臨床試驗室質(zhì)量管理

——分析前、中、后質(zhì)量確保

第1頁醫(yī)學(xué)檢查工作重點(diǎn)“一種中心”：全面質(zhì)量管理工作

“兩個基本點(diǎn)”：對外為病人服務(wù)對內(nèi)為臨床服務(wù)檢查工作生命第2頁概念臨床試驗室分析前、中、后階段質(zhì)量確保第3頁臨床試驗室定義：指對取自人體多種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢查，并為臨床提供醫(yī)學(xué)檢查服務(wù)試驗室。試驗室能夠提供其檢查范圍咨詢性服務(wù)，包括成果解釋和為深入合適檢查提供提議。第4頁臨床試驗室作用：指為人類疾病診斷、治療、預(yù)防以及健康情況評定提供有益、主要及科學(xué)信息。功能：主要為在受控情況下，以科學(xué)方式搜集、處理、分析血液、體液及其他人體材料，并將成果提供應(yīng)申請者，方便其采取深入醫(yī)療措施，同步試驗室應(yīng)提供其檢查范圍內(nèi)咨詢服務(wù)。

第5頁質(zhì)量確保定義：質(zhì)量確保（qualityassurance,QA），質(zhì)量管理一部分，致力于提供質(zhì)量要求會得到滿足信任。（ISO9000:2023）質(zhì)量確保概念在20世紀(jì)80年代中期被應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它被定義為通過有計劃和系統(tǒng)活動提供對正確操作過程信心。臨床檢查分為分析前、分析中、分析后三個過程。第6頁分析前分析中分析后臨床醫(yī)師正確選擇檢查項目病人準(zhǔn)備標(biāo)本正確采集標(biāo)本運(yùn)輸分析過程室內(nèi)復(fù)核登記及填發(fā)報告標(biāo)本前處理檢查成果正確發(fā)出檢查樣品保存及處理咨詢服務(wù)質(zhì)量確保第7頁一、分析前階段質(zhì)量確保定義：分析前階段又稱檢查前過程（pre-examinationprocess）按ISO15189:2023《醫(yī)學(xué)試驗室—質(zhì)量和能力專用要求》定義：分析前階段按時間次序，該階段始來自臨床醫(yī)師申請，包括檢查要求、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本采集、運(yùn)輸?shù)皆囼炇也⒃谠囼炇覂?nèi)部傳遞，至檢查分析過程開始時結(jié)束。第8頁一、分析前階段質(zhì)量確保工作內(nèi)容:確保檢查項目申請科學(xué)、合理性；根據(jù)臨床醫(yī)師檢查要求，患者病情正確準(zhǔn)備；原始樣本正確采集及運(yùn)輸送。也就是說這一階段質(zhì)量確保工作是為確保檢查成果能真實、客觀地反應(yīng)患者目前病情或健康狀態(tài)所應(yīng)采取必要確保措施。任何一種步驟處理不好，均會影響檢查成果精確性。第9頁一、分析前階段質(zhì)量確?！坝貌环腺|(zhì)量要求標(biāo)本進(jìn)行檢查，不如不進(jìn)行這項檢查”第10頁（一）臨床醫(yī)師正確選擇檢查項目目前檢查項目繁多，每一種試驗都有其不一樣臨床意義，因此根據(jù)病情需要正確選擇檢查項目是確保質(zhì)量第一步。要根據(jù)發(fā)病時間和檢查項目標(biāo)敏感度、特異性來選擇有關(guān)項目。除病理原因以外，每種檢查項目還受到生理原因以及該試驗辦法學(xué)影響。因此要求臨床醫(yī)師看待遴選試驗應(yīng)有充足理解，才能針對病人詳細(xì)情況選擇檢查項目，使取得每個成果都能在臨床診斷和治療中以揮作用。第11頁（二）病人準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、保存、送檢實際上是分析前階段“標(biāo)本流”管理。“標(biāo)本流”：指是從標(biāo)本采集開始，經(jīng)保存、輸送、分析前處理、分析、分析后留驗直至銷毀處理整個過程。對臨床試驗室而言，“標(biāo)本流”是一種特殊“物流”，有人稱為“檢查物流”，但“檢查物流”還包括檢查過程中試劑及耗材。臨床試驗室活動，主要就是和標(biāo)本打交道，因此“標(biāo)本流”管理是質(zhì)量管理中關(guān)鍵問題之一。第12頁（二）病人準(zhǔn)備患者狀態(tài)是影響檢查成果內(nèi)在生物因素，包括固定和可變兩個方面。年紀(jì)、性別、民族等情緒、運(yùn)動、晝夜生理變化、體位、飲食（含飲料、抽煙）、藥品、溶血、脂血等第13頁患者狀態(tài)影響1、情緒：有研究指出，患者處于激動、興奮、恐懼狀態(tài)時，可使血紅蛋白、白細(xì)胞增高。2、運(yùn)動：可使ALT、AST、LDH、CK等等一時升高；還可引發(fā)血中鉀、鈉、鈣、白蛋白、血糖等成份變化。勞累或受冷、熱空氣敇，往往可見白細(xì)胞增高。3、體位：體位從立位到臥位時Hb下降4%：Hct下降6%；ALT下降7%；T4下降11%4、晝夜生理變化：第14頁部分血液成份晝夜生理變化分析物峰值時間（h）谷值時間（h）血紅蛋白6～1822～24TSH20～27～13T48～1223～3生長素21～231～21第15頁患者狀態(tài)影響5、飲食（含飲料、抽煙）：一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使血中TG增高50%、Glu增高15%。餐后采集血液標(biāo)本，其血清常出現(xiàn)乳糜狀，可影響許多檢查測定正確性。

脂血：其產(chǎn)生主要影響如下。①被分析物分布非均一性；②血清或血漿中水分被取代，有時可達(dá)10%左右；③對吸光度干擾；④物理化學(xué)機(jī)制干擾。如標(biāo)本中脂蛋白可整合親脂成份，減少與抗體結(jié)合，產(chǎn)影響電泳和層析。第16頁患者狀態(tài)影響飲料如咖啡可使淀粉酶、ALT、AST、ALP、TSH、Glu等升高。酒可使Glu減少。抽煙可使血小板壓積、碳氧血紅蛋白升高；使免疫球蛋白減少。第17頁患者狀態(tài)影響6、藥品影響

維生素C對部分檢查成果影響增高減少ALTTGASTLDHGlu第18頁患者狀態(tài)影響

影響血糖測定某些藥品使測定成果增高使測定成果減少利血平丙基硫脲嘧啶維生素D甲硫咪唑甲狀腺素阿托品促腎上腺皮質(zhì)激素紅霉素雌激素林可霉素第19頁患者狀態(tài)影響7、溶血

溶血標(biāo)本對檢查成果影響項目紅細(xì)胞/血漿溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本ALT6.702.20AST40.003.59Glu0.820.91K22.701.91LDH180.008.04第20頁

標(biāo)本正確采集應(yīng)注意基本問題1、采樣時間控制——最佳采樣時間選擇2、采取具代表性標(biāo)本3、采取最合乎要求標(biāo)本4、唯一性標(biāo)志5、努力做好患者配合工作（三）標(biāo)本正確采集第21頁（三）標(biāo)本正確采集1、采樣時間控制——最佳采樣時間選擇（1）最具“代表性”時間：血液標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)上晨起空腹時采集標(biāo)本。詳細(xì)要求：抽血前一天晚上，病人保持平時生活習(xí)慣，正常飲食；飯菜宜清淡，不要喝酒；飯后不要喝咖啡、濃茶；休息好。第二天旱晨起來后，不吃早餐，少喝或不喝水，不做早鍛煉運(yùn)動，安靜地到醫(yī)院等候采血。第22頁1、采樣時間控制——最佳采樣時間選擇（1）最具“代表性”時間：血液標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)上晨起空腹時采集標(biāo)本。其理由如下：A:盡也許減少患者晝夜節(jié)律帶來影響。B:患者一般處于安靜、休息狀態(tài)，減少患者由于運(yùn)動帶來影響。C:減少飲食影響。D:參照區(qū)間一般是根據(jù)正常健康空腹血標(biāo)本測定值確定，因此易于與參照區(qū)間作比較。（2）檢出陽性率最高時間：如尿常規(guī)宜采取晨尿，由于腎臟濃縮功能，易發(fā)覺病理成份；細(xì)菌培養(yǎng)盡也許爭取在抗生素使用前采集標(biāo)本等。（3）對診斷最有價值時間：如急性心肌梗死患者查心肌肌鈣蛋白T或I在發(fā)病后4-6小時采樣較好。（三）標(biāo)本正確采集第23頁2、采取具代表性標(biāo)本

如大便檢查應(yīng)取黏液、血液部分，末梢血采取時避免組織液混入，輸液患者輸液完成最少1小時后方可采取血液標(biāo)本送檢。3、采取最合乎要求標(biāo)本（1）抗凝劑、防腐劑正確應(yīng)用。（2）防溶血、防污染。（3）容器潔凈度或無菌程度（如24h或12h尿中某些成份分析需加防腐劑，而細(xì)菌培養(yǎng)容器絕對不能有防腐劑）。（4）避免過失性采樣（如采錯部位、用錯真空采血管等）。（5）避免邊輸液邊采血。（6）采集標(biāo)本運(yùn)輸間隔時間及運(yùn)輸條件。（三）標(biāo)本正確采集第24頁4、唯一性標(biāo)志標(biāo)本容器標(biāo)簽上最少應(yīng)注明下列內(nèi)容（1）送檢科別及病床號（2）患者姓名及病歷號（3）送檢標(biāo)本名稱及量（4）檢查項目（5）采集標(biāo)本時間（三）標(biāo)本正確采集第25頁5、努力做好患者配合工作（1）作好解釋工作：向患者說明作該項檢查目標(biāo)及注意事項；對于有創(chuàng)性操作削除其在抽血時恐懼和擔(dān)心，使之能較好配合。（2）避免飲食、藥品等影響。（3）由患者自己留取標(biāo)本時（如中段尿、二十四小時尿標(biāo)本、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本中病理成份采集等），要告之留取方法、注意事項，以確保采得高質(zhì)量標(biāo)本。（三）標(biāo)本正確采集第26頁（四）標(biāo)本運(yùn)輸

采集標(biāo)本后應(yīng)即時送試驗室檢查，不然會影響成果。運(yùn)輸過程有遠(yuǎn)有近，時間有長有短，為此必須理解運(yùn)輸過程是會引發(fā)標(biāo)本變化，及時采取措施。例如測定血?dú)夥治鰳?biāo)本應(yīng)嚴(yán)密封閉避免接觸空氣；測血氨標(biāo)本應(yīng)置入冰瓶中冷藏血樣，以抱制細(xì)胞代謝；在天冷時檢查阿米巴或滴蟲標(biāo)本應(yīng)置30攝氏度左右水浴中送驗，以保持阿米巴滋養(yǎng)體、滴蟲活動力，同樣精液標(biāo)本采集后也要注意保溫運(yùn)輸，送到院外檢查時，凡測定血清或血漿成份者應(yīng)當(dāng)將血標(biāo)本分離出血清或血漿，保持在4-10攝氏度條件下，以免細(xì)胞內(nèi)外成份交換影響成果。運(yùn)輸過程中要注意容器密閉性，注意避光（如陽光直射下血中膽紅素會分解），注意安全，避免意外發(fā)生。轉(zhuǎn)送標(biāo)本應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)，不要委托病人或病人家屬送標(biāo)本。第27頁二、分析中質(zhì)量控制1、標(biāo)本前處理(1)標(biāo)本前處理包括標(biāo)本分離和保存。許多檢查是測定血清或血漿成份，都要求及時分離，以免細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清而變化其濃度。例如紅細(xì)胞內(nèi)鉀及某些酶類都可溢入血清中，而使?jié)舛燃傩陨摺Ａ硪环矫?，由于紅、白細(xì)胞酵解消耗了血清中葡萄糖，可使血漿中葡萄糖放置過久而減少。因此試驗室應(yīng)當(dāng)在收到標(biāo)本后，及時將血清與細(xì)胞分開在采血及分離過程中應(yīng)盡也許避免溶血。第28頁二、分析中質(zhì)量控制1、標(biāo)本前處理(2)標(biāo)本采集后應(yīng)當(dāng)及時檢測，不要寄存。放置時間對成果影響因檢測項目不一樣而異，也與保存條件有關(guān)。例如尿常規(guī)應(yīng)在2小時內(nèi)完成，不然應(yīng)寄存于冰箱內(nèi)，但也須在4小時內(nèi)檢測完成。不加氟化鈉又未分離血樣本中葡萄糖將以每小時分解7%速度減少。測定酶活性標(biāo)本應(yīng)及時檢測。淀粉酶是最穩(wěn)定放置25攝氏度一周或4攝氏度下一種月內(nèi)該酶仍穩(wěn)定。測定ALT、AST血清在4攝氏度下也僅能保存三天負(fù)20攝氏度可保存一種月。因此必須理解待測項目寄存條件、溫度、時間等。一般試劑盒說明書及參照書內(nèi)都有介紹請認(rèn)真閱讀，嚴(yán)格掌握。第29頁血液標(biāo)本處理

血液標(biāo)本采取后應(yīng)盡也許早地自然地使血清（血漿）從與血細(xì)胞接觸全血中分離出來。一般應(yīng)于采血后2小時內(nèi)分離出血清或血漿。全血處理為血清或血漿分為離心前、離心中和離心后三個階段，對各不一樣階段都有詳細(xì)要求。第30頁（一）離心前階段

即指標(biāo)本采集到離心處理前一段時間。1.血清：標(biāo)本離心前一般應(yīng)令其自行凝集，不可用木棍等剝離凝血塊。一般于室溫（22～25℃）放置30～60min血標(biāo)本可自發(fā)完全凝集；冷藏標(biāo)本凝集遲緩；加促凝劑時凝集加快（標(biāo)本采集后應(yīng)輕輕顛倒混合5～10次，以確保促凝劑作用）。2.血漿：需用血漿標(biāo)本時，必須使用含抗凝劑血液標(biāo)本搜集管，并且采血后必須立即輕輕顛倒采血管混合5～10次（以確保抗凝劑發(fā)揮作用）醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整頓，5～10min后即可分離出血漿。3.冷藏標(biāo)本：標(biāo)本冷藏可抑制細(xì)胞代謝，穩(wěn)定某些溫度依賴性成份但全血標(biāo)本一般不能冷藏；血鉀測定標(biāo)本冷藏不得超出2h.血液中兒茶酚胺、pH／血?dú)?、氨、乳酸、丙酮酸、胃泌素、甲狀腺激素等檢測時需用制冷標(biāo)本。

第31頁（一）離心前階段4、代謝抑制劑和防腐劑：某些添加劑加入血液標(biāo)本中能抑制細(xì)胞代謝，能夠避免血液標(biāo)本貯存時分析物濃度變化。血液葡萄糖測定期，如在血液中加入氟化鈉，在血細(xì)胞未分離情況下，葡萄糖在22～25℃時可穩(wěn)定24h，2～8℃時能夠穩(wěn)定48h。

第32頁（一）離心前階段5、標(biāo)本采集現(xiàn)場：（1）標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送往試驗室，尤其當(dāng)搜集區(qū)溫度超出22℃時此點(diǎn)更為主要；（2）血液標(biāo)本采集后血管必須加塞、管口向上、垂直放置，以減少管中內(nèi)容物振動，促進(jìn)凝血完全，避免標(biāo)本蒸發(fā)、污染和外濺等；（3）已搜集血液標(biāo)本應(yīng)溫和地處理，要避免標(biāo)本管振蕩所造成溶血；溶血可影響測定成果。（4）應(yīng)避免對光線敏感分析物暴露在人造光或太陽光（紫外線）照射下。如膽紅素等測定期，標(biāo)本管應(yīng)當(dāng)用鋁箔或類似物質(zhì)包裹保護(hù)起來。

第33頁（一）離心前階段6、標(biāo)本運(yùn)輸：全血標(biāo)本應(yīng)盡快從采血現(xiàn)場運(yùn)輸至試驗室，假如運(yùn)輸距離較遠(yuǎn)，尤其是因分析物穩(wěn)定性有影響，必要時可于采血現(xiàn)場分離出血清或血漿后，再送往試驗室；標(biāo)本運(yùn)輸過程中要注意標(biāo)本包裝、溫度要求、處理辦法等，要確保分析成份穩(wěn)定性；標(biāo)本管在運(yùn)輸過程中要保持管口封閉、向上垂直放置。第34頁

（一）離心前階段

7.試驗室接收標(biāo)本及離心標(biāo)本準(zhǔn)備：（1）要有標(biāo)本收取統(tǒng)計（應(yīng)認(rèn)真查對檢查中清單，對有關(guān)情況要認(rèn)真統(tǒng)計，標(biāo)本接收及處理應(yīng)簽字登記）；（2）對接收標(biāo)本要給予分類準(zhǔn)備離心；（3）試驗室接收標(biāo)本后應(yīng)仍保持標(biāo)本管于密閉封口、管口向上，垂直位放置。（4）標(biāo)本凝集時間要充足；加抗凝劑血液標(biāo)本能夠立即離心；加促凝劑標(biāo)本可于采血后5～15min盡早離心；抗凝全血標(biāo)本（鋅、鋰、原卟啉等測定期）能夠不離心；（5）冷藏（2～8℃）標(biāo)本應(yīng)保持這個溫度直到準(zhǔn)備離心。推薦用溫度控制離心機(jī)；（6）離心標(biāo)本前不主張用小木棒或類似器材去剝離附著于試管壁和管塞上凝塊，人為剝離會誘導(dǎo)溶血。假如必須露出試管壁或取下管塞時，一定要十分注意，動作一定要輕柔。第35頁（二）離心階段

即指標(biāo)本處于離心機(jī)里一段時間。1.離心時間和相對離心力（RCF）：臨床化學(xué)分析血液標(biāo)本離心時，RCF（1000～1200）×ｇ，離心時間為5～10min（3000～3500r/min）。2.溫度控制離心：離心時產(chǎn)熱不利于分析物穩(wěn)定，臨床化學(xué)分析血液標(biāo)本離心時必須采取溫度控制離心機(jī)。某些溫度依賴性分析物（如促腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)腺苷酸、兒茶酚胺等）應(yīng)在4℃分離；無特殊溫度要求分析物，離心溫度應(yīng)設(shè)定在20℃～22℃；溫度低于15℃能夠人為地使血鉀測定值增高；冷藏運(yùn)輸標(biāo)本必須在要求溫度下離心。3.有關(guān)再離心：標(biāo)本離心最佳一次完成，若需再次離心，應(yīng)距上次離心相隔時間很短；對于具有分離物質(zhì)血標(biāo)本絕不能夠再離心。第36頁（三）離心后階段

指標(biāo)本離心后和用于檢測血清或血漿被取出一定量之前一段時間。1.血清或血漿與接觸血細(xì)胞和凝塊分離應(yīng)在采血后盡快（2h內(nèi)）完成。2.分離血清或血漿貯存：試驗室室溫和血清或血漿貯存溫度、時間，是分析物穩(wěn)定性和測定成果精確性主要參數(shù)。（1）于22℃～25℃血清或血漿保存不超出8h；（2）試驗于8h內(nèi)不能完成時，血清或血漿應(yīng)置2℃～8℃保存；（3）48h內(nèi)不能完成試驗項目，或分離血清或血漿需貯存48h以上時，應(yīng)于-20℃保存；（4）標(biāo)本不可反復(fù)凍融（只能凍融一次），且不可貯存于無霜冰箱（可造成樣品溫度變化）；（5）離心后分離凝膠（凝膠屏障）上面血清可保存2～5天（亦有報道4℃可貯存24h），但必須確保凝膠完整性；但應(yīng)用非凝膠分離物質(zhì)時，離心后必須立即將血清或血漿移出。（6）血清或血漿必須保存于密閉試管中。第37頁二、分析中質(zhì)量控制2、分析過程（1）辦法選擇和評價：精密度、敏捷度、分析范圍、特異性、交叉污染等（2）試劑包括試劑盒及培養(yǎng)基（3）操作規(guī)程（4）儀器設(shè)備（5）試驗室用水（6）室內(nèi)質(zhì)量控制（質(zhì)控品）（7）室間質(zhì)量評價第38頁質(zhì)控品分類根據(jù)血清物理性狀：凍干、液體、冷凍混合根據(jù)是否有靶值：定值、非定值根據(jù)血清基質(zhì)起源：含人血清、動物血清、人造第39頁質(zhì)控品總體要求

質(zhì)控品應(yīng)盡也許與人血清樣本一致，減少基質(zhì)效應(yīng)，調(diào)制物（如添加代謝物及酶制品等）應(yīng)盡也許純，反應(yīng)速率盡也許與人血清一致，并考慮合理成本。

基質(zhì)效應(yīng)：檢測系統(tǒng)檢測標(biāo)本中分析物時，處于分析物周圍所有非分析物質(zhì)對分析物參與反應(yīng)影響。第40頁質(zhì)控品技術(shù)規(guī)格（1）質(zhì)控品應(yīng)滿足質(zhì)控基本要求：絕對不能含有變性物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶），有濕化學(xué)分析方法沒有或只有很小基質(zhì)效應(yīng)。（2）制備質(zhì)控品材料：最佳來源于人血。（3）確保質(zhì)控品為陰性（無傳染性）：（4）添加劑和抑菌劑數(shù)量盡也許少；（5）凍干品復(fù)溶后穩(wěn)定性，2～8℃時不少于二十四小時，-20℃時不少于20天；（6）到試驗室后有效期在1年以上、第41頁質(zhì)控品正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時應(yīng)注意下列幾個方面：1、嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作；2、凍干質(zhì)控品復(fù)溶時，要確保所用溶劑質(zhì)量；3、凍干質(zhì)控品復(fù)溶時，所加溶劑量要精確，并盡可能保持每次加入量一致性；4、凍干質(zhì)控品復(fù)溶時，應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全容解，切忌劇烈振搖；5、質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書要求辦法保存，不保用超出保質(zhì)期質(zhì)控品；6、要在與患者標(biāo)本同樣測定條件下測定質(zhì)控品。第42頁二、分析中質(zhì)量控制3、室內(nèi)復(fù)核

復(fù)核報告是試驗室質(zhì)控小組應(yīng)進(jìn)行工作之一。每天負(fù)責(zé)檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在允許誤差范圍內(nèi)，查對有沒有漏項，與臨床診斷有沒有矛盾如血尿素正常而肌酐異常、糖尿病患者血糖不高、黃疸待查患者血清膽紅素?zé)o異常等，一量發(fā)覺問題，及時復(fù)查標(biāo)本，把差錯消滅在發(fā)報告之前。第43頁二、分析中質(zhì)量控制4、登記及填發(fā)報告

檢查報告單是傳送信息一種主要形式和文書，是臨床醫(yī)師診治患者主要根據(jù)，從某種意義上講它還具有法律效力。因此必須重視報告單填寫、簽發(fā)和登記。詳細(xì)要求如下。（1）精確真實（2）簡潔易辨（3）報告規(guī)范（4）填寫全面第44頁三、分析后階段質(zhì)量確保定義：分析后階段又稱檢查后過程（post-examinationprocess）按ISO15189要求指是檢查后所有過程，包括授權(quán)者應(yīng)系統(tǒng)性地評審檢查成果，評價其與可利用患者有關(guān)臨床信息符合程度，并授權(quán)公布；成果、原始標(biāo)品及其他試驗室樣品保存應(yīng)符合經(jīng)同意政策法；不再用于檢查樣品安全處置應(yīng)符合本地有關(guān)醫(yī)療廢物處置法規(guī)和有關(guān)廢物管理提議。第45頁三