常，可給予維生素K1口服1～2.5mg。緊急糾正應(yīng)遲緩靜注維K15～10mg(＞30min，靜注后恢復(fù)凝血功效需4h)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR＞20時(shí)，可應(yīng)用維K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物遲緩靜注。但高劑量維K1能引發(fā)華法林抵抗，重新使用華法林時(shí)應(yīng)同時(shí)給予肝素，直至患者恢復(fù)對(duì)華法林敏感性。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第52頁(yè)53

安全有效藥品治療方案2.6注意監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

華法林在治療早期應(yīng)每日監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

(Internationalnormalizedratio,INR），穩(wěn)定最少2日后可每七天2～3次至第4周。研究表明華法林在治療開(kāi)始6～12周內(nèi)出血發(fā)生率最高，最好每七天查1次。即使INR穩(wěn)定者，監(jiān)測(cè)間期也不應(yīng)超出4～6周。使用溶栓酶過(guò)程中應(yīng)作血象監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間(CT)、纖維蛋白原水平、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活全血凝固時(shí)間(ADTT)等指標(biāo)，如發(fā)覺(jué)有出血傾向應(yīng)即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶。

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第53頁(yè)54

安全有效藥品治療方案2.7監(jiān)護(hù)增加男性骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)

美國(guó)華盛頓大學(xué)一項(xiàng)回顧性研究顯示：長(zhǎng)久服用華法林男性房顫者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)增加。研究對(duì)4461例長(zhǎng)久服用華法林(時(shí)間≥1年)者和7587例未接收華法林對(duì)照組進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)覺(jué):長(zhǎng)久服用華法林者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)比未用者高25%,且僅男性長(zhǎng)久服用華法林后骨折危險(xiǎn)增加(OR=1.63),而女性服藥后并無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)(OR=1.05)。短期(<1年)服藥者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)不增高。深入分析顯示,骨質(zhì)疏松性骨折獨(dú)立危險(xiǎn)原因包含:年紀(jì)大、易跌倒、合并甲亢、神經(jīng)衰弱和酗酒,而適用β受體阻滯劑則與這種骨折危險(xiǎn)降低相關(guān)。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第54頁(yè)55

安全有效藥品治療方案

2.8躲避富含維生素K食品和蔬菜

鑒于華法林為維生素K拮抗劑，在華法林治療期間進(jìn)食富含維K食物應(yīng)盡可能穩(wěn)定，富含維K起源為綠色蔬菜葉，如葡萄柚、芒果、鱷梨、曼越桔、大蒜、生姜、洋蔥、海藻、海帶、豆奶、豆腐、壽司、菠菜、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶、椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、葉蝦夷蔥、芫荽籽、黃瓜皮、苣荬菜、芥蘭葉、奇異果、萵苣葉、薄荷葉、綠芥菜、柑欖油、荷蘭芹、豆、開(kāi)心果、紫熏衣草、黃豆、黃豆油

，長(zhǎng)久服用可發(fā)作華法林并發(fā)癥。影響華法林劑量。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第55頁(yè)56

安全有效藥品治療方案

2.9躲避縮短華法林作用時(shí)間聯(lián)適用藥

各種藥可與華法林發(fā)生相互作用，產(chǎn)生拮抗而影響華法林療效和縮短作用時(shí)間，在治療期間應(yīng)予躲避，酌增劑量。包含有:(1)抗菌藥品(雙氯西林、萘夫西林、灰黃霉素、利福平、甲硝唑、磺胺)。(2)抗癲癇(撲米酮、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、異戊巴比妥)。(3)抗腫瘤藥(環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、安魯米特、巰嘌呤)。(4)催眠藥：水合氯醛、氯氮卓、地西泮。(5)糖皮質(zhì)激素。(6)利尿劑(氯噻酮、螺內(nèi)酯)。(7)非甾體抗炎藥(阿司匹林、吲哚美辛、保泰松)。(8)抗甲狀腺藥(丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)(9)抑酸藥(西咪替丁、雷尼替丁、硫糖鋁)。(10)其它(別嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯貝丁酯、維生素K、雌激素、避孕藥、氟哌利多、維生素C、曲唑酮等)。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第56頁(yè)57

安全有效藥品治療方案2.10躲避華法林禁忌證

(1)嚴(yán)重肝腎功效不全、未控制高血壓、凝血功效障礙、近期顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過(guò)敏和外傷者禁用。(2)于近日擇期手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。(3)對(duì)維生素K嚴(yán)重缺乏者，可及時(shí)停藥。(4)華法林易經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障致畸，造成流產(chǎn)和死胎率高達(dá)16%，妊早期服用可致“胎兒華法林綜合征”；妊晚期服用可引發(fā)母體和胎兒出血、死胎。對(duì)先兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第57頁(yè)58

安全有效藥品治療方案3抗血小板藥作用反抗血小板活性和凝集，改進(jìn)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓性疾病如冠心病、腦血管疾病、外周動(dòng)脈閉塞性疾病等早、遠(yuǎn)期預(yù)后，當(dāng)前主要有以下幾個(gè)：

(1)環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林

(2)二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷、西洛他唑

(3)血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體抑制劑：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽、拉米非班

(4)磷酸二脂酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫

(5)血栓烷合成酶抑制劑：奧扎格雷、達(dá)唑氧苯atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第58頁(yè)59

安全有效藥品治療方案3.1權(quán)衡心血管和出血事件利弊-治療風(fēng)險(xiǎn)

研究表明，阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加2～4倍。當(dāng)與氯吡格雷適用時(shí)，消化道出血發(fā)生率顯著高于單藥治療。對(duì)老年患者PCI術(shù)后雙重抗血小板治療3個(gè)月隨訪發(fā)覺(jué)，90%患者最少存在1種消化道損傷!

即使小劑量阿司匹林也可致消化道損傷，不一樣劑型阿司匹林發(fā)生消化性潰瘍及消化道出血危險(xiǎn)無(wú)差異。阿司匹林造成上：下消化道損傷百分比為21：1

常見(jiàn)癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便。常見(jiàn)病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、威脅生命消化道穿孔及出血，及少見(jiàn)腸膜樣狹窄病變等。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第59頁(yè)60

安全有效藥品治療方案抗血小板藥造成出血和潰瘍機(jī)制*阿司匹林—抑制環(huán)氧酶—抑制前列腺素合成—保護(hù)作用—易受傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因(酸、酶、膽鹽)侵害—消化性潰瘍*阿司匹林—抑制血栓烷A2—抑制XX血小板聚集—出血*氯吡格雷—抑制二磷酸腺苷—抑制血小板聚集—出血atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第60頁(yè)61

安全有效藥品治療方案atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第61頁(yè)62

安全有效藥品治療方案阿司匹林所致潰瘍高危人群：

阿司匹林并非人人皆宜！有用藥史、女性、65歲老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板或抗凝治療，適用NSAID、糖皮質(zhì)激素類(lèi)治療者。阿司匹林造成消化道損傷隨患者年紀(jì)和劑量增加而顯著增加；服藥后1～12個(gè)月為消化道損傷高發(fā)階段；合并Hp感染和聯(lián)適用藥者更危險(xiǎn)。為降低抗血小板藥消化道損傷，應(yīng)注意識(shí)別高危人群，長(zhǎng)久應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷與抗凝藥華法林時(shí)，應(yīng)將劑量調(diào)至最低：阿司匹林75～100mg/d，氯吡格雷75mg/d，INR目標(biāo)值為2.0左右。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第62頁(yè)63

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3.2掌握阿司匹林適宜劑量和給藥時(shí)間

一項(xiàng)納入287項(xiàng)研究薈萃分析顯示：阿司匹林75mg/d，心血管事件下降百分比不足15%，75～150mg/d下降32%，為最大療效，150～325mg/d下降不及25%。

阿司匹林普通制劑于晨起6～8時(shí)服用，藥效高,體內(nèi)排泄和消除慢；而阿司匹林腸溶制劑服后需3～4小時(shí)才達(dá)血藥峰值，如早晨服用則不能起到最正確保護(hù)作用。且18～24時(shí)是人體新血小板生成主要時(shí)段，晚餐后30～60分鐘是服用最正確時(shí)間。但應(yīng)控制血壓85/135mmHg!

AntithrombiticTrialistsCollaboration..BMJ，，324：71.atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第63頁(yè)64

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3.3評(píng)價(jià)氯吡格雷與阿司匹林適用優(yōu)劣氯吡格雷或噻氯吡定+阿司匹林適用對(duì)血小板抑制作用增強(qiáng)，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林、噻氯吡定或氯吡格雷發(fā)生率更高。

年在ACC/AHA年會(huì)宣告阿司匹林與氯吡格雷+阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化事件研究(CHARISMA)結(jié)果。研究納入15603例≧45歲心腦血管事件高危者，隨機(jī)分為阿司匹林＋氯吡格雷組(阿司匹林75～162mg/d，氯吡格雷75mg/d組；n=7802)及單用阿司匹林(75～162mg/d，n=7801)組，隨訪期28個(gè)月。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第64頁(yè)65

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3.3評(píng)價(jià)氯吡格雷與阿司匹林適用優(yōu)劣主要觀察終點(diǎn)為心梗、腦卒中、心血管死亡、因不穩(wěn)定心絞痛、血管成形術(shù)而住院率；次要終點(diǎn)為嚴(yán)重出血、顱內(nèi)出血等。結(jié)果兩組療效無(wú)差異，主要終點(diǎn)累計(jì)發(fā)生率分別為7.2％和7.2％(RR=0.9，P=0.22)；但嚴(yán)重和中度出血在氯吡格雷+阿司匹林組高于阿司匹林組(RR=1.25和1.62)。在心血管疾病一級(jí)預(yù)防上，單用阿司匹林與氯吡格雷+阿司匹林幾無(wú)差異；在心血管疾病二級(jí)預(yù)防上，致中度出血幾率上，氯吡格雷+阿司匹林組高于單用組。

HallasJ，DallM，AndriesA，etal..BMJ,,11(3)：1.atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第65頁(yè)66

安全有效藥品治療方案3.4警覺(jué)氯吡格雷+PPI所致心臟突發(fā)事件

發(fā)生消化道損傷是否停藥需平衡患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)?最新臨床觀察顯示(15353例)：氯吡格雷與PPI長(zhǎng)久適用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及死亡率(增加50%)，應(yīng)對(duì)患者綜合評(píng)定收益與風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化處理。(氯吡格雷+奧美、蘭索、泮托、埃索美拉唑)均經(jīng)CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代謝！是否選擇雷貝拉唑、雷尼替丁！對(duì)阿司匹林所致潰瘍、出血患者，不提議氯吡格雷替換治療，提議給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。均需監(jiān)測(cè)長(zhǎng)久抗血小板治療時(shí)消化道損傷，注意有沒(méi)有黑便，定時(shí)行便潛血檢驗(yàn)。

WelsbyIJ，AlexanderMJ，BorelCO，etal..Lancent，，367：1665～1673

孫忠實(shí).中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志，，9(7):485.atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第66頁(yè)67

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3.5警覺(jué)氯吡格雷與PPI相互作用

美國(guó)FDA據(jù)近期多中心臨床匯報(bào)，提醒氯吡格雷和PPI均經(jīng)CYP2C19代謝，已知85%氯吡格雷經(jīng)脂酶水解代謝為無(wú)活產(chǎn)物，僅15%經(jīng)CYP2C19代謝為有活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用，對(duì)肝酶CYP2C19和CYP2C8相互抑制可抑制氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，并抵銷(xiāo)氯吡格雷心血管保護(hù)作用，顯著增加心血管不良事件及其再住院率。FDA于年5月要求企業(yè)修改說(shuō)明書(shū)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用氯吡格雷時(shí)慎用PPI，必要時(shí)改用影響較小雷貝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁；或應(yīng)用不經(jīng)CYP代謝抗血小板藥普拉格雷。

ColletJP，HulotJS，PenaA，etal.Lancet，，373(9600)：309.SimonT，VerstuyftC，Mary-KrauseM，etal..NEnglJMed，，360(4)：363.

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第67頁(yè)68

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3.6監(jiān)護(hù)抗血小板藥禁忌證(1)服用期間應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血象和異常出血情況；對(duì)腎功效障礙者應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)?zāi)I功效。(2)噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及致低凝血酶原血癥或抗血小板藥適用均可加重出血危險(xiǎn)。(3)長(zhǎng)久服用抗血小板藥前，對(duì)有潰瘍病史者，應(yīng)根除幽門(mén)螺桿菌。(4)必須聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，控制在2.0～2.5。(5)肝素鈉尚可引發(fā)血小板降低癥(HIT)，并可由HIT抗體發(fā)展為動(dòng)、靜脈血栓，甚至可在停藥后數(shù)周發(fā)生。尤其使用100日內(nèi)再次使用者。美國(guó)FDA已于年12月提出警示。(6)擇期手術(shù)者(7日),權(quán)衡利弊和繼續(xù)用藥風(fēng)險(xiǎn)!

孫藝紅，胡大一.中華內(nèi)科雜志，，48(2):89.

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第68頁(yè)69

安全有效藥品治療方案抗腫瘤藥安全性防范腫瘤(Tumor)是人體在各種致癌原因作用下，組織細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)生長(zhǎng)正常調(diào)控，造成其克隆性異常增生而形成新生物，分為良性和惡性兩類(lèi)。腫瘤發(fā)病機(jī)制、病理類(lèi)型、侵犯范圍、臨床癥狀及患者身體情況均十分復(fù)雜，單一治療方法效果并非理想，需要合理、有計(jì)劃聯(lián)合應(yīng)用各種治療伎倆(包含手術(shù)、放療、化療、免疫、心理治療和中藥)，以期取長(zhǎng)補(bǔ)短，大幅度提升治愈率和延長(zhǎng)生存期，提升患者生活質(zhì)量。

atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第69頁(yè)70

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1抗腫瘤藥抗腫瘤藥(AntitumorDrugs)為可抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，反抗和治療惡性腫瘤藥品。藥理學(xué)依據(jù)其性質(zhì)和起源分為6類(lèi)：即烷化劑、抗代謝藥、抗生素、植物藥、激素和雜類(lèi)。多年來(lái)，伴隨藥學(xué)、基因工程學(xué)進(jìn)步，抗腫瘤藥展現(xiàn)出3種變革趨勢(shì)：①對(duì)一線細(xì)胞毒藥結(jié)構(gòu)修飾和藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)改造，增加定向制劑和細(xì)胞骨架制劑高選擇性和導(dǎo)向性；②針對(duì)細(xì)胞受體、基因和調(diào)控分子作為藥品攻擊靶位，作為靶向治療(Targetedtherapy)，atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第70頁(yè)71

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傳統(tǒng)抗腫瘤藥干擾細(xì)胞周期(細(xì)胞毒)

以一些與腫瘤細(xì)胞分化增殖相關(guān)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路關(guān)鍵酶(蛋白酪氨酸激酶、芳香化酶、拓樸異構(gòu)酶Ⅰ等)作為藥品篩選靶點(diǎn)，發(fā)覺(jué)選擇性作用于特定靶位高效、低毒、特異性強(qiáng)新型抗腫瘤藥，即分子靶向藥(moleculartargeteddrugs)和抗體靶向藥(antibodytargeteddrugs)，已成為當(dāng)今抗腫瘤藥研發(fā)方向。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第71頁(yè)72

安全有效藥品治療方案2抗腫瘤藥不良反應(yīng)包括器官和系統(tǒng)(1)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、胃穿孔、膽紅素升高、肝毒性、AST及ALT升高等；(2)循環(huán)系統(tǒng)：心血管事件(心肌缺血/心梗)、高血壓、水鈉潴留；(3)血液系統(tǒng)：骨髓抑制、血象改變、出血；(4)皮膚：皮疹、皮膚干燥、瘙癢、手足綜合征、脫發(fā)、指甲改變、甲溝炎；(5)口腔：黏膜炎、口腔炎、口腔潰瘍等；(6)其它：疲乏、甲狀腺功效減退、血尿酸升高。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第72頁(yè)73

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2.1應(yīng)對(duì)蒽醌類(lèi)抗腫瘤藥所引發(fā)心臟毒性

蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤藥可嵌入DNA核堿對(duì)之間，干擾轉(zhuǎn)錄過(guò)程，阻止mRNA形成而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。包含柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星及米托蒽醌等。但蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤藥可致氧自由基形成，其與心臟毒性相關(guān)，表現(xiàn)為劑量累積性心肌炎，引發(fā)遲發(fā)性心衰，室上性心動(dòng)過(guò)速、室性前期收縮、ST-T段改變，多發(fā)生于多柔比星總量大于400mg/m2、表柔比星大于900mg/m2患者。所以，蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤藥慎用于有心臟病、高血壓、高齡和接收過(guò)心臟介入者。同時(shí)，須應(yīng)用專屬性極強(qiáng)解毒劑右雷佐生，右雷佐生在細(xì)胞內(nèi)水解成開(kāi)環(huán)形式后，含有螯合作用，能與柔紅霉素、多柔比星復(fù)合物螯合，抑制自由基產(chǎn)生，起到保護(hù)心肌作用，減輕抗腫瘤藥所引發(fā)心臟毒性。右雷佐生以靜脈滴注，劑量應(yīng)為柔紅霉素、多柔比星劑量10倍，于給藥最少30min后再用柔紅霉素、多柔比星等抗腫瘤藥。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第73頁(yè)74

安全有效藥品治療方案2.2應(yīng)對(duì)由酪氨酸激酶抑制劑所引發(fā)高血壓酪氨酸激酶抑制劑索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引發(fā)高血壓，尤其是舒張壓，發(fā)生率為17%左右。血壓升高可能與藥品降低腫瘤組織中血管形成數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功效、改變NO代謝相關(guān)。所以，對(duì)肺疾病者、充血性心力衰竭者、心肝腎功效不全、高血壓、心臟病者慎用。對(duì)嚴(yán)重高血壓者宜選ACEI雷米普利或ARB洛沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦、替米沙坦等降壓，但不能應(yīng)用鈣通道阻滯劑(CCB)，緣于CCB主要由CYP3A4代謝，索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼也均經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝，所以含有酶抑代謝和競(jìng)爭(zhēng)排泄相互作用。對(duì)連續(xù)高血壓者可停藥。

HumphreysBD，AtkinsMB..ClinCancerRes，，15(19):5947.MaitlandML，KaszaKE，KarrisonT，etal.ClinCancerRes，，15(19):6250.atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第74頁(yè)75

安全有效藥品治療方案2.3應(yīng)對(duì)烷化劑所引發(fā)泌尿道上皮毒性出血性膀胱炎是烷化劑所致泌尿系統(tǒng)毒性表現(xiàn)，尤其使用異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺時(shí)，由其代謝物丙烯醛所致。美司鈉可預(yù)防泌尿道毒性發(fā)生，在使用異環(huán)磷酰胺中作為常規(guī)治療，也用于使用大劑量環(huán)磷酰胺患者(超出2g)，或既往使用環(huán)磷酰胺曾出現(xiàn)泌尿道上皮毒性者。

美司鈉解毒機(jī)制：①環(huán)磷酰胺在體內(nèi)產(chǎn)生4-羥基代謝物和丙烯醛，美司鈉可與丙烯醛雙鏈結(jié)合，形成穩(wěn)定硫醚化合物，降低尿液中4-羥基代謝物降解速度，形成一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定4-羥基環(huán)磷酰胺與美司鈉縮合而成物質(zhì)，此物質(zhì)無(wú)毒性，可解除毒性；②美司鈉可顯著地降低異環(huán)磷酰胺及環(huán)磷酰胺對(duì)泌尿道刺激。美司鈉普通靜脈注射，常見(jiàn)劑量為異環(huán)磷酰胺和環(huán)磷酰胺20%，時(shí)間為0時(shí)段、4h后及8h后時(shí)段。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第75頁(yè)76

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3防范各種不良反應(yīng)

3.1骨髓抑制：表現(xiàn)在白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白下降。除長(zhǎng)春新堿和博來(lái)霉素外幾乎全部細(xì)胞毒藥，均致骨髓抑制。骨髓抑制經(jīng)常出現(xiàn)在給藥后7～10日，但一些藥可出現(xiàn)更晚，如卡莫司汀、洛莫司汀和美法侖。所以，每次治療前須檢驗(yàn)外周末梢血象。如骨髓功效還未恢復(fù)，應(yīng)酌減劑量或推遲治療時(shí)間。

應(yīng)對(duì)辦法:對(duì)中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、或由此帶來(lái)發(fā)燒者，應(yīng)給予重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，并做好支持療法準(zhǔn)備，如應(yīng)用抗生素、輸血、輸血小板成份，最終也可輸入白細(xì)胞。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第76頁(yè)77

安全有效藥品治療方案3防范各種不良反應(yīng)

3.2心血管事件(心肌缺血、心肌梗死)：一項(xiàng)研究中，舒尼替尼組有11%患者出現(xiàn)左心室射血低于正常低限，撫慰劑組僅3%；索拉替尼可出現(xiàn)心腦血管意外，治療組引發(fā)心肌缺血、心肌梗死發(fā)生率高于對(duì)照組(2.9%Vs0.4%)，與抑制血管生成相關(guān)。應(yīng)對(duì)辦法:①對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)充血性心力衰竭/射血分?jǐn)?shù)小于50%時(shí)停藥；②若出現(xiàn)心肌梗死應(yīng)長(zhǎng)久終止治療。

KaneRC，F(xiàn)arrellAT，SaberH，etal.ClinCancerRes，，12(24):7271.atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第77頁(yè)78

安全有效藥品治療方案3防范各種不良反應(yīng)

3.3消化道反應(yīng)：包含食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、肝毒性等。

應(yīng)對(duì)辦法:對(duì)輕度消化道反應(yīng)可服多潘立酮、甲氧氯普胺進(jìn)行處理，如效果不佳，可合并應(yīng)用地塞米松或勞拉西泮作為補(bǔ)充。對(duì)嚴(yán)重嘔吐或處理效果不佳者，可給予5-羥色胺3受體拮抗劑，包含昂丹司瓊、格拉司瓊、雷莫司瓊、托烷司瓊；對(duì)化療后急性或延遲性惡心、嘔吐發(fā)作者，也可給予神經(jīng)激肽受體拮抗劑阿瑞吡坦，提升對(duì)惡心和嘔吐控制。為預(yù)防遲發(fā)癥狀，可口服地塞米松，能夠單獨(dú)使用，或與甲氧氯普胺、苯海拉明聯(lián)合應(yīng)用。atpclp張石革中國(guó)國(guó)家處方集的疾病藥物治療精髓第78頁(yè)79

安全有效藥品治療方案3防范各種不良反應(yīng)

3.4手足綜合征：傳統(tǒng)抗腫瘤藥如氟脲嘧啶、多柔比星、卡培他濱均可引發(fā)手足綜合征，表現(xiàn)為疼痛、對(duì)稱性紅斑及掌心、足底紅腫；蛋白酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼、舒尼替尼也可引發(fā)手足綜合征，但以過(guò)分角化為特征，為劑量依賴性，提醒與藥品直接毒性相關(guān)。

應(yīng)對(duì)辦法：①對(duì)不耐受3級(jí)手足綜合征，中止治療可使反應(yīng)緩解至1級(jí)，重新治療時(shí)須適當(dāng)減量；②