缺血性卒中專題知識講座缺血性卒中專題知識講座第1頁缺血性卒中專題知識講座第2頁腦循環(huán)生理功效及傷害閾

正常且意識清醒人，每分鐘每100克腦組織約消耗160微摩爾氧和30微摩爾葡萄糖。與肌肉和其它組織不一樣是，腦儲存葡萄糖、糖原或其它高能磷酸鹽（ATP、磷酸肌酸）不多，所以要靠大量、調(diào)整良好血流才能滿足腦對能量即刻需要。每分鐘流經(jīng)人腦血流量達800ml，或靠近50ml／100g/min。這個平均水平伴隨腦功效活性增加而增加。同時灰質(zhì)腦血流量到達70－80ml/100g/min，較之白質(zhì)血流量（30ml/100g/min）為快。當(dāng)腦血流下降至18±2ml/100g/min（臨界閾）時，即可造成腦功效缺損改變，若下降到達10±2ml/100g/min時，則造成不可逆腦組織損傷。缺血性卒中專題知識講座第3頁缺血性卒中專題知識講座第4頁腦血管病癥狀表現(xiàn)

①突然發(fā)生顏面、肢體麻木或無力（尤其是發(fā)生于一側(cè)時）；②突然發(fā)生意識障礙、言語表述或言語了解困難；③突然發(fā)生單眼或雙眼視力改變；④突然發(fā)生行走困難、眩暈、平衡或共濟障礙；⑤突然發(fā)生無明確原因猛烈頭痛。缺血性卒中專題知識講座第5頁缺血性卒中專題知識講座第6頁

彌散成像MRI對水分子在細胞間隨機運動非常敏感，彌散速率越快，DWI上表現(xiàn)為低信號強度。正常腦組織中水分子彌散受到纖維、細胞膜和細胞器等妨礙，其彌散率較完全性水分子低2~10倍。動物試驗和臨床觀察發(fā)覺，梗塞發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)小時腦實質(zhì)內(nèi)彌散率下降，在DWI上表現(xiàn)為增高信號強度，其機制不明，可能與細胞性水腫相對應(yīng)。DWI成像在及早發(fā)覺梗塞以及區(qū)分急性、亞急性和慢性梗塞上意義較大，急性梗塞在DWI上表現(xiàn)為高信號，亞急性梗塞則顯示出等信號或較低信號強度，慢性梗塞顯現(xiàn)為低信號。缺血性卒中專題知識講座第7頁

應(yīng)用灌流成像技術(shù)能夠發(fā)覺灌流減低腦區(qū)，急性缺血性卒中后，其中央?yún)^(qū)域缺乏或沒有灌流，而在缺血性半暗帶則能夠觀察到較之正常腦實質(zhì)灌流降低。急性缺血發(fā)生時，灌流異常區(qū)域常比彌散異常所顯示區(qū)域大，也愈加靠近最終梗塞面積。缺血性卒中專題知識講座第8頁缺血性卒中專題知識講座第9頁缺血性卒中專題知識講座第10頁CT能夠在早至癥狀發(fā)生3h顯現(xiàn)梗塞征象，但梗塞發(fā)生部位及范圍經(jīng)常在18~20h愈加明確。腦梗塞發(fā)生后數(shù)小時，因為細胞性腦水腫造成早期細胞改變等，顱腦CT可有以下幾個與急性缺血性腦血管病早期病理生理相吻合表現(xiàn)：灰-白質(zhì)區(qū)分消失、腦溝消失、高密度動脈征(在大面積梗塞時多見，提醒血管腔內(nèi)血栓存在，密度值在77~89HU之間，但應(yīng)注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血判別)、島葉密度值降低，豆?fàn)詈嗣芏戎禍p低或內(nèi)囊界限消失。缺血性卒中專題知識講座第11頁缺血性卒中專題知識講座第12頁缺血性卒中專題知識講座第13頁缺血性卒中專題知識講座第14頁缺血性腦血管病治療選擇

缺血性腦血管病發(fā)生后，臨床醫(yī)師為患者選擇最正確治療方案尤為主要。缺血性卒中治療常因疾病不一樣階段而有所不一樣。普通分為3個階段：預(yù)防、急性期治療以及卒中后期康復(fù)等。缺血性卒中專題知識講座第15頁

預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性卒中，主要在于對卒中高危原因如高血壓、心房纖顫和糖尿病等控制，另外不論是否存在危險原因，應(yīng)預(yù)防能夠引發(fā)缺血性腦血管病廣泛血液凝塊形成。

1.抗血小板治療動脈表面因為血小板-纖維蛋白形成栓子在許多TIA和梗塞發(fā)病中有著主要作用。在非心源性TIA患者梗塞預(yù)防各種治療方案中，抗血小板藥品有著最正確治療效果和較小治療危險性?？寡“逅幤方?jīng)過不可逆性抑制能夠催化血栓素A2合成環(huán)氧化酶-1，而到達影響血小板聚集治療目標。缺血性卒中專題知識講座第16頁阿司匹林：多項研究表明，TIA或微小卒中（minorstroke)患者應(yīng)用阿司匹林能顯著降低隨即發(fā)生TIA、梗塞和死亡率。

非致死性缺血性腦卒中危險性下降25%（UK287個中心135000例患者）；能夠減輕缺血性腦卒中病損程度（美國卒中學(xué)會聯(lián)合全美神經(jīng)病學(xué)會）；阿斯匹林能夠保護血管壁免受炎癥和感染兩種原因所造成損害，同時這二者又是開啟和促發(fā)動脈粥樣硬化原因;

阿司匹林對因為心源性栓子，包含心房纖顫所致栓子造成重復(fù)發(fā)作性腦缺血預(yù)防亦十分有益。

缺血性卒中專題知識講座第17頁

每日口服阿司匹林80-1300mg均被認為是有效，小劑量（50-100mg）似乎與大劑量(1000-1500mg)含有一樣預(yù)防作用。在北美最常見劑量是325mg/d。第17屆全美高血壓學(xué)會科年會上相關(guān)報道觀察到臨睡前服用小劑量阿司匹林，能平均降低收縮壓7mmHg左右，舒張壓降低4.8mmHg，而其它時間服用阿司匹林則無降壓效果，報道者推測晚間服用阿司匹林到達血漿峰值濃度時間，恰與血小板激活以及與血壓相關(guān)血管擔(dān)心素到達高峰時間相吻合。缺血性卒中專題知識講座第18頁抵克力得（ticlopidine）：又稱噻氯匹定，另一個抗血小板藥品，可能較阿司匹林預(yù)防缺血性卒中發(fā)生及減低TIA或微小卒中患者死亡率愈加有效。氯吡格雷（clopidogrel）：經(jīng)過不可逆地結(jié)合于血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受體抑制血小板聚集，從而降低缺血性腦卒中、心肌梗死發(fā)生率。其它抗血小板藥品：苯磺唑酮（sulfinpyrazone）和潘生?。╠ipyridamole）是常見治療血栓性血管病藥品，但沒有必定證據(jù)表明它們較單一應(yīng)用阿斯匹林預(yù)防TIA或缺血性卒中愈加有效。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為血小板聚集抑制劑也在研究中。缺血性卒中專題知識講座第19頁Accordingtopreclinicalstudies,abciximaband/orotherGPIIb/IIIareceptorantagonistsmay:Improvemicrocirculationandcollateralcirculationinexperimentalstrokemodels,hencepreventingfurtherlesionexpansion;

Promoteorenhancethrombolysisbydownregulatingplateletaggregationandthrombingeneration;

Attenuateinflammation,dampeningthecascadeofreperfusioninjuryandlimitingthe"no-reflow"phenomenon;

BluntbasementmembraneinjurybyreducingMMPactivation.缺血性卒中專題知識講座第20頁缺血性卒中專題知識講座第21頁2.抗凝藥品因為心源性栓子造成TIA，應(yīng)用抗凝劑治療是其指征，而且只要形成栓子原因（如心房纖顫）連續(xù)存在，即應(yīng)盡可能長使用抗凝劑。肝素：常以1000~U/h速度連續(xù)靜脈點滴，并應(yīng)最少每日測定一次激活個別凝血酶原激酶時間（aPTT），肝素用量應(yīng)調(diào)整到aPTT到達治療前測定值1.5~2.5倍為止。華法林（warfarin）：常見維持劑量為5－15mg/d口服，初始可與肝素同時應(yīng)用，2天后當(dāng)凝血酶原時間（PT）到達治療前1~1.5倍時，停用肝素。最少每兩周需測定PT一次，華法林劑量應(yīng)調(diào)整至維持PT在對照1.5倍。

缺血性卒中專題知識講座第22頁

抗凝藥品治療即使含有較大益處，但應(yīng)意識到其潛在危害性，高血壓和65歲以上患者顱內(nèi)出血危險性大大增加。

在需要應(yīng)用肝素等抗凝藥品時，應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)范圍后采取，普通情況下，既往無高血壓史患者應(yīng)將血壓控制在150/85-95mmHg，若有高血壓史則應(yīng)將血壓控制在160-170/90-100mmHg。

缺血性卒中專題知識講座第23頁

3．頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA)、血管腔內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)

頸胸部血管狹窄或潰瘍性動脈粥樣斑塊造成頻繁TIA發(fā)作，常需要外科輔助治療。對于引發(fā)癥狀中度（動脈直徑下降50%~70%）或重度（動脈直徑下降70%~99%）頸動脈狹窄患者，聯(lián)合應(yīng)用CEA或CAS和阿斯匹林預(yù)防缺血性卒中發(fā)生優(yōu)于單一采取阿斯匹林治療效果。最常見手術(shù)部位是頸內(nèi)動脈起始部，其次頸總動脈、無名動脈和鎖骨下動脈也是理想手術(shù)部位。椎基底動脈系統(tǒng)TIA或伴有累及顱內(nèi)血管病變，以及完全性頸動脈閉塞，血管內(nèi)膜剝脫術(shù)不是其治療選擇。缺血性卒中專題知識講座第24頁缺血性卒中專題知識講座第25頁CEA手術(shù)死亡率在1%~5%或更高。若患者在很好醫(yī)療條件下，手術(shù)對側(cè)血管正常，心功效完善（無心衰、未控制心絞痛和新近發(fā)生梗死），常能安全地耐受血管內(nèi)膜剝脫手術(shù)。但有時能觀察到內(nèi)膜剝脫部位遠端血管內(nèi)膜片狀懸浮物，或在剝脫部位近端新數(shù)量不等凝塊出現(xiàn)，即使處理了這些問題，但若已經(jīng)發(fā)生了缺血性卒中，癥狀常不能得到及時改進。另外并非常見術(shù)后問題是，頸動脈血管內(nèi)膜剝脫后數(shù)天到一周出現(xiàn)過分灌流綜合征，反應(yīng)為腦血管對高血壓和新開放動脈血流量增加本身調(diào)整能力突然喪失，表現(xiàn)為頭痛尤其是手術(shù)側(cè)頭痛、驚厥、腦水腫、腦出血和其它限局體征等。缺血性卒中專題知識講座第26頁缺血性卒中專題知識講座第27頁缺血性卒中專題知識講座第28頁急性缺血性卒中治療若干問題

出現(xiàn)卒中后應(yīng)激刺激以及顱內(nèi)壓增高使靠近80%患者表現(xiàn)為高血壓，交感神經(jīng)對急性應(yīng)激反應(yīng)使灌流壓力增高，從而起到保護性作用來預(yù)防半暗帶內(nèi)細胞深入死亡，但大多能夠逐步自行恢復(fù)穩(wěn)定。系統(tǒng)動脈血壓普通在卒中出現(xiàn)后一周內(nèi)回歸至“基線”水平。卒中發(fā)生后防止血壓急劇下降（>15-25%)十分主要，不妥降壓能加重缺血性卒中損傷，大多治療指南認為只是在血壓連續(xù)性增高在220-240/120-140mmHg以上時才早期給予抗高血壓藥品。當(dāng)前尚缺乏大樣本調(diào)查來確定急性卒中后高血壓最正確治療方案。缺血性卒中專題知識講座第29頁

常推薦采取以下方法治療急性卒中后急性高血壓：①假如間隔5min測定兩次血壓舒張壓>140mmHg，應(yīng)給予硝普鈉靜脈輸入（0.5-10μg/kg/min）；②若間隔20min測定兩次血壓收縮壓>230mmHg，舒張壓在121-140mmHg之間，可在1-2min內(nèi)靜脈推注拉貝洛爾20mg，并可每10-20min重復(fù)使用直至到達滿意降壓效果或累計用量至300mg為止。拉貝洛爾應(yīng)防止用于哮喘、心力衰竭或嚴重心臟傳導(dǎo)異?；颊?；③收縮壓在180-230mmHg或舒張壓在105-120mmHg，若無明確腦出血或左心衰竭存在時能夠延遲降壓治療。可每6h口服硝苯吡啶10mg，或每8h服用卡托普利6.25-25mg。④急性卒中病人收縮壓<180mmHg和／或舒張壓<105mmHg，常不需給予降壓治療。缺血性卒中專題知識講座第30頁

大多數(shù)卒中病人無低血壓表現(xiàn)，除非是合并膿毒血癥、心肌梗死或嚴重脫水。當(dāng)出現(xiàn)低血壓時，應(yīng)給予靜脈點滴生理鹽水。低張或含有右旋糖液體能夠加重腦水腫和細胞死亡，應(yīng)防止使用。若輸液后仍不能使低血壓得到糾正，則需應(yīng)用升壓藥品，直至MAP到達維持最小腦灌注壓水平。既往無慢性高血壓病史患者CPP應(yīng)到達70mmHg，若有慢性高血壓病史，因為隨顱內(nèi)壓改變自主調(diào)整曲線移位，需要較高MAP以維持適當(dāng)CPP，故CPP應(yīng)在90-110mmHg。臨床上仔細觀察有利于以確定最正確MAP，一些病人當(dāng)MAP偏低時會出現(xiàn)癥狀惡化，而當(dāng)MAP增加時癥狀快速改進。缺血性卒中專題知識講座第31頁

卒中發(fā)生后數(shù)日內(nèi)糖尿病和血糖增高常使卒中生存率下降，使梗塞面積增加。大面積卒中患者中所觀察到血糖升高，不完全是應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果，更可能是維持正常血糖干預(yù)伎倆。卒中后血糖增高需治療閾值以及治療后靶濃度還未確定，當(dāng)血糖濃度到達8mmol/L或稍低情況下即可能造成損傷，治療指南提議血糖濃度到達10mmol/L時應(yīng)給予治療，可采取胰島素和生理鹽水使血清糖濃度控制在100~200mg/dL范圍。如同高血糖一樣，低血糖狀態(tài)也加重局灶性神經(jīng)功效缺損，低血糖出現(xiàn)時應(yīng)馬上輸注50%葡萄糖給予糾正。缺血性卒中專題知識講座第32頁

急性卒中顱內(nèi)壓升高時應(yīng)盡可能防止靜脈輸注低張鹽水、含有大量自由水液體以及葡萄糖，后者能夠經(jīng)過無氧酵解形成乳酸，加劇了細胞死亡，液體量應(yīng)限制在生理鹽水1000ml/m2/d（m2為體表面積），并仔細觀察血壓、血漿滲透壓和尿量等。缺血性卒中專題知識講座第33頁

不多于10%卒中患者伴有癲癇發(fā)作，在出血性腦血管病較缺血性腦血管病患者更多見，常于發(fā)病第1周內(nèi)出現(xiàn)，連續(xù)時間不長。癲癇發(fā)作能夠增加腦代謝和顱內(nèi)腦血流量，抑制靜脈回流而使顱內(nèi)壓升高，重復(fù)發(fā)作癲癇使顱內(nèi)壓增高尤為顯著，所以急性卒中伴發(fā)癲癇應(yīng)給予及時有效治療。缺血性卒中專題知識講座第34頁

多數(shù)缺血性卒中病人早期會顯示出血管阻塞，恢復(fù)血管再通能夠挽救半暗帶區(qū)組織，溶栓治療是臨床上常見伎倆之一。所謂溶栓治療，系指采取作用于纖維蛋白溶酶原藥品，使之轉(zhuǎn)化為含有活性纖維蛋白溶酶，從而使血凝塊中纖維蛋白崩解（snipsup），血栓形成所阻塞血管血流得以再通。缺血性卒中專題知識講座第35頁

溶栓藥品應(yīng)防止在缺血性卒中治療中交替使用。溶栓藥品依其作用部位、血清半衰期等不一樣而有所區(qū)分，但它們治療后血管再通及引發(fā)出血幾率相差無幾。幾個常見藥品包含：鏈激酶、尿激酶、組織纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)、重組型組織纖維蛋白溶酶原激活物(r-tPA)和重組型纖維蛋白溶酶原激活物(r-PA)。缺血性卒中專題知識講座第36頁NINDS推薦急性腦缺血患者適用r-tPA治療條件以下：以下問題應(yīng)回答“是”：患者是否有急性卒中癥狀？是否能觀察到NIH（NationalInstitutesofHealth）卒中量表所描述功效缺損出現(xiàn)？患者以前是否含有獨立能力？發(fā)病是否必定在180min內(nèi)？卒中發(fā)生后是否行顱腦CT除外了出血？是否已經(jīng)親自觀看了CT片？缺血性卒中專題知識講座第37頁

以下問題應(yīng)回答“否”：顱腦CT所表示早期梗塞征象累及范圍是否超出大腦中動脈支配區(qū)域1/3以上？過去3個月內(nèi)患者是否有頭部外傷或卒中史？過去2周內(nèi)患者是否有較大手術(shù)史？是否有顱內(nèi)出血病史？是否有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史？收縮壓是否>185mmHg？舒張壓是否>110mmHg？是否應(yīng)用了抗高血壓藥品以使血壓到達上述標準？是否癥狀/體征輕微或快速得到改進？過去21d內(nèi)是否有胃腸道或尿路出血？過去7d內(nèi)是否有動脈破裂？卒中發(fā)生時是否出現(xiàn)抽搐？過去48h是否應(yīng)用了抗凝藥品或肝素使凝血酶原時間延長？缺血性卒中專題知識講座第38頁

另外還有：是否凝血酶原時間>15s？是否血小板計數(shù)<100×109/L？是否血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L？缺血性卒中專題知識講座第39頁