護(hù)理查房肺栓塞護(hù)理查房肺栓塞第1頁(yè)名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動(dòng)脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）護(hù)理查房肺栓塞第2頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病率分析國(guó)際我國(guó)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時(shí)治療，死亡率由30%→8-%護(hù)理查房肺栓塞第3頁(yè)危險(xiǎn)原因原發(fā)性：遺傳變異引發(fā)V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防DVT-PTE意識(shí)護(hù)理查房肺栓塞第4頁(yè)病理與病理生理護(hù)理查房肺栓塞第5頁(yè)病理與病理生理PTE血栓起源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔護(hù)理查房肺栓塞第6頁(yè)DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT護(hù)理查房肺栓塞第7頁(yè)病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？

——關(guān)于DVT-PTE發(fā)生、發(fā)展、溶解動(dòng)態(tài)觀護(hù)理查房肺栓塞第8頁(yè)病理與病理生理對(duì)循環(huán)功效影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響

◆機(jī)械阻塞原因

◆神經(jīng)體液原因

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓形成護(hù)理查房肺栓塞第9頁(yè)病理與病理生理2.對(duì)心臟影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功效受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞可能性瓣膜功效狀態(tài)異常卵圓孔開放問(wèn)題護(hù)理查房肺栓塞第10頁(yè)病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功效影響V/Q百分比失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)降低肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功效障礙通氣過(guò)分或通氣不足護(hù)理查房肺栓塞第11頁(yè)

栓子大小和數(shù)量

多發(fā)栓子遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功效

個(gè)體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過(guò)程與結(jié)果護(hù)理查房肺栓塞第12頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚慌、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）護(hù)理查房肺栓塞第13頁(yè)臨床表現(xiàn)----體征體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過(guò)速（30%－40％）血壓改變，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)燒（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液對(duì)應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音護(hù)理查房肺栓塞第14頁(yè)“不能解釋”呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床表現(xiàn)---分型護(hù)理查房肺栓塞第15頁(yè)臨床表現(xiàn)----DVT疑診PTE者，注意其DVT癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素從容行走后患肢易疲勞或腫脹加重護(hù)理查房肺栓塞第16頁(yè)肺栓塞診療動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法護(hù)理查房肺栓塞第17頁(yè)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)護(hù)理查房肺栓塞第18頁(yè)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4護(hù)理查房肺栓塞第19頁(yè)CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓向舌葉延伸護(hù)理查房肺栓塞第20頁(yè)急性PTE臨床診療分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg

或較平時(shí)下降≥40mmHg，連續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

護(hù)理查房肺栓塞第21頁(yè)P(yáng)TE治療普通處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無(wú)創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法護(hù)理查房肺栓塞第22頁(yè)急性PTE治療—溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時(shí)間窗：14天，30天并發(fā)癥預(yù)防和處理：出血，過(guò)敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…護(hù)理查房肺栓塞第23頁(yè)急性PTE治療—溶栓詳細(xì)溶栓方法溶栓藥品及使用方法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h連續(xù)

靜滴12h；或0IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h連續(xù)

靜滴24h。SK六個(gè)月內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg連續(xù)靜滴2h。溶栓中護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況護(hù)理查房肺栓塞第24頁(yè)急性PTE治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適合用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-

近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍重復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動(dòng)脈高壓慢性重復(fù)性PTE-行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)病例護(hù)理查房肺栓塞第25頁(yè)DVT-PTE預(yù)防機(jī)械預(yù)防辦法加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥品預(yù)防辦法小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂對(duì)應(yīng)預(yù)防方案。護(hù)理查房肺栓塞第26頁(yè)當(dāng)前臨床診治中存在問(wèn)題對(duì)高危人群無(wú)預(yù)防意識(shí)，無(wú)診療意識(shí)診療程序不合理對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過(guò)診并存輔助檢驗(yàn)不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)整低分子肝素不按體重用藥凡診療肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范護(hù)理查房肺栓塞第27頁(yè)患者基礎(chǔ)資料

患者王九良，男，78歲，主因“胸悶、氣短、咳嗽、咳痰2周”于09年6月22日入院，診療為結(jié)核性胸膜炎，給于抗核治療，于7月4日出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，即行CPR后，于ICU查雙下肢血栓、右肺大面積血栓，給于RP-PA溶栓，7月8日好轉(zhuǎn)回呼吸科，抗結(jié)核、抗凝治療，8月13日出院。護(hù)理查房肺栓塞第28頁(yè)護(hù)理診療及護(hù)理辦法潛在并發(fā)癥：臟器缺氧、再栓塞恐懼出血護(hù)理查房肺栓塞第29頁(yè)健康指導(dǎo)預(yù)防血液淤滯降低血液凝固度認(rèn)識(shí)DVT、PTE表現(xiàn)護(hù)理查房肺栓塞第30頁(yè)-國(guó)外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

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