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疾病相關知識

4護理評估2

護理問題及措施311病史簡介

主要內(nèi)容疾病相關知識病史簡介基本資料:

患者：鄭家青，男，48歲，左側基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報：

患者系突然出現(xiàn)右側肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示：左側基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時轉入我科既往史：高血壓病史10年，平時口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想病史簡介基本資料:病史簡介入院體檢：T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，病理征陽性，左側肢體肌力基本正常病史簡介入院體檢：病史簡介輔助檢查5月12日：血常規(guī)：WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒細胞絕對值13×109/L↑5月19日生化:ALT280IU/L,總膽紅素51umol/L，直接膽紅素17.3umol/L，間接膽紅素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常規(guī)：WBC11.03×109/L↑，中性粒細胞絕對值7.87×109/L↑病史簡介輔助檢查病史簡介輔助檢查5月12日頭顱CT示：左側基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側少量胸腔積液病史簡介輔助檢查治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補充電解質維生素C、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇護理評估護理評估護理評估護理評估護理評估評估項目生活自理能力跌倒墜床風險Braden管道滑脫風險入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分護理評估評估項目生活自理能力跌倒墜床風險Braden管道滑脫目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，病理征陽性，左側肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清患者目前的問題患者目前的問題13P1:腦組織灌注異?！c頭暈、顱內(nèi)壓升高有關急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。護理評價：患者目前無明顯頭痛癥狀護理問題及護理措施13P1:腦組織灌注異?！c頭暈、顱內(nèi)壓升高有關護理問題及護理問題及護理措施P2：生活自理能力喪失--與偏癱、醫(yī)源性限制有關護理目標：患者住院期間生活護理能夠滿足口腔護理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時予以滿足。護理評價：患者在院期間生活護理得到滿足護理問題及護理措施P2：生活自理能力喪失--與偏癱、醫(yī)源性限護理問題及護理措施P3：皮膚完整性受損的危險—與不能自行翻身有關護理目標：患者皮膚完整無破損建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；必要時應用保護劑、保護膜；增加營養(yǎng)攝入。護理評價：患者住院期間皮膚完整護理問題及護理措施P3：皮膚完整性受損的危險—與不能自行翻身護理問題及護理措施P4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量—與進食少、機體代謝率增加有關護理目標：患者各種營養(yǎng)生化指標改善鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營養(yǎng)；遵醫(yī)囑對癥對因治療。護理評價：患者生化示白蛋白值正常護理問題及護理措施P4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量—與進食少、護理問題及護理措施P5：肢體活動障礙—與偏癱有關。護理目標：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強。保持良好肢體位置，做好早期康復護理；評估患者肌力恢復情況，根據(jù)病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進；評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。護理評價：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。護理問題及護理措施P5：肢體活動障礙—與偏癱有關。護理問題及護理措施P6：語言溝通障礙—與失語有關。護理目標：能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當?shù)慕涣鞣绞?；鼓勵病人與他人簡短的交談；病情允許，可按語言訓練計劃進行訓練。護理評價：能與患者進行基本的溝通護理問題及護理措施P6：語言溝通障礙—與失語有關。護理問題及護理措施P7：墜床的危險—與肢體偏癱有關護理目標：患者住院期間無墜床發(fā)生使用雙側床檔；動態(tài)評估患者墜床風險評分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。護理評價：住院期間未發(fā)生墜床。護理問題及護理措施P7：墜床的危險—與肢體偏癱有關護理問題及護理措施P8.肢體廢用綜合征—與肢體偏癱、長期臥床有關向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；提供合適的鞋子，防止足下垂；每日定期進行肢體功能鍛煉；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。護理評價：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。護理問題及護理措施P8.肢體廢用綜合征—與肢體偏癱、長期臥床潛在并發(fā)癥及護理措施1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-300

；15-30分鐘觀察一次P、R、BP，嚴密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；遵醫(yī)囑準確應用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；囑病人排大便時勿強行用力。護理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝潛在并發(fā)癥及護理措施1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關潛在并發(fā)癥及護理措施2.潛在并發(fā)癥：消化道出血—與腦出血致應激性潰瘍有關及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質，避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準確使用止血劑；準確記錄出入量。護理評價：患者未發(fā)生消化道出血。潛在并發(fā)癥及護理措施2.潛在并發(fā)癥：消化道出血—與腦出血致應潛在并發(fā)癥及護理措施3.泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺法固定導尿管；及時傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫(yī)生；準確記錄24小時尿量；會陰擦洗Bid，換尿袋QW。護理評價：患者出院時尿常規(guī)結果正常。潛在并發(fā)癥及護理措施3.泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有腦出血相關知識腦出血相關知識病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；臨床表現(xiàn)臨床特點：多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。臨床表現(xiàn)臨床特點：臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）治療要點治療原則控制血壓;防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。治療要點治療原則治療要點控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重治療要點控制血壓應將血壓控制于較平時略高水平治療要點控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用

激素的致應激性潰瘍作用。治療要點控制腦水腫治療要點應用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。

6－氨基己酸、安絡血等。手術治療開顱血腫清除術；腦室引流術等。治療要點應用止血和凝血藥物歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用腦出血護理查房課件腦出血護理查房課件腦出血護理查房課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權救亡圖存京張鐵路二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]腦出血護理查房課件一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖腦出血護理查房課件[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據(jù)此本題選C項。答案：C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的腦出血護理查房課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案：B[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感