臨床藥師參與注射用培美曲塞二鈉致口腔黏膜炎1例診治分析

口腔粘膜是一種對化療損傷敏感的組織?；熀蟛痪茫掀そM織釋放細胞因子，產(chǎn)生炎癥反應并導致組織損傷?？谇火つぱ字饕憩F(xiàn)為口腔疼痛,吞咽困難,進食減少,黏膜潰瘍產(chǎn)生。本文總結(jié)分析臨床藥師參與注射用培美曲塞二鈉致Ⅲ度口腔黏膜炎1例診治的藥學實踐,以期為注射用培美曲塞二鈉致口腔黏膜炎的防治提供參考。1口服鹽酸?？颂婺崞颊吣?62歲,因“確診肺癌21月余,胸悶4個月”入院?；颊?015年7月25日查癌胚抗原130ng/ml后就診。8月3日行胸部CT檢查示:左肺上葉腫塊,考慮肺癌;左肺多發(fā)轉(zhuǎn)移或多中心生長肺癌,左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移考慮。8月4日行肺腫物穿刺,病理結(jié)果示:(左上肺穿刺)腺癌,呈貼壁生長。表皮生長因子受體(EGFR)基因突變檢測:19號外顯子存在缺失突變?；颊哂?月14日開始口服鹽酸?？颂婺崞?25mg,每天3次并定期復查。2017年2月復查胸部、腹部CT示:肺部病灶較前片相仿,左側(cè)胸腔大量積液、右側(cè)胸腔少量積液,肝臟、腸系膜、骨轉(zhuǎn)移。2月22日EGFR基因突變檢測:T790M突變。于2月22日和24日行順鉑50mg胸腔灌注同時熱療。3月2日開始每天口服AZD9291原料藥1粒(具體劑量不詳)治療2月余。5月23日復查胸部CT:左側(cè)胸腔積液明顯進展伴左肺不張;右側(cè)胸腔少量積液,較前片相仿;縱隔多發(fā)稍腫大淋巴結(jié)、左側(cè)胸膜增厚較前明顯,考慮轉(zhuǎn)移;腰1、胸椎、附件及兩側(cè)肋骨多發(fā)高密度影,考慮轉(zhuǎn)移較前進展。且患者胸悶氣短,考慮疾病進展,為進一步診治于5月26日收住浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院。患者近幾年長期口服多維元素片(21金維他)2片,每天1次;否認藥物及食物過敏史;1個哥哥因胃癌去世。入院查體:脈搏72次/min,呼吸18次/min,血壓137/77mmHg,體溫37.4℃,美國東部腫瘤協(xié)作組活動狀態(tài)評分標準(ECOG)評分1分,左胸部酸痛、牽拉痛,疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分3分,神清,精神可,生命體征穩(wěn)定,呼吸平穩(wěn),左下肺叩診濁音,左肺呼吸音低,右肺部呼吸音清,未聞及干濕啰音。入院診斷左肺癌伴骨、肝臟、腸系膜轉(zhuǎn)移。2化療方法及療效患者入院完善相關檢查,給予抽取胸腔積液、氨酚羥考酮片止痛、注射用奧美拉唑鈉護胃等支持治療。2017年5月31日患者一般狀態(tài)可,胸悶癥狀好轉(zhuǎn),胸部疼痛緩解,NRS評分1分,給予口服地塞米松片3.75mg,每天2次預處理。6月1日護胃止吐下行注射用培美曲塞二鈉(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,0.2g/瓶)800mg+卡鉑500mg方案化療,醫(yī)囑如下:肌內(nèi)注射甲鈷胺注射液1000μg;0.9%氯化鈉注射液50ml+鹽酸帕洛諾司瓊注射液0.25mg靜脈滴注,60滴/min(第一組);0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用培美曲塞二鈉800mg靜脈滴注,60滴/min(第二組);5%葡萄糖注射液500ml+卡鉑500mg靜脈滴注,60滴/min(第三組)?；熃?jīng)過順利,無口腔黏膜炎、惡心嘔吐等不適,予出院。6月4日患者在家中出現(xiàn)嘴唇、舌尖、舌邊嚴重潰瘍,刺痛NRS評分4分,影響進食,根據(jù)HHS/NIH/NCI常見不良反應術語評定標準(CTCAE)第4版中口腔黏膜炎評價患者屬于Ⅲ度口腔黏膜炎。6月12日患者出現(xiàn)全身皮疹,胸口較多,伴有瘙癢,口腔黏膜炎仍有Ⅲ度。門診就診后,醫(yī)囑予長期口服葉酸片5mg,每天2次治療。6月20日患者皮疹已消退,瘙癢好轉(zhuǎn),仍有口腔黏膜炎Ⅲ度,但嘴唇、舌尖、舌邊嚴重潰瘍較前稍好轉(zhuǎn),刺痛3分,影響進食,又予收住入院。并予0.9%氯化鈉注射液500ml+鹽酸利多卡因注射液0.1g+地塞米松磷酸鈉注射液5ml止痛抗炎,每次15ml漱口,每天3次。建議患者保持口腔清潔衛(wèi)生,進食后勤漱口、刷牙。6月21日加口服康復新液10ml治療潰瘍,每天3次。6月22日患者口腔黏膜炎較前好轉(zhuǎn),刺痛2分,繼續(xù)漱口治療。6月26日患者舌尖、舌邊潰瘍已基本好轉(zhuǎn),嘴唇處仍有一處潰瘍,刺痛1分,繼續(xù)漱口治療。6月27日患者決定轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療,予出院。3度口腔黏膜炎案患者為中年男性,因疾病進展予以注射用培美曲塞二鈉聯(lián)合卡鉑化療,該方案是晚期非鱗狀細胞型非小細胞肺癌的一線藥物治療方案。培美曲塞推薦劑量為500mg/m6月20日患者再入院時,臨床藥師詢問用藥史得知患者長期口服多維元素片(21金維他),發(fā)現(xiàn)該藥未含有葉酸成分。追問用藥史,發(fā)現(xiàn)患者未使用葉酸預處理,也未服用其他葉酸制劑。且化療后患者食納差,飲食中葉酸攝取少,化療藥培美曲塞干擾葉酸代謝,由于該患者葉酸缺乏,從而導致患者發(fā)生Ⅲ度口腔黏膜炎。之后給予大劑量葉酸片補充,利多卡因、地塞米松和康復新液治療后患者口腔黏膜炎好轉(zhuǎn),由此也證實該不良反應的發(fā)生與培美曲塞密切相關。4復合維生素的使用培美曲塞是一種多靶點葉酸拮抗劑,通過抑制胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性發(fā)揮作用、抑制細胞復制。葉酸對細胞的分裂生長及核酸、氨基酸、蛋白質(zhì)的合成起著重要作用。當機體葉酸缺乏時,可引起巨幼細胞性貧血、白細胞和血小板減少及消化道癥狀《中國藥典(2010版)》中指出,400μg小劑量的葉酸片為預防用藥,5mg葉酸片為治療用藥。國家批準的葉酸片規(guī)格為0.4mg和5mg,常見含葉酸的復合維生素制劑中(善存)多維元素片(29)和(金施爾康)多維元素片(26)含有400μg葉酸,其余葉酸制劑所含葉酸成分均少于400μg,葉酸含量不足,而21金維他未含有葉酸成分,不應用于培美曲塞預處理。由于預防培美曲塞毒性時,含葉酸的復合維生素常由患者自行購買使用,如何選擇復合要求的制劑并按時使用就顯得尤為重要。培美曲塞化療前經(jīng)補充葉酸、維生素B12和地塞米松預處理可降低不良反應發(fā)生率。本例患者使用不含葉酸的復合維生素進行預處理,可能未起到預期預防效果,導致培美曲塞不良反應的發(fā)生。臨床藥師通過藥物重整,發(fā)現(xiàn)了患者自服