肺部感染

---吸入性肺炎

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肺炎病因、分型；吸入性肺炎病因；吸入性肺炎臨床體現(xiàn)；吸入性肺炎治療及預(yù)防。第2頁肺炎(pneumonia)概述1、肺炎（pneumonia）：終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥。2、流行病學(xué)

a、抗生素應(yīng)用之前小朋友、老年人主要死亡原因

b、近幾年肺炎發(fā)病與死亡率居高不下第3頁病因與分類

病因：感染最多，其次理化原因、免疫原因

(一)病因分類：

細(xì)菌性肺炎最常見（占80%）、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎

細(xì)菌性肺炎:A、小區(qū)取得性肺炎:

G+肺炎球菌（40%）B、醫(yī)院取得性肺炎(入院后48h后)：G-桿菌（大腸桿菌），常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高第4頁病因與分類（二）解剖分類

大葉性肺炎：累及單個、多種肺葉或整個肺段第5頁間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、周圍間質(zhì)及肺泡壁。小葉性肺炎：累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡第6頁二、吸入性肺炎定義：系吸入食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖?，引發(fā)化學(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥。第7頁流行病學(xué)小區(qū)取得性肺炎中5-15%為吸入性肺炎，占住院老年肺炎15-23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡病例近1/3。該病也是急性腦卒中吞咽困難主要并發(fā)癥，腦卒中患者中10%死于肺炎，最主要就是吸入性肺炎。

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吸入性肺炎常見危險原因吞咽困難10%50歲以上人主訴為吞咽困難。老年人口咽/食管功能紊亂。咳嗽反射削弱咳嗽反射隨年紀(jì)增加而逐漸下降。胃食管反流易造成誤吸?？谇欢ㄖ簿?fù)荷量大嚴(yán)重合并癥、日常生活活動下降、營養(yǎng)不良、鼻飼等會影響口咽細(xì)菌定植。機體防御機制下降呼吸道防御機制、特異性和非特異性細(xì)胞和體液免疫機制，對避免微量吸入后感染有主要意義。氣管插管拔出后和上氣道塌陷呼吸道局部防御功能削弱。第9頁吞咽困難是吸入性肺炎最常見危險原因之一；引發(fā)吞咽困難最常見原因是腦卒中。腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識障礙時，咳嗽反射和吞咽反射削弱或消失，呼吸道清除和防御功能削弱，對氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)食物或異物不能及時咳出，易引發(fā)肺部感染。第10頁易造成吸入性肺炎基礎(chǔ)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、帕金森氏病、老年癡呆和意識障礙等長期臥床腦卒中、意識障礙、胸部外傷等口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾患食管憩室、食管運動功能障礙、食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性原因鎮(zhèn)定劑或安眠藥過量使用、引發(fā)口干藥品使用、不合適鼻飼管應(yīng)用等第11頁引發(fā)吸入性肺炎其他疾病酒精中毒、麻醉過量、食管失弛緩癥、氣管食管瘺。醫(yī)源性原因如胃管刺激咽部引發(fā)嘔吐物吸入氣道。小朋友誤吸氣油、煤油、干洗劑、家俱上光劑等。第12頁吸入性肺炎多見于50歲以上老年人和男性。臨床體現(xiàn)差異甚大，可呈一般急性細(xì)菌性肺炎體現(xiàn)，患者一般有發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃膿性惡臭痰，咯血，常伴有胸痛。第13頁臨床體現(xiàn)病史：

常有吸入誘因史，多于1-3小時后出現(xiàn)癥狀，臨床體現(xiàn)與誘發(fā)原因有關(guān)；如：神志不清情況下，吸入時常無顯著癥狀，但1-2小時后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，?？瘸鰸{液性泡沫痰，可帶血。由食管氣管瘺引發(fā)吸入性肺炎，每于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。第14頁常見體征：

兩肺可聞及濕啰音，可伴有哮鳴音，有時可有不足肺實變體征；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS。注意:

不一定非得有誤吸證據(jù)才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。事實上，“緘默性“誤吸并不少見，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在”緘默性“誤吸。第15頁試驗室檢查

1、血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分類增加；重度感染時反有下降。2、胸部X片：兩肺散在不規(guī)則片狀影，邊緣含糊。肺內(nèi)病變分布與吸入時體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺多見。第16頁第17頁感染后吸入性肺炎第18頁感染前后比較第19頁↑↑↑↑↑↑

腦卒中→吞咽障礙→誤吸→肺部:理化原因→感染→機化原因治療和預(yù)防二者干預(yù)和治療是預(yù)防吸入性肺炎重點胃腸炎、造漏等纖維支氣管鏡灌洗、吸引、激素抗生素、通暢氣道、引流糖皮質(zhì)激素吸入性肺炎防治第20頁吸入性肺炎治療

一般性措施：1、避免食物或胃內(nèi)容物吸入：如手術(shù)麻醉前應(yīng)充足讓胃排空；昏迷患者取頭低或/及側(cè)臥位，盡早安頓胃管，必要時行氣管插管或切開。并加強護(hù)理。2、迅速弄清并清除病因。第21頁吸入性肺炎治療3、通暢氣道，糾正缺氧。4、糾正血容量不足。5、試用糖皮質(zhì)激素；有人以為在吸入12小時內(nèi)大量使用糖皮質(zhì)激素3-4天，有助于肺炎吸取。第22頁抗感染治療：

注意：應(yīng)當(dāng)區(qū)分化學(xué)刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般說來應(yīng)用抗菌藥品并無必要；而恰本地應(yīng)用抗菌藥品是治療感染性吸入性肺炎主要步驟。

第23頁2023年天壇國際腦血管病會議-卒中后感染論壇中國卒中有關(guān)性肺炎專家共識主要致病菌為G-細(xì)菌、厭氧菌、G+（金葡、肺鏈）以及混合感染為主推薦廣譜青霉素／B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑是經(jīng)驗性治療腦卒中有關(guān)性肺炎常用藥品而重癥患者首選碳青霉烯類藥品用藥療程最短5天，平均7-10天不推薦使用全身性抗生素預(yù)防腦卒中有關(guān)性肺炎發(fā)生第24頁1、G-菌（49%）：哌拉西林或B-內(nèi)酰胺酶抑制劑，并可加用氨基糖苷類藥品。銅綠假單胞菌：常用頭孢哌酮、頭孢他啶或第四代頭孢菌素；或新一代喹諾酮類抗生素?？咕幤愤x用第25頁

抗菌藥品選用2、G+球菌（12%）：青霉素640-1000萬U/日；對青霉素過敏者，可選用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注?；蚩肆置顾?.6-1.8g/日，靜點。（靜滴是每小時輸注速度不應(yīng)超出1,2g）第26頁合并厭氧菌者（16%）：加用甲硝唑0,2g，2次/日，靜滴。或氨卡青霉素+舒巴坦和頭孢西丁靜滴。新一代喹諾酮類對此類細(xì)菌高度敏感。

抗菌藥品選用第27頁抗菌藥品選用3、對產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶金葡萄、銅綠假單胞菌所致嚴(yán)重感染，可選用碳青霉烯類抗生素。4、耐甲氧西林金葡萄：萬古霉素/替考拉寧，靜滴。第28頁其他對癥治療維持液體平衡、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意營養(yǎng)補充。出現(xiàn)心功能不全征象時應(yīng)積極糾正，控制輸液速度，限制液體過多進(jìn)入。合并感染性休克，應(yīng)緊急急救，積極治療。第29頁積極防治腦卒中，延緩老年人臥床不起發(fā)展，慎用鎮(zhèn)定抗精神病藥品，對減少老年臥床不起患者發(fā)生吸入性肺炎有主要意義。吸入性肺炎預(yù)防第30頁吸入性肺炎預(yù)防包括保持口腔衛(wèi)生、避免誤吸、增強咳嗽保護(hù)反射、減少細(xì)菌負(fù)荷和增強機體抵抗力綜合措施。第31頁吸入性肺炎預(yù)防詳細(xì)：a、進(jìn)餐后保持坐