內科各種分期分型診斷標準專家講座第1頁消化系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第2頁

Ⅰ期（前驅期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或冷淡少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清或遲緩。不能完成簡單計算和智力構圖（如搭積木、用火柴擺五角星等），可有撲翼樣震顫。腦電圖多數正常。此期歷時數日或數周，有時癥狀不顯著，易被忽略。Ⅱ期（昏迷前期）以意識錯亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和了解力均減退，對時、地、人概念混亂，言語不清、舉止反常也常見?？捎谢糜X、恐懼、狂躁，而被視為普通精神病。此期患者有顯著神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現不隨意運動及運動失調，腦電圖有特征性異常。從此期開始患者可出現肝臭。Ⅲ期（昏睡期）

以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征連續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時尚可應答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。Ⅳ期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位還有反應，腱反射和肌張力仍亢進；因為患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過分換氣。各種分期分型診斷標準專家講座第3頁內鏡下潰瘍分期活動期···血塊白苔水腫A1：潰瘍底部被厚白苔覆蓋，可見出血與血塊，潰瘍周圍粘膜充血、水腫?！ぁぐ滋υ偕掀2：厚苔變薄、變清潔，潰瘍周圍粘膜紅腫顯著，逐步出現紅色再生上皮及輕度皺襞集中現象。愈合期··再生上皮白苔H1：潰瘍縮小，深度變淺，白苔更清潔，邊緣更清楚，

充血、水腫消失，再生上皮顯著?！ぴ偕掀2：潰瘍更小，苔很薄或消失，再生上皮深入加寬。疤痕期··紅色疤痕再生上皮S1：潰瘍愈合，苔也完全消失，缺損粘膜為修復

再生上皮覆蓋，呈紅色疤痕。·白色疤痕S2：潰瘍修復再生上皮深入增加、變厚，顏色由紅漸轉為白色。疤痕部粘膜與正常粘膜無區(qū)分。消化性潰瘍各種分期分型診斷標準專家講座第4頁各種分期分型診斷標準專家講座第5頁分級(度)曲張靜脈形態(tài)紅色征輕(Ⅰ)直線形或略有迂曲無中(Ⅱ)直線形或略有迂曲有蛇形迂曲隆起無重(Ⅲ)蛇形迂曲隆起有串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀有或無食管靜脈曲張出血危險性分級我國內鏡分型（，3杭州）各種分期分型診斷標準專家講座第6頁Soehendra分類法GradeEsophagusFundusIDiameter<5mm,straght,limitedtothedistalesophagusDiameter<5mm,appearancesimilartomucosalfoldsIIDiameter5-10mm,tortuous,denser,extendingabovemid-esophagusDiameter5-10mm,includingsolitarypolypoidvaricesIIIDiameter>10mm,fillingtheesophaguslumenwithlittleornonormalmucosabetweencolumnsathinwallandredcolorsignsDiameter>10mm,conglomerationofmultiple,large,oftenthin-walledpolypoid

varices各種分期分型診斷標準專家講座第7頁Child-Pughclassification(1973)

item

score

123Hepaticencephalopathynone1－23－4Ascites

nonemildModerateandsevereSerumbilirubin(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3Serumalbumin(g/l)>3528～35<28PT(s)<1414～18>18A:5～6；B:7～9；C:10～15各種分期分型診斷標準專家講座第8頁入院時

年紀>55歲白細胞計數>16X109/L血糖>11mmol/LLDH>350u/LAST>250u/L入院48h內BUN升高>1.8mmol/L血鈣<2mmol/LPaO2<8KPa堿剩下>4mmol/L液體缺乏>6L

Hct下降超出10%RANSON評分

Itwasintroducedin1974.適合用于急性酒精性胰腺炎共11項，超出3項為SAP,Score0to2:2%mortality;Score3to4:15%mortality;Score5to6:40%mortality;Score7to8:100%mortality

sensitivityof75%andaspecifcityof77%

各種分期分型診斷標準專家講座第9頁CT嚴重程度指數（CTSI）=CT積分+壞死積分依據CT表現胰腺周圍炎癥分級各種分期分型診斷標準專家講座第10頁各種分期分型診斷標準專家講座第11頁結腸Crohn病潰瘍性結腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少見黏液膿血便病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數受累末端回腸受累多見少見腸腔狹窄多見，偏心性少見，中心性瘺管形成、肛周病變多見罕見內鏡表現縱行或匐行潰瘍，周圍粘膜正?；虺戍Z卵石樣改變

潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加活檢病理特征裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫、粘膜下層淋巴細胞聚集、局部炎癥

固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結構顯著異常、杯狀細胞降低各種分期分型診斷標準專家講座第12頁心血管系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第13頁各種分期分型診斷標準專家講座第14頁呼吸系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第15頁肺炎種類可選取抗菌藥品肺炎鏈球菌肺炎青霉素類、Ⅰ代頭孢菌素、氟喹諾酮類金黃色葡萄球菌肺炎耐霉青霉素、糖肽類抗生素、氨基糖苷類藥品MRSA感染糖肽類抗生素(萬古霉素),利奈唑胺(斯沃)肺炎克雷伯桿菌肺炎哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素、氨基糖苷類藥品、喹諾酮類藥品支原體肺炎大環(huán)內酯類藥品、呼吸喹諾酮抗菌藥嗜肺軍團桿菌肺炎呼吸喹諾酮、大環(huán)內酯類、利福平真菌性肺炎氟康唑、依曲康唑、伏立康唑、二性霉素B病毒性肺炎無環(huán)鳥苷、更昔諾韋常見肺炎抗菌藥品選擇標準各種分期分型診斷標準專家講座第16頁疾病及其首選抗生素首選抗生素對應疾病磺胺嘧啶(sulfadiazine,SD)流行性腦脊髓膜炎芐青霉素(penicillinG)溶血性鏈球菌感染所致心內膜炎,G+桿菌感染,螺旋體病(其中梅毒螺旋體病為特效藥)鏈霉素(streptomycin,ST)鼠疫,草綠色鏈球菌感染性心內膜炎(與青霉素適用)慶大霉素(gentamicin)肺炎桿菌,變形桿菌,沙門氏菌,痢疾桿菌,腸桿菌屬等G-菌感染紅霉素(erythromycin)彎曲桿菌所致敗血癥或腸炎,支原體肺炎,軍團菌病林可霉素(lincomycin)克林霉素(clindamycin)急慢性金葡菌性骨髓炎四環(huán)素(tetracyclin)類立克次體感染(如斑疹傷寒),恙蟲病,支原體肺炎,布氏桿菌病氯霉素(chloramphenicol)傷寒,副傷寒各種分期分型診斷標準專家講座第17頁各種分期分型診斷標準專家講座第18頁頭孢菌素類抗生素特點比較藥理學特征第一代第二代第三代第四代G+菌+++++++++G-菌++++++++++++G-桿菌++++++血漿半衰期腎毒性程度腦脊液藥品濃度對β-內酰胺酶穩(wěn)定性金葡菌+++++++++++++++++++++++++++++++++-代表藥品頭孢氨芐/拉定/唑啉頭孢呋辛/克洛/丙烯頭孢他啶/曲松/哌酮/克肟頭孢吡肟各種分期分型診斷標準專家講座第19頁血液系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第20頁貧血細胞形態(tài)分類

類型ＭCV（fl）80~100ＭCHC（%）32~35常見疾病大細胞性貧血

＞10032~35巨幼細胞貧血、MDS、肝病正常細胞性貧血80~10032~35AA，溶血性貧血急性失血性貧血骨髓病性貧血小細胞低色素性貧血單純小細胞性貧血

＜80

＜80

＜3232~35IDA、海洋性貧血MDS－RASCDA、風濕、肝病各種分期分型診斷標準專家講座第21頁溶血危象（hemolyticcrisis）

常發(fā)生于急性血管內溶血，患者除有貧血、黃疸、脾臟腫大外，表現為貧血突然加重，乏力、心悸、氣短、惡心、嘔吐，甚至血壓降低、意識障礙。試驗室檢驗：血紅蛋白突然顯著降低，網織紅細胞顯著增多。

再障危象（aplasticcrisis）多由微小病毒B19感染所致6～12天后，網織紅細胞和血紅蛋白驟降，骨髓紅系增生顯著受抑，伴粒系及巨核系增生減低。各種分期分型診斷標準專家講座第22頁

血管內溶血血管外溶血常見疾病PNH，血型不合輸血溫Ab型AIHA起病多急多緩場所血流中單核-巨噬細胞脾臟腫大-+黃疸重輕血紅蛋白血癥+-結合珠蛋白降低正常血紅蛋白尿+-含鐵血黃素尿

+-尿膽原-+糞膽原-+各種分期分型診斷標準專家講座第23頁AnnArbor臨床分期（1971年）I期：僅限一個淋巴結區(qū)（I）或單個結外器官受累（IE）；II期：累及橫膈同側二個或更多淋巴結區(qū)（II），或病變局限侵犯淋巴結以外器官伴有橫膈同側一個以上淋巴結區(qū)（IIE）；III期：橫膈上下都有淋巴結病變（III），可伴脾累及（IIIS），結外器官局限受累（IIIE）或脾與不足結外器官受累（IIISE）；IV期：一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大，如：肝/骨髓受累，即使不足也屬于IV期。

A組：無癥狀者

B組：有癥狀發(fā)燒＞38℃，連續(xù)>3天;無感染原因

6個月體重降低10%以上盜汗，入睡后出汗各種分期分型診斷標準專家講座第24頁NHL國際預后指數(1993,IPI)

危險原因＊全部患者（總分5分）：年紀≥60歲，LDH＞正常，普通情況（ECOG）≥2級，臨床分期(AnnArbor)III或IV期，結外器官受侵數目＞1個?！?0歲患者（總分3分）：LDH＞正常，普通情況（ECOG）≥2級，臨床分期(AnnArbor)III或IV期。＊每項危險原因為1分，依據危險原因分為低，低中，中高，及高危四組各種分期分型診斷標準專家講座第25頁霍奇金淋巴瘤和

非霍奇金淋巴瘤判別（1）

HL NHL瘤細胞R-S細胞 各類別，各階段淋巴細胞組織細胞反應性成份在瘤組織較大 較小中所占百分比

進展速度 較慢，診療時病變 較快，診療時病變范圍范圍常較局限較廣泛全身癥狀 30-35% 10-20%全身衰弱 少見 多見縱隔侵犯 較多見（約50%） 較少見（約20%）結外病變 較少見，發(fā)生較晚較多見，發(fā)生較早

各種分期分型診斷標準專家講座第26頁霍奇金淋巴瘤和

非霍奇金淋巴瘤判別（2）

HLNHL白血病 較少見 多見擴散方式 經過淋巴管，經過淋巴管或血液循環(huán)向鄰近組織擴散向鄰近或遠處擴散療效比較恒定 差異較大，隨惡性程度而異放療后失敗 多由鄰近區(qū)域復發(fā) 多由遠處復發(fā)預后 80%可根治 較HL差

各種分期分型診斷標準專家講座第27頁泌尿系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第28頁常見致病菌革蘭陰性桿菌大腸桿菌最為常見，60－70％變形桿菌及克雷白桿菌常見于尿路結石患者綠膿桿菌常見于尿路器械檢驗后球菌金黃色葡萄球菌常見于尿路器械檢驗后尿培養(yǎng)（＋），提醒可能菌血癥致腎感染凝固酶陰性葡萄球菌感染年輕女性急性感染常見厭氧菌：多發(fā)于復雜性尿路感染各種分期分型診斷標準專家講座第29頁臨床表現下尿路感染上尿路感染尿路刺激癥狀有不顯著，合并下尿路感染時可有全身癥狀不顯著顯著腰痛不顯著顯著腎區(qū)叩痛無有尿白細胞管型無可有尿濃縮功效減退無有尿抗體包裹細菌陰性陽性血清抗細菌O抗原抗體陰性陽性各種分期分型診斷標準專家講座第30頁各種分期分型診斷標準專家講座第31頁各種分期分型診斷標準專家講座第32頁各種分期分型診斷標準專家講座第33頁風濕免疫系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第34頁糖皮質激素不良反應滿月臉水牛背向心性肥胖皮膚變薄高血壓上下肢消瘦

欣快等中樞神經系統(tǒng)癥狀易于感染創(chuàng)傷不易愈合負氮平衡,骨質疏松,食欲增加,低血鉀,高血壓傾向,消化性潰瘍各種分期分型診斷標準專家講座第35頁1987年修訂RA分類標準1、晨僵:

最少1小時(≥6周)。2、多關節(jié)炎:

14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周).3、手關節(jié)炎:

腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)。4、對稱性關節(jié)炎(≥6周)。5、皮下結節(jié)。6、

X線:

手和腕關節(jié)X線改變。7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人陽性率<5%)。*具備4條或4條以上，敏感性94%，特異性89%各種分期分型診斷標準專家講座第36頁

SLE分類標準

(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節(jié)炎6、漿膜炎：

胸膜炎或心包炎7、腎損害：

尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學異常：

溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學異常：

dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+

或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*以上11項中先后或同時最少4項陽性者可診療。敏感性97％、特異性89％各種分期分型診斷標準專家講座第37頁各種分期分型診斷標準專家講座第38頁

強直性脊柱炎診療標準（1984）1、下腰痛>3個月2、腰椎活動受限（前后&側屈）3、胸廓擴展度受限4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；單側3-4級）

*具第4項及1-3中之1項可診療

骶髂關節(jié)炎+最少一項SpA臨床表現HLA-B27

+最少兩項SpA臨床表現或各種分期分型診斷標準專家講座第39頁I.口干：3項中超出1項

1.口干>3月；2.成年后重復或連續(xù)腮腺腫大；3.咽干食需水幫助II.眼干：3項中超出1項

1.眼干連續(xù)3月以上;2.時常眼睛發(fā)澀;3.天天最少用三次人工眼淚III.眼干體征：以下檢驗超出1項陽性

1.Schirmer試驗陽性;2.孟加拉紅角膜染色陽性IV.唇腺活檢：≥1個淋巴細胞浸潤灶V.唾液腺檢驗：以下檢驗超出1項陽性

1.唾液流率＋；2.腮腺造影＋；3.唾液腺同位素掃描＋VI.本身抗體：

抗SSA或SSB抗體陽性干燥綜合癥分類標準(US-Euro,)*1.pSS：有下述兩項中任1項：

a.

I-VI中4項以上(IV或VI必備)

；

b.

III-VI中3項陽性

2.sSS：CTD＋I、II中任1項＋III-V中任2項

3.除外：放療史，丙肝等。各種分期分型診斷標準專家講座第40頁混合性結締組織病(MCTD)1、癥狀

（1）雷諾氏現象（2）手指和手腫脹2、抗nRNP抗體陽性3、混合表現

（1）SLE樣表現：關節(jié)炎、心包炎、胸膜炎、面部紅斑、白細胞及血小板降低

（2）硬皮病樣表現：指端硬化、肺纖維化、肺功效下降、食道功效障礙（3）多肌炎樣表現：肌無力、肌酶增高、肌電圖示骨源性損害*符合癥狀之一+nRNP抗體陽性+混合表現之一者可診療。各種分期分型診斷標準專家講座第41頁白塞綜合征診療標準1、重復口腔潰瘍：每年發(fā)作三次以上。2、以下條件中兩項以上：

（1）外陰潰瘍（2）眼炎（3）皮疹：毛囊炎、結節(jié)性紅斑（4）針刺試驗陽性各種分期分型診斷標準專家講座第42頁

成人Still’s診療標準

（Cush，1987年）

1、發(fā)燒（≥39℃）

2、關節(jié)痛或關節(jié)炎

3、RF<1:804、ANA<1:100

a.WBC≥15,000/mm3b.Still皮疹

c.胸膜炎或心包炎

d.肝腫大或脾腫大或全身淋巴結腫大診療：具備1-4項及a、b、c、d中兩項各種分期分型診斷標準專家講座第43頁內分泌系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第44頁神經系統(tǒng)各種分期分型診斷標準專家講座第45頁腦橋外側綜合征Millard-Gubler（位于腦橋腹外側）外展神經面神經錐體束

同側眼球外展不能同側周圍性面癱對側肢體中樞性偏癱

腦橋內側綜合征

Foville

(靠近一側腦橋中線處）內側縱束面神經錐體束雙眼不能注視病灶側

同側周圍性面癱對側肢體中樞性偏癱延髓內側綜合征（Dejerine綜合征）（位于延髓前部橄欖體內側）錐體束舌下神經對側肢體偏癱同側舌肌麻痹

各種分期分型診斷標準專家講座第46頁兒科各種分期分型診斷標準專家講座第47頁意識過分興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿擔心病程及預后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時內最顯著，3天消失，10天后仍不1周內死亡，存活內漸消失，預后好消失者可能有后遺癥癥狀可連續(xù)數周，后遺癥可能性大分度輕度中度重度

HIE臨床分度各種分期分型診斷標準專家講座第48頁

有明確可造成胎兒宮內窘迫異常產科病史，以及嚴重胎兒宮內窘迫表現（胎心<100次，連續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有顯著窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7

足月兒HIE診療標準各種分期分型診斷標準專家講座第49頁出生后24h內出現神經系統(tǒng)表現，如意識改變（過分興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變，原始反射異常，驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失）和前囟張力增高排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引發(fā)抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其它先天性疾病所引發(fā)腦損傷

確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者當前尚無早產兒HIE診療標準！