嘔吐與腹瀉第1頁(yè)第一節(jié)嘔吐圖16-1嘔吐病理生理（P258)嘔吐vomiting

是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運(yùn)動(dòng)所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時(shí)，主要排出動(dòng)力來(lái)自于腹肌和膈肌，而胃處于相對(duì)被動(dòng)狀態(tài)，詳細(xì)體現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，造成胃內(nèi)容物進(jìn)入食道并排出體外第2頁(yè)嘔吐病因嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaave'ssyndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥品中毒對(duì)乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林紅霉素、布洛芬化療藥藥品成癮酒精、麻醉劑麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其他心肌梗死膿毒癥一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病迷路炎第3頁(yè)Mallory-Weiss撕裂（食管賁門線形撕裂）低血容量Boerhaave綜合征（食管破裂）誤吸

代謝性堿中毒

低血鉀

臨床特點(diǎn)

嘔吐臨床特點(diǎn)并發(fā)癥第4頁(yè)嘔吐患者體檢重點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水體現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動(dòng)過(guò)速/體位性變化脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動(dòng)脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹部腹脹、蠕動(dòng)波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音削弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕也許是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變第5頁(yè)嘔吐患者體檢重點(diǎn)

小腦體征是指小腦損害所體現(xiàn)體征，如眼球震顫、肌張力減退、共濟(jì)失調(diào)（由于小腦調(diào)整作用缺失，病人站立不穩(wěn)，搖晃、步態(tài)不穩(wěn)，為醉漢步態(tài)：行走時(shí)兩腿遠(yuǎn)分，左右搖晃，雙上肢屈曲前伸如將跌倒之狀。并足站立困難。一般不能用一只足站立，但睜眼或閉眼對(duì)站立穩(wěn)定性影響不大。筆跡異常亦是臂、手共濟(jì)失調(diào)一種體現(xiàn)，筆跡不規(guī)則，筆劃震顫。一般寫字過(guò)大，而震顫麻痹多為寫字過(guò)小。）等。顱神經(jīng)征：包括視力減退、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面癱、聽(tīng)力及迷路功能障礙。

第6頁(yè)嘔吐患者輔助檢查(P261)血常規(guī)電解質(zhì)血尿素氮和肌酐尿液檢查：如尿常規(guī)、尿妊娩血藥濃度監(jiān)測(cè)腹部成像心電圖第7頁(yè)嘔吐患者診斷——參見(jiàn)教材P260病史體格檢查輔助檢查第8頁(yè)嘔吐患者鑒別診斷——參見(jiàn)教材P261妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻第9頁(yè)嘔吐治療——參見(jiàn)教材P262√迅速評(píng)定和處理首先評(píng)定患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危急情況和嘔吐造成后遺癥初始治療包括建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇病因治療對(duì)癥治療圖16-2嘔吐急診處理流程圖第10頁(yè)

第二節(jié)腹瀉腹瀉是相對(duì)患者正常情況而言，大便量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。正常人一般每日排便一次，個(gè)他人每日排便2～3次或每2～3日一次，糞便性狀正常，每日排出糞便平均重量為150～200g，含水分為60％～75％。

腹瀉是常見(jiàn)急癥狀之一，85%病例與感染有關(guān)大多數(shù)腹瀉是自限性腹瀉也能夠是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病體現(xiàn)之一病程不大于4周稱為急性腹瀉，超出4周為慢性腹瀉腹瀉特點(diǎn)又可分為：滲入性分泌性炎性異常動(dòng)力性腹瀉第11頁(yè)

第二節(jié)腹瀉分類分感染性、非感染性（P264）分急性、慢性：病程不大于4周稱為急性腹瀉，超出4周為慢性腹瀉腹瀉特點(diǎn)又可分為：滲入性分泌性炎性異常動(dòng)力性腹瀉第12頁(yè)問(wèn)詢腹瀉患者病史大便量、次數(shù)和特性；腹瀉開(kāi)始和連續(xù)時(shí)間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腹瀉開(kāi)始與其他癥狀關(guān)系大便中是否有血液和黏液腹瀉治療效果如何，有沒(méi)有既往用藥史和手術(shù)史，尤其注意對(duì)免疫有影響治療。個(gè)人和家族史中腹瀉性疾病情況；住院和公眾接觸史；性接觸史。尤其應(yīng)注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動(dòng)情況；有沒(méi)有毒物接觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。有沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)第13頁(yè)腹瀉患者檢查體格檢查評(píng)定患者一般情況，查找容量不足證據(jù)和中毒表現(xiàn)，排除腹部外科情況，并明確有沒(méi)有血便血壓、心率腹部重點(diǎn)體查直腸檢查第14頁(yè)腹瀉患者檢查輔助檢查大便常規(guī)+隱血大便細(xì)菌培養(yǎng)：在有發(fā)熱、出現(xiàn)中毒體現(xiàn)、免疫抑制、高齡、病程延長(zhǎng)和傳統(tǒng)治療無(wú)效患者寄生蟲和蟲卵檢查放射檢查第15頁(yè)腹瀉患者鑒別診斷最常見(jiàn)原因還是急性胃腸炎，其中上消化道癥狀最突出，而腹瀉可輕可重急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎急性胃腸炎患者在大量水樣腹瀉后多伴有腹肌痙攣，但在惡心和解稀便后出現(xiàn)腹痛也能夠是闌尾炎體現(xiàn)圖16-3腹瀉患者診斷流程圖第16頁(yè)腹瀉治療——參見(jiàn)教材P267迅速評(píng)定和處理評(píng)定患者整體健康情況、容量不足程度和進(jìn)行必要監(jiān)測(cè)評(píng)定患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定尋找全身疾病體征初始治