動脈采血操作標(biāo)準臨床實踐分享醫(yī)院基本情況1994-5-2開張香港知名實業(yè)慈善家邵逸夫先生捐資1億港幣浙江省人民政府配套美國羅馬琳達大學(xué)醫(yī)學(xué)中心主持和顧問形式參與管理三級甲等綜合性醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院國內(nèi)首家通過JCI評審的公立醫(yī)院大陸唯一一家連續(xù)四次高分通過JCI評審的公立醫(yī)院國內(nèi)首家MayoClinic醫(yī)療聯(lián)盟成員通過HIMSS7級國際醫(yī)療信息化最高級別認證連續(xù)三年蟬聯(lián)“中國醫(yī)療機構(gòu)最佳雇主”案例一2010年患者高位截癱、肺部感染，病情危重，家屬拒絕轉(zhuǎn)ICU。患者全身浮腫，靜脈穿刺困難，與主管醫(yī)生溝通，醫(yī)生未開深靜脈醫(yī)囑，經(jīng)常反復(fù)多針外周穿刺4月1日2000巡視病房患者病情穩(wěn)定。2200患者主訴潮熱感，脈搏157次/分，呼吸32次/分，SPO2—85%，予加大面罩氧流量，告知醫(yī)生，醫(yī)囑抽心肌酶譜、肌鈣蛋白、CX3。因靜脈差，護士選擇左腹股溝抽血，抽血過程順利囑家屬按壓10分鐘半小時后約半小時后醫(yī)囑抽血氣，護士發(fā)現(xiàn)患者左大腿根部皮膚局部突起，局部予按壓止血，患者脈搏繼續(xù)增快至190次/分，開通第二路靜脈加快補液，抽CBC、PTAPTT、備血，床邊胸片示“右肺炎性滲出較前片進展，雙側(cè)胸腔積液”，B超示“左側(cè)腹股溝區(qū)及大腿根部12CM*4.2CM低弱囊性暗區(qū)，血腫待排”4月2日0120轉(zhuǎn)ICU患者診治過程及疾病進展案例二神經(jīng)內(nèi)科0700護士予一腦?；颊哂夜蓜用}采集血氣一次，采集過程順利，穿刺完成后囑患者家屬按壓穿刺點5-10分鐘，護士離開病房0710患者家屬按鈴，夜班護士即查看病人，發(fā)現(xiàn)血氣采集處右腹股溝穿刺點血腫，大小約1cm*2cm，護士查看病人后囑家屬繼續(xù)按壓穿刺點10-20分鐘，而后離開0820床邊交接班后發(fā)現(xiàn)患者右腹股溝血腫明顯增大，周圍皮膚淤青大片1020急診B超，結(jié)果示：右側(cè)股動脈穿刺點假性動脈瘤和血栓形成動脈痙攣血腫血栓或栓塞感染血管迷走神經(jīng)反應(yīng)留置動脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、血管痙攣、感染、局部出血、血腫或假性動脈瘤形成動脈采血常見并發(fā)癥護士動脈采血現(xiàn)狀及困惑擔(dān)憂穿刺部位的選擇穿刺手法不一穿刺不成功并發(fā)癥……教科書實習(xí)期護理部崗前培訓(xùn)科室崗前培訓(xùn)床邊帶教自己琢磨2012年外出學(xué)習(xí)國家級培訓(xùn)基地動脈穿刺動脈穿刺常用采血器包括：注射器動脈采血器Loremipsumdolormetconsecteturadipisicingelitseddolormet.消毒采集者左手食、中指右手持針進行穿刺當(dāng)時我院護理實踐指南浙江省/BD動脈采血操作視頻學(xué)習(xí)后的感受—關(guān)注細節(jié)反復(fù)練習(xí)、感覺、摸索對科內(nèi)高年資護士，每人床邊帶教2周再由高年資護士負責(zé)年輕護士，做到逐個過關(guān)教育護士說“成功率比以前更高了”結(jié)果修訂“動脈采集血氣分析”護理操作規(guī)程標(biāo)準化護理實踐系統(tǒng)的構(gòu)建護理副院長Vicepresidentfornursing護理科研循證委員會Nursingresearch&EBNcommittee委員會成員Members核心小組成員Coremembers院內(nèi)護理科研基金NursingresearchfundJournalClub標(biāo)準化實踐Standardpractice參與全國動脈血氣分析操作調(diào)研和標(biāo)準的制定2015.11啟動2017.8動脈血氣分析臨床操作實踐標(biāo)準發(fā)布體會1（操作人員資質(zhì)）規(guī)范的理論和操作培訓(xùn)所有護士的培訓(xùn)科內(nèi)新護士崗前培訓(xùn)內(nèi)容之一體會2（動脈采血器）針座護帽封閉標(biāo)本，隔絕空氣安全鎖扣單手激活并伴有安全提示音，防止針刺傷螺口魯爾接頭

嚴格固定穿刺針頭孔石，預(yù)設(shè)型采血器安全方便準確的進行動脈采血抗凝劑—噴霧狀的鈣平衡肝素鋰K+樣品中的電解質(zhì)鈣平衡肝素鋰鈣平衡的肝素防止鈣離子螯合結(jié)果準確Ca++Ca++Li+Li+Li+Li+Li+Li+Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++K+K+K+K+K+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+Ca++抗凝劑—噴霧狀的鈣平衡肝素鋰噴霧干燥技術(shù)處理肝素易于溶解，抗凝均勻不稀釋標(biāo)本，提高結(jié)果準確性不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，避免影響鈉鎂鈣等離子檢驗結(jié)果的準確性體會3（采血器的準備）專利孔石結(jié)構(gòu)預(yù)設(shè)式抗凝劑均勻涂布自動排氣，避免氣泡遇濕封閉，隔絕空氣避免影響Ca2+，Mg2+0.5ml1.6ml體會4（患者準備）正確錄入患者體溫、吸氧濃度耐心解釋操作程序凝血功能的評估

體會5（動脈采血部位選擇）

穿刺的難易程度（如血管直徑，是否易于暴露、固定或穿刺等）可能導(dǎo)致周圍組織損傷的危險程度評估側(cè)枝循環(huán)情況，避免遠端發(fā)生缺血并發(fā)癥1234512345橈動脈推薦首選需做艾倫試驗肱動脈不推薦作為首選；不推薦兒童，尤其是嬰幼兒足背動脈一般只作為橈、肱動脈不能使用或穿刺失敗時的選擇股動脈通常是最后選擇的部位，一般只有橈、肱動脈不可使用或者穿刺失敗時。新生兒禁忌頭皮動脈常用于嬰幼兒及導(dǎo)管采血體會6（側(cè)支循環(huán)檢查）艾倫試驗從橈動脈處采集血氣前需做艾倫試驗1234體會7（采血準備）平臥或半臥位，上肢外展，手掌朝上，手指自然放松腕關(guān)節(jié)下墊一小軟枕，幫助腕部保持過伸和定位采血準備橈動脈解剖位置體會8（確定穿刺點位置）距腕橫紋一橫指（約1-2cm）、距手臂外側(cè)0.5-1cm處，以橈動脈搏動最明顯處為穿刺點通過“一按一提”仔細感覺動脈的搏動，定位準確是穿刺成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵穿刺位點確認體會9（消毒）直徑≥5cm，以穿刺點為中心進行擦拭，至少消毒兩遍操作者定位的手指也要消毒2遍（擦拭范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側(cè)面），或者戴無菌手套體會10（穿刺采血）站在患者肢體同側(cè)，不管是患者的左手右手，采集者都是左手定位，右手采血采血者用左手食指再次確認穿刺點，使穿刺點固定于手指下方，右手以持筆姿勢持動脈采血器，針頭斜面向上逆血流方向。在食指邊緣30-45°角緩慢進針。進針時食指持續(xù)感受動脈搏動，動脈不像靜脈，脫空感不明顯，見回血后食指稍放松，利于回血，但不要離開皮膚離食指越近，角度要越大。進針點離動脈越近，皮下穿行距離越短，疼痛感越輕。但要更緩慢進針，容易穿透動脈。邊進針邊觀察回血。皮膚進針點與動脈進針點較近，容易壓迫止血。離食指越遠，角度越小刺入過深動脈被穿透，將針頭輕輕地退出少許，直到針尖再次進入動脈退出針頭至穿刺點，改變方向，向搏動最強處再行穿刺動脈痙攣，若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺。出現(xiàn)血腫，拔針，按壓止血未刺入動脈痙攣或血腫體會11（排氣）見回血后，停止進針，待動脈血自動充盈至預(yù)設(shè)位置后及時拔針。單手將鎖扣扣入針頭（專利孔石結(jié)構(gòu)）針筒內(nèi)的空氣從孔石排出去，里面不是負壓，若標(biāo)本中有氣泡，針頭垂直朝下刺入針塞（安全型卸下針頭，套上安全針座帽）直接推動針?biāo)?，孔石遇濕封閉，一般無需翻轉(zhuǎn)排氣體會12（按壓止血）拔針后立即用干燥無菌紗布或棉簽按壓3-5分鐘，并檢查出血是否停止如患者有高血壓、凝血時間延長或應(yīng)用抗凝藥物時，應(yīng)按壓更長時間不得使用加壓包扎替代按壓止血體會13（標(biāo)本運送）采血后應(yīng)立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢測。如進行乳酸檢測，需在15分鐘內(nèi)完成檢測。如果無法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測，應(yīng)在0-4°低溫保存。應(yīng)避免使用氣動傳送裝置，影響PO2值標(biāo)本送檢影響標(biāo)本結(jié)果準確性的質(zhì)量控制1、采血后30分鐘內(nèi)應(yīng)上機檢測2、確保標(biāo)本合理抗凝3、避免標(biāo)本稀釋（使用液態(tài)抗凝劑進行抗凝；使用動脈導(dǎo)管采集血液時，未有效去除沖管液影響）4、保證離子值準確性（標(biāo)本稀釋；抗凝劑選擇不當(dāng)）5、減少氣體的指標(biāo)影響（氣泡的影響；管壁通透性影響）6、避免溶血（采血針頭過細；利用注射器轉(zhuǎn)移標(biāo)本；抗凝過程混勻劇烈；使用氣動裝置運送血標(biāo)本；使用冰水混合物儲存標(biāo)本時，標(biāo)本與冰直接接觸）7、避免誤采靜脈血8、其他影響動脈血氣分析結(jié)果準確性的因素：例如與體溫相關(guān)的檢測錯誤等等2016.4“動脈采血與血氣分析”培訓(xùn)基地交流標(biāo)本重采率2011.1-62014.1-62017.1-6血氣總數(shù)681737590不合格標(biāo)本342513比例5%3.4%2.2%持續(xù)改進退件原因例數(shù)標(biāo)本量不足2標(biāo)本凝固8靜脈血10試管蓋脫落，標(biāo)本溢出1總共（2017.1-11）21如何避免誤采靜脈血或動靜脈混合血？

正確選取采血部位，提高采血技能動脈搏動動脈富含氧，色鮮紅動脈壓力大，壁厚且有彈力動脈位置較深結(jié)合病人的病情股動脈周圍有股靜脈和股神經(jīng)，穿刺時可能會導(dǎo)致股神經(jīng)損傷和誤采靜脈血。橈動脈周圍無重要伴行血管及神經(jīng)