水腫概述定義：體內(nèi)水夜潴留，泛溢肌膚，引起面目、四肢甚至全身浮腫，小便短少的一種常見病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包括：急性腎小球腎炎、腎病綜合征。好發(fā)2—7歲。陰水和陽(yáng)水的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)陽(yáng)水陰水起病情況相對(duì)急，常伴外感癥狀相對(duì)緩浮腫性質(zhì)按之隨手而起久不復(fù)原浮腫部位腰以上多見腰以下多見浮腫部位皮膚顏色皮色光亮皮色蒼白浮腫起始部位眼瞼―向下發(fā)展足或小腿－向上發(fā)展預(yù)后可發(fā)展至陰水病程反復(fù)纏綿病因病機(jī)中醫(yī)經(jīng)典溫習(xí)《景岳全書》“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛而氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行”。《金匱要略·水氣病脈證并治》“血不利則為水?！敝嗅t(yī)病因病機(jī)病因中醫(yī)病因：外因：外感、水濕、濕熱內(nèi)因：肺脾腎三臟功能虛損封藏失職，精微外泄，水液停聚中醫(yī)病機(jī)肺脾腎外因肺失宣肅脾失運(yùn)化腎失氣化肺脾腎虛損、水濕內(nèi)停濕濁外感瘀血濕熱水腫加重

病因病機(jī)概括

外感、水濕、濕熱、瘀血及濕濁是本病發(fā)生發(fā)展的病理環(huán)節(jié)，與肺脾腎虛之間互為因果。本病以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。急性腎小球腎炎急性起病，以水腫、少尿、血尿、蛋白尿、高血壓為特點(diǎn)的腎小球疾病。其中大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，是小兒泌尿系統(tǒng)的免疫反應(yīng)性疾病。

狹義：鏈球菌感染引起，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(APSGN)廣義：細(xì)菌、病毒、支原體等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)典型的病理改變：電子致密物在上皮下駝峰樣沉積發(fā)病機(jī)理A組β溶血性鏈球菌上呼吸道感染

1－2周皮膚感染2－3周可溶性免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體免疫反應(yīng)沉積于上皮細(xì)胞側(cè)腎毛細(xì)血管通透增加，基底膜斷裂腎基底膜損傷、增厚、濾過(guò)受阻血尿腎濾過(guò)率下降水鈉儲(chǔ)留于血浮腫少尿高血壓高血壓腦?。ㄐ跋葚赎帲┘毙阅I功能衰竭（水毒內(nèi)閉）嚴(yán)重循環(huán)充血（水凌心肺）臨床表現(xiàn)并發(fā)癥病史：２周前呼吸道感染或皮膚感染史主癥：浮腫、少尿、血尿、高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞、潛血、蛋白。鏈球菌感染后腎炎：C3下降、抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）陽(yáng)性，或抗脫氧核糖核酸酶B、抗透明質(zhì)酸酶陽(yáng)性。非鏈球菌感染后腎炎：

C3、ASO可正常。診斷并發(fā)癥高血壓腦病：血壓劇增，頭痛，嘔吐，視物模糊，煩躁，神昏，抽搐。嚴(yán)重循環(huán)充血：氣促、咳喘、胸悶、發(fā)紺，不能平臥，類似心衰等表現(xiàn)。急性腎功能衰竭：少尿，無(wú)尿，嘔吐，出現(xiàn)尿素氮（BUN）、肌酐(Cr)持續(xù)升高。

非典型病例：（1）無(wú)癥狀性急性腎炎（2）腎外癥狀性腎炎（3）以腎病綜合癥為表現(xiàn)的急性腎炎腎病綜合癥病因：

不明，可能與以下因素有關(guān)：

◆遺傳背景

◆輔助T細(xì)胞與抑制T細(xì)胞的比值下降；IL-2、6、8因子及血管通透因子增高；過(guò)敏性體質(zhì)基本知識(shí)濾過(guò)屏障：約300nm厚度，由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞構(gòu)成。該屏障有嚴(yán)格的選擇性，只有小分子能通過(guò)。濾過(guò)屏障發(fā)生障礙，血漿白蛋白大量漏出。蛋白尿電荷屏障：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞表面均覆蓋一層粘蛋白。正常體液環(huán)境下，攜帶負(fù)電荷，有效的阻止了同樣攜帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)分子通過(guò)。腎病綜合征患兒，電荷屏障的作用減弱，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生。腎小球電荷屏障（正常）腎小球電荷屏障（異常）發(fā)病機(jī)理電荷屏障障礙腎小球?yàn)V過(guò)、低蛋白血癥遺傳、免疫因素高脂血癥大量蛋白尿浮腫診斷：全身明顯浮腫，呈凹陷性，腰以下腫甚，皮膚蒼白，甚則出現(xiàn)胸水，腹水，尿量減少。診斷依據(jù)：

尿常規(guī)：以大量蛋白尿?yàn)橹鳎琍RO（3+~4+），可有RBC、WBC等。

尿蛋白定量：大于50mg/Kg/d，或定性

﹥+++白蛋白：小于30g/L，血漿總蛋白量下降，白蛋白與球蛋白比例倒置。

血清膽固醇：升高，常大于5.72mmol/L。

診斷要點(diǎn)：

“三高一低”

一、水腫二、大量蛋白尿三、低蛋白血癥四、高脂血癥浮腫浮腫蛋白尿腎炎型腎病綜合癥：具有腎炎特點(diǎn)的腎病綜合癥。血尿：2周3次，尿紅細(xì)胞大于10個(gè)/HP高血壓：學(xué)齡兒童130/90mmHg，學(xué)齡兒童120/80mmHg（排除激素影響）氮質(zhì)血癥：BUN大于10.7mmol/L。（排除血容量不足）血補(bǔ)體C3下降：反復(fù)降低。并發(fā)癥感染：免疫球蛋白漏出――血免疫球蛋白低反復(fù)感染。血栓：抗凝血因子漏出――血抗凝血因子低，腎動(dòng)靜脈、股動(dòng)靜脈栓塞低血容量休克：浮腫，組織間液增多，血容量下降急性腎衰竭：BUN、肌酐迅速升高。病理類型微小病變型（預(yù)后好）系膜增生型局灶節(jié)段型膜型膜增殖（預(yù)后最差）鑒別要點(diǎn)急性腎小球腎炎腎病綜合征浮腫性質(zhì)非凹陷性凹陷性浮腫部位多從眼瞼開始眼瞼、下肢開始浮腫程度多數(shù)較輕多數(shù)較重伴隨癥狀血尿、高血壓?jiǎn)渭冃阅I病無(wú)兩癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查ASO高，C3下降低蛋白、高脂血癥辨證治療辨證要點(diǎn)*問病史*審?fù)庑靶再|(zhì)*察水腫特征*詢查小便情況*注意呼吸、神態(tài)、脈象變化以辨變證辨證要點(diǎn)辨陰陽(yáng)虛實(shí)實(shí)證、陽(yáng)證：虛中夾實(shí)、陰證辨別常、變證

：常證：浮腫、尿少，精神食欲尚可變證：兼見胸滿、咳喘、心悸、或見神昏抽搐、抽風(fēng)驚厥，甚則尿閉、惡心嘔吐、口中穢氣，衄血治療原則

----通利水道陽(yáng)水：邪實(shí)為主，祛邪為旨。發(fā)汗利水為主。宣肺利水，清熱涼血，解毒利濕陰水：

1.正虛邪戀，扶正兼祛邪為要。忌過(guò)早滋補(bǔ)。健脾宣肺，溫陽(yáng)利水，培元扶正2.重視血瘀表現(xiàn)：本證病程長(zhǎng)，關(guān)鍵為本虛。久病必傷絡(luò)，氣虛則血瘀，故本證常表現(xiàn)出面色晦暗，口唇紫暗，舌質(zhì)紫暗等血瘀癥狀，故治當(dāng)有所兼顧，活血化瘀貫徹本病治療始終。3.辨邪實(shí)：邪實(shí)主要指外感、濕熱、水濕、濕濁、瘀血。邪實(shí)癥重者當(dāng)以治標(biāo)為先。證治分類風(fēng)水相搏急性期——常證（風(fēng)水相博）

疏風(fēng)宣肺利水消腫麻黃連翹赤小豆湯合五苓散證候特點(diǎn)：主癥＋風(fēng)寒（熱）表癥＋相應(yīng)舌脈象體會(huì)：病程早期，風(fēng)熱者，則疏風(fēng)清熱，利水消腫——銀翹散合五苓散；血壓高者，慎用麻黃。

急性期——常證（濕熱內(nèi)侵）濕熱內(nèi)侵清熱利濕涼血止血五味消毒飲合小薊飲子證候特點(diǎn)：瘡毒病史+主證+濕熱困阻的舌質(zhì)脈象

體會(huì)：見于有皮膚瘡毒史，或病程中后期；熱毒重者，則清熱解毒，利濕消腫——五味消毒飲加減；濕熱并重者，則清熱除濕，利水消腫——三仁湯加減、甘露消毒丹加減。血瘀

活血化瘀

桃紅四物湯加減

水濕補(bǔ)氣健脾逐水消腫

防己黃芪湯合己椒藶黃丸標(biāo)實(shí)證（血瘀、水濕濁）分型施治：肺脾氣虛

（1）本虛證健脾益氣利水滲濕

參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散脾腎陽(yáng)虛

肝腎陰虛

溫腎健脾化氣利水

真武湯滋陰補(bǔ)腎平肝潛陽(yáng)

知柏地黃丸丸合二至丸加減法浮腫重：腰以上甚者，重用蘇葉、蟬衣助疏風(fēng)消腫；腰以下腫甚者加防己、車前草、澤瀉助利水消腫濕熱癥重：減去補(bǔ)益之藥，加用綿茵陳、雞蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清熱利濕加減法腹脹：加大腹皮、川樸花助理氣滲濕血尿明顯：加小薊、琥珀末、蒲黃、益母草、仙鶴草、紫珠草，助涼血止血?dú)馓搳A濕：去北芪，加五爪龍助化濕益氣經(jīng)驗(yàn)方（1）益母草、粟米芯、蘇葉、葫蘆茶、蟬衣，水煎服，每天一劑，用于本病各型。（2）熟附子20克、白僵蠶60克、碾成細(xì)末，裝瓶備用。每次0.5—2g，每天三次，溫開水送服。辨證施食本證以虛證為主，故飲食不宜飲用生冷、寒涼、攻伐之品，且由于早期水腫明顯，故不宜食用過(guò)咸，以免傷及腎氣。宜食營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、易消化、結(jié)構(gòu)合理、全面的飲食。辨證施食1.北芪燉兔肉：健脾滋腎消腫，適用于各型。2.鯉魚一條、赤小豆500克，煮熟食用，健脾利濕，用于脾虛濕困型。3.猴頭茹煲豬肚：益氣健脾養(yǎng)胃，用于本病脾虛濕困型。4.淮山燉水魚：健脾養(yǎng)血涼血，用于肝腎陰虛型。

5.冬蟲草燉瘦肉：補(bǔ)腎固本。用于脾腎陽(yáng)虛型。腎病綜合癥一般治療：西醫(yī)治療：休息：水腫期臥床休息，血沉恢復(fù)可正常上學(xué)。飲食：適量蛋白質(zhì)（1.5～2g/Kg.d）、低鹽或無(wú)鹽抗感染：青霉素、頭孢三代、紅霉素類丙種球蛋白

利尿：輕微：HCT及安體舒通中度：低分子右旋糖苷+速尿重度：白蛋白、血漿抗凝：丹參針、川芎嗪雙嘧達(dá)莫降壓：硝苯地平、卡托普利激素治療（強(qiáng)的松）：中、長(zhǎng)程療法：6～9月誘導(dǎo)期（足量激素期）：1.5-2ｍｇ/Kｇ.ｄ，分2～3次，不超過(guò)60ｍｇ。減量期：4周，尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周，改為隔日頓服。后每2～４周減量2.5～5ｍｇ。減少至0.5～1ｍｇ/Kｇ隔日時(shí)維持1個(gè)月，后每2～４周減量2.5～5ｍｇ，直至減停。前提：激素減量過(guò)程中尿蛋白無(wú)復(fù)發(fā)。

*患兒，男，3歲，14Kｇ1.1日開始服用強(qiáng)的松。12.5ｍgbid口服,，1.8日尿蛋白專陰。*1.29日激素改為25ｍｇ隔日晨起頓服（單日服用激素、雙日不服用）*2.26日激素減少2.5ｍｇ，改為22.5ｍｇ隔日頓服*3.12日激素減少2.5ｍｇ，改為20ｍｇ隔日頓服*3.26日激素減少2.5ｍｇ，4.9激素減少2.5ｍｇ*4.23日激素減少2.5ｍｇ,維持4周*以后繼續(xù)減量，直到7.5ｍｇ隔日，維持4周，再以每2-4周減少2.5ｍｇ,減停。

激素的副作用

蛋白質(zhì)代謝紊亂：肌萎縮或傷口愈合不良糖代謝紊亂：糖尿病脂肪代謝障礙：柯興氏征高血壓鈣吸收不良致骨質(zhì)疏松胃腸道潰瘍，甚穿孔神經(jīng)、精神癥狀：興奮、易怒、睡眠不寧、癲癇降低機(jī)體免疫功能對(duì)抗生長(zhǎng)激素升高白血球、血小板抑制腎上腺皮質(zhì)

免疫抑制劑治療（細(xì)胞毒藥物）：環(huán)磷酰胺雷公藤多甙、火把花根

MMF環(huán)孢AFK506

脫發(fā)胃腸反應(yīng)肝功能損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎免疫抑制性腺損害免疫抑制劑的毒副作用雷公藤的臨床應(yīng)用：雷公藤根部的提取物1ｍｇ/Kｇ，每日最大30ｍｇ，分三次服用療程3個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)。副作用：皮膚色素沉著、白細(xì)胞減少、胃腸損害、肝腎功能受損、性腺損害（女性影響大）中毒急救措施，除催吐洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉外，可服鮮蘿卜汁4兩或燉服萊菔子8兩，也可用鮮韭菜汁或濃茶、羊血等以解毒。中毒表現(xiàn)均為腹痛、嘔吐、腹瀉、嚎叫掙扎，但不發(fā)熱。死亡大都在24小時(shí)內(nèi)，最多不超過(guò)4天。

臨證心得臨證心得：1、正確區(qū)分單純與腎炎型關(guān)系到對(duì)治療效果及疾病預(yù)后的判斷，意義重大。頻繁復(fù)發(fā)、激素耐藥及依賴病例應(yīng)進(jìn)行腎穿刺活檢術(shù)。2、高度重視治療過(guò)程中的任何一次感染，中藥按急則治其標(biāo)，急投祛邪之劑，切忌續(xù)投滋補(bǔ)溫補(bǔ)之藥，否則閉門留邪，貽害無(wú)窮。3、活血祛瘀治法，適用于本證任何階段。3.中西醫(yī)結(jié)合是本病的最佳治療方案縮短尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)減少西藥副作用提高難治性腎綜的緩解率降低激素依賴性或耐藥性中藥尚能提高機(jī)體抗病能力，減少在治療過(guò)程中各種感染（1）激素治療初期：脾腎氣虛為主，兼水濕，濕熱和風(fēng)邪，以西醫(yī)抗感染及激素治療為主，中醫(yī)治療為輔。（2）足量激素應(yīng)用期：出現(xiàn)陰虛火旺的表現(xiàn)，如面紅，心煩易怒，手足心熱，

以滋陰降火輔助治療。（3）激素減量和維持治療期：出現(xiàn)陽(yáng)虛和氣陰兩虛的表現(xiàn)，應(yīng)健脾益氣補(bǔ)腎。（4）停用激素期:益氣健脾補(bǔ)腎溫陽(yáng)。（5）使用其他免疫抑制劑引起氣血虧虛者：補(bǔ)益氣血法。急性腎小球腎炎一般治療：飲食、生活起居（早期應(yīng)臥床休息；早期戒鹽，浮腫消退后改低鹽；低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食。）對(duì)癥處理：抗感染、利尿、降血壓、抗凝并發(fā)癥治療：循環(huán)充血、高血壓腦病、腎功能衰竭

西醫(yī)治療抗感染：青霉素５～20萬(wàn)U/Kｇ.ｄ靜脈滴注2周，以消除殘余病灶。過(guò)敏者使用紅霉素。利尿：速尿1～２ｍｇ/Kｇ.ｄ靜推或口服HCT、安體舒通。降血壓：硝苯地平0.3ｍｇ/Kｇ每次，每日2～3次；卡托普利。西醫(yī)治療臨證經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)中藥治療本病有巨大的優(yōu)勢(shì)1、對(duì)血尿的認(rèn)識(shí)：尿的顏色與其PH值有關(guān)：酸性為煙灰色、濃茶色；堿性為洗肉水樣色或鮮紅色。首先判斷是否真的為腎小球來(lái)源的血尿。中醫(yī)辨證治療：（1）清熱解毒涼血放首位：水牛角、生地、丹皮、石葦、白茅根、小薊、蛇舌草等。（2）后期以益氣養(yǎng)陰為主：沙參、石斛、女貞子、旱蓮草等。（3）活血化瘀貫穿其中：活血以利水，活血以涼血止血。2、治水三法