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文檔簡介
醫(yī)療困難補助申請書申請人信息姓名：
性別：
出生年月：
身份證號：
聯(lián)系電話：
家庭住址：家庭成員情況姓名年齡與申請人關(guān)系工作單位/學校收入情況是否享受其他幫扶醫(yī)療困難情況疾病名稱就診情況治療情況醫(yī)療費用情況申請原因說明（請在此說明申請醫(yī)療困難補助的原因和必要性，以及補助后的具體用途等）申請人簽字（申請人簽名處）家庭成員簽字（家庭成員分別在簽名處簽字）相關(guān)證明材料1.身份證復(fù)印件；
2.最近6個月薪資、工資、收入證明（或由單位蓋章的證明）；
3.醫(yī)院開具的疾病診斷書；
4.醫(yī)院開具的治療方案和費用預(yù)估表。以上材料，申請人已經(jīng)準備齊全，并保證內(nèi)容真實有效。如有不實，后果自負。補充說明以上內(nèi)容，本人已經(jīng)詳細閱讀和理解，自愿申請醫(yī)療困難補助，并保證所提供的材料真實、有效。本人已閱讀《關(guān)于醫(yī)療困難家庭申請醫(yī)療救助補助的規(guī)定》，愿意履行所有的申請程序。
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