不經(jīng)典性糖尿病視網(wǎng)膜病變

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第1頁認(rèn)識不經(jīng)典DR臨床表現(xiàn)意義DR是一個(gè)常見、易于識別但臨床表現(xiàn)變異性較大糖尿病并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)不但存在著遺傳學(xué)上變異性,而且共存全身或眼部疾病也能極大地改變其表現(xiàn)伴隨糖尿病發(fā)病率在全球范圍快速增加,正確認(rèn)識糖尿病視網(wǎng)膜病變非經(jīng)典性臨床表現(xiàn)將是非常主要不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第2頁糖尿病視網(wǎng)膜病變遺傳變異性不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第3頁1.糖尿病性視乳頭病變

臨床特征多見于患病時(shí)間較長DM病人短暫、單眼或雙眼視盤水腫伴有相對很好視力

臨床意義代表糖尿病性微血管病變已經(jīng)擴(kuò)展進(jìn)入視神經(jīng)乳頭

Hayren:可能是一個(gè)輕型前部缺血性視神經(jīng)病變

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第4頁糖尿病性視乳頭病變右眼彩照充血性視盤水腫及盤面毛細(xì)血管擴(kuò)張同時(shí)伴有NPDR不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第5頁糖尿病性視乳頭病變判別診療雙眼惡性高血壓和視乳頭水腫

單眼前部缺血性視神經(jīng)病變:視力是否嚴(yán)重下降以及是否存在中到顯著程度傳入性瞳孔阻滯視盤新生血管:血管起源,位置和熒光血管造影時(shí)滲漏程度不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第6頁2.無特征性視網(wǎng)膜

定義:視網(wǎng)膜新生血管能夠發(fā)生在一些缺乏經(jīng)典DR視網(wǎng)膜內(nèi)病損糖尿病視網(wǎng)膜病變病人,通常稱這種視網(wǎng)膜為“Featurelessretina”。眼底檢驗(yàn):幾乎看不見棉絨斑和/或斑點(diǎn)狀出血、微動脈瘤和IRMAsFFA檢驗(yàn):廣泛毛細(xì)血管無灌注區(qū)，并常伴眼底鏡檢驗(yàn)不能發(fā)覺新生血管不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第7頁無特征性視網(wǎng)膜可能發(fā)生原因這種病人視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(棉絨斑和/或斑點(diǎn)狀出血、微動脈瘤)連續(xù)時(shí)間短暫;不少觀察發(fā)覺:存在廣泛毛細(xì)血管閉塞區(qū)域，以上病損趨于降低甚至消失不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第8頁無特征性視網(wǎng)膜不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第9頁3.糖尿病視網(wǎng)膜病變周圍部異常

這些病人周圍部視網(wǎng)膜新生血管形成,而后極部則表現(xiàn)相對回避.常在就診時(shí)已存在NVG發(fā)生率:2-3%DR患者Terasaki等報(bào)道術(shù)中觀察部分PDR病人有一個(gè)位于鋸齒緣纖維血管嵴，認(rèn)為這個(gè)嵴可能是前部玻璃體纖維血管增殖先兆不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第10頁糖尿病視網(wǎng)膜病變周圍部異常不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第11頁4.Floriddiabeticretinopathy嚴(yán)重糖尿病人罕見并發(fā)癥,致盲率極高,Beaumont和Hollow曾稱之為：“彌漫毛細(xì)血管性視網(wǎng)膜病變”

發(fā)生率:全部PDR病人不到1%臨床表現(xiàn):雙眼發(fā)生急速進(jìn)展嚴(yán)重缺血性視網(wǎng)膜病變年輕人,患病時(shí)間長I型糖尿病病人往往血糖控制很差女性多于男性經(jīng)常伴有全身并發(fā)癥不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第12頁Floriddiabeticretinopathy臨床檢驗(yàn)特征性表現(xiàn)為“非常嚴(yán)重NPDR”,伴有/不伴有NVE和/或NVD有記載快速進(jìn)展病史

治療-關(guān)鍵是早期識別廣泛部分融合性PRP伴早期玻切術(shù)

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第13頁5.糖尿病性視網(wǎng)膜色素上皮病變

Weinberger(1995年)等匯報(bào)了一個(gè)罕見糖尿病性黃斑病變視力良好眼底檢驗(yàn):極輕微視網(wǎng)膜病變，極少微血管瘤，無CSMEFFA:晚期顯示來自于黃斑部視網(wǎng)膜色素上皮彌漫性滲漏

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第14頁糖尿病性視網(wǎng)膜色素上皮病變可能機(jī)制:熒光光度測定法動物研究表明血-視網(wǎng)膜外屏障破壞可能也促成了糖尿病性黃斑病變發(fā)生

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第15頁6.睫網(wǎng)動脈和糖尿病性黃斑病變

Knudsen等()研究含有睫網(wǎng)動脈糖尿病病人，發(fā)覺視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)不對稱含有睫網(wǎng)動脈眼視網(wǎng)膜斑點(diǎn)狀出血、硬滲和有臨床意義黃斑水腫發(fā)生率普遍增高不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第16頁睫網(wǎng)動脈和糖尿病性黃斑病變原因:推測視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜之間灌注壓差異，和/或脈絡(luò)膜一些“物質(zhì)”經(jīng)過睫網(wǎng)動脈輸送到黃斑部，促成這些病人黃斑病變不對稱形成

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第17頁7.糖尿病性牽引性視乳頭病變

Kroll(1999年)等報(bào)道17名PDR病人，表現(xiàn)為視盤鼻側(cè)部孤立性玻璃體牽引、視盤蒼白、視力下降，VEP檢驗(yàn)低于正常解釋為牽引造成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突伸長和扭曲,并伴牽引所引發(fā)血流改變造成乳斑束功效不可逆損傷但有不少人懷疑能否作為一個(gè)明確疾病

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第18頁8.非經(jīng)典性棉絨斑

Egerer(1975年)等描述4位棉絨斑為2-4DD大小糖尿病病人沿棉絨斑周界動靜脈交通形成機(jī)制:因?yàn)榈谝患壭用}在其從主干發(fā)出起始部位發(fā)生了狹窄或完全阻塞

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第19頁9.糖尿病性視網(wǎng)膜病變中心凹新生血管

Finkelstein等(1981年)和Joondeph等(1987年)先后描述了一個(gè)不尋常DR表現(xiàn)，特征為中心凹周圍毛細(xì)血管拱環(huán)新生血管形成長久I型糖尿病患者絕大多數(shù)視網(wǎng)膜上還有另外區(qū)域新生血管這種新生血管是非進(jìn)行性常有比很好視力缺血可能是引發(fā)這種中心凹旁血管異常原因

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第20頁10.增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變自發(fā)退化

Bandello等(1996年)報(bào)道發(fā)生于三個(gè)非妊娠I型糖尿病且為PDR婦女不尋?，F(xiàn)象，即視網(wǎng)膜新生血管自發(fā)退化

血-視網(wǎng)膜屏障破壞程度顯著改進(jìn)，伴FFA檢驗(yàn)毛細(xì)血管無灌注區(qū)再灌注

自發(fā)性新生血管退化曾見于糖尿病患者妊娠終止時(shí)(1988年)至今對這種逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象無法解釋

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第21頁影響糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)硇约膊?/p>

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第22頁視網(wǎng)膜脂血癥

糖尿病患者血清脂質(zhì)（尤其是甘油三脂）顯著升高時(shí)，眼底可展現(xiàn)“脂性糖尿病性視網(wǎng)膜病變”

即視網(wǎng)膜有多數(shù)硬性滲出Brown(1984年):占他們糖尿病人總數(shù)2%

嚴(yán)重者可形成類似Coat`s病樣反應(yīng)

Jain(1999年)在一些糖尿病酮癥酸中毒兒童也發(fā)覺視網(wǎng)膜脂血癥

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第23頁脂性糖尿病性視網(wǎng)膜病變左眼彩照后極網(wǎng)膜有廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)硬性滲出不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第24頁視網(wǎng)膜脂血癥意義血清脂質(zhì)水平可影響DR患者視網(wǎng)膜內(nèi)脂質(zhì)從容情況全身應(yīng)用降脂藥品有可能降低DR病人黃斑部硬滲數(shù)量和范圍

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第25頁頸動脈阻塞性疾病4個(gè)世紀(jì)前人們就已觀察到頸動脈阻塞性疾病和DR并存，但其對DR確實(shí)切作用尚不清楚Gay和Rosenbaum(1966年)首次提出它可能阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展Moss等(1994年)DR流行病學(xué)研究:發(fā)覺年輕DM患者眼部灌注壓降低與DR發(fā)生率降低顯著相關(guān)

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第26頁頸動脈阻塞性疾病不一樣意見Ducker等(1990)不一樣意頸動脈阻塞性疾病能夠阻止PDR發(fā)生Dogru(1998)等發(fā)覺非對稱性DR病人,其頸動脈供血不足均發(fā)生于PDR同側(cè)Ino-ue等(1999):伴有同側(cè)頸動脈狹窄(存在大血管病變)眼將深入使視網(wǎng)膜微血管病變惡化

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第27頁頸動脈阻塞性疾病確切地說，當(dāng)缺血程度嚴(yán)重得引致眼部缺血綜合癥發(fā)生時(shí)，有時(shí)是不可能與PDR相判別提醒:應(yīng)該及早識別DR合并眼部缺血綜合癥存在

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第28頁影響糖尿病視網(wǎng)膜病變眼部情況

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第29頁1.近視

近視眼患者DR進(jìn)展較慢Moss(1994):觀察到≦2D近視可使較年輕時(shí)患病DM患者不發(fā)展到PDRDogru(1998):在NIDDM患者研究中也報(bào)道了類似結(jié)果

可能機(jī)制:降低眼部血流、視網(wǎng)膜變薄從而增加了氧擴(kuò)散

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第30頁2.青光眼

推測并存青光眼可降低DR發(fā)生和嚴(yán)重程度

觀察發(fā)覺(1988):DM合并青光眼在濾過手術(shù)后DR進(jìn)展加速機(jī)制:可能因降低了存活神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量,從而降低了耗氧量;或因?yàn)镮OP升高使血管灌注降低不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第31頁青光眼不一樣意見Moss等觀察DR合并青光眼患者,未發(fā)覺顯著保護(hù)作用不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第32頁3.視神經(jīng)萎縮

Dellaporta(1984)發(fā)覺DR合并視神經(jīng)萎縮眼DR病變輕隨訪觀察22個(gè)月后,視網(wǎng)膜病變退化或消失機(jī)制可能是因?yàn)榻档土艘暰W(wǎng)膜代謝需要

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第33頁4.玻璃體后脫離

多項(xiàng)研究表明:NPDR眼若發(fā)生完全PVD能夠預(yù)防視網(wǎng)膜病變進(jìn)展

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第34頁5.原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性RP能夠預(yù)防DR發(fā)生發(fā)展Arden():發(fā)覺在55例RP合并DM患者中，無一例發(fā)生DR機(jī)制:RP患者視桿細(xì)胞變性能夠降低耗氧量,從而增加內(nèi)層視網(wǎng)膜氧含量

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第35頁視網(wǎng)膜色素變性伴有DR30歲糖尿病患病時(shí)間:NPDRRP不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第36頁6.弱視

弱視能夠減緩DR發(fā)生發(fā)展Browning(1988)觀察兩例單眼弱視，另眼為PDR病人兩年弱視眼一直維持為背景型DR作用機(jī)制:可能因降低了血流或/和降低了需氧量所致

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第37頁其它不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變專家講座第38頁不對稱性DR

定義：一眼為PDR，另眼為NPDR或無DR病變連續(xù)時(shí)間﹥2年發(fā)生率:占糖尿病病人5-10%判別診療:無特征性視網(wǎng)膜促成原因加重:白內(nèi)障手術(shù)、合并BRVO及嚴(yán)重頸A供血不足減輕