跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的臨床分析

內(nèi)固定關(guān)節(jié)段是一種復(fù)雜的骨折。隨著對(duì)其的認(rèn)識(shí)的深化，治療變得更加活躍。在過(guò)去的保存治療和癱瘓復(fù)位中，尤其是對(duì)跟骨鋼的臨床應(yīng)用外包復(fù)位也越來(lái)越頻繁。1臨床數(shù)據(jù)1.1骨折年齡及致傷原因克氏針內(nèi)固定組39例48足,其中男34例,女5例;年齡15~64歲,平均36歲。病程4h~10d。致傷原因:墜落傷29例,摔傷6例,交通傷4例。均為閉合性骨折。雙側(cè)骨折9例,單側(cè)骨折30例。根據(jù)Sanders分型1.2跟骨鋼板內(nèi)固定組受傷8h內(nèi)患者行急診手術(shù),超過(guò)8h的患者行擇期手術(shù)。擇期手術(shù)者入院后抬高患肢,予以消腫治療,至腫脹明顯消退,無(wú)凹陷性水腫,皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)手術(shù),入院至手術(shù)時(shí)間7~10d。手術(shù)采用廣泛外側(cè)入路。顯露跟骨外側(cè)壁和跟骨后關(guān)節(jié)面,將骨折復(fù)位后,克氏針內(nèi)固定組用4~5根克氏針經(jīng)皮固定,分別經(jīng)跟骨固定到距骨和骰骨上。穿針前用尖刀在皮膚上作一小切口,避免皮膚緊貼針孔。置引流條后關(guān)閉切口,加壓包扎,患肢抬高,行抗炎、消腫治療。術(shù)后不需石膏外固定,2周拆線(xiàn),拆線(xiàn)后即可主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。6周后拔除克氏針,開(kāi)始功能鍛煉。根據(jù)骨折嚴(yán)重程度和X線(xiàn)片骨折愈合情況于術(shù)后8~12周開(kāi)始逐步負(fù)重行走練習(xí),開(kāi)始負(fù)重為5~10kg,以后每周增加5kg,直至增加到體重的1/2后去拐行走。跟骨鋼板內(nèi)固定組以克氏針臨時(shí)固定骨折后,選用AO跟骨鈦板和螺釘固定。術(shù)后1周開(kāi)始距下關(guān)節(jié)活動(dòng),2~3周后拆線(xiàn),8~12周開(kāi)始逐步負(fù)重。1.3ct掃描情況對(duì)術(shù)后隨訪(fǎng)超過(guò)12個(gè)月的患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括:術(shù)前和術(shù)后Bohler角、Gissane角;對(duì)單側(cè)跟骨骨折評(píng)估跟骨高度和寬度(與健側(cè)對(duì)比);通過(guò)手術(shù)前后的CT掃描和Borden位判斷復(fù)位情況,結(jié)果包括:解剖復(fù)位、近解剖復(fù)位(臺(tái)階<3mm)、復(fù)位差(3~5mm)、復(fù)位失敗(>5mm)。功能評(píng)估采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(AmericanOrthopedicFoot&AnkleSociety,AOFAS)的評(píng)分系統(tǒng):90~100為優(yōu),80~89為良,70~79為一般,<69為差。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2術(shù)后并發(fā)癥和治療克氏針內(nèi)固定組獲隨訪(fǎng)12~48個(gè)月,平均23個(gè)月。所有患者隨訪(fǎng)時(shí)骨折均愈合,愈合時(shí)間3~6個(gè)月。完全負(fù)重時(shí)間3~5個(gè)月,平均3.8個(gè)月。AOFAS評(píng)分75~100分,平均90.6分;其中優(yōu)22足,良20足,可6足,優(yōu)良率為87.8%。影像學(xué)檢查:Bohler角術(shù)前0~10°,平均7.8°;隨訪(fǎng)時(shí)30~40°,平均33.2°;Gissane角術(shù)前75~95°,平均84°;術(shù)后115~135°,平均125°;手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)單側(cè)跟骨骨折,隨訪(fǎng)患側(cè)跟骨高度與健側(cè)比值為85%~100%,平均97%。解剖復(fù)位22足(45.8%),近解剖復(fù)位19足(39.6%),復(fù)位差7足(14.6%)。術(shù)后并發(fā)癥:切口皮緣表淺壞死1足,經(jīng)換藥后治愈;針道感染1足,拔除克氏針后治愈(圖1)。跟骨鋼板內(nèi)固定組獲隨訪(fǎng)12~48個(gè)月,平均20個(gè)月。所有患者隨訪(fǎng)時(shí)骨折均愈合,愈合時(shí)間3~6個(gè)月。術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間2~8個(gè)月,平均4個(gè)月。AO-FAS評(píng)分49~100分,平均87.5分;其中優(yōu)20足,良11足,可2足,差5足,優(yōu)良率81.6%,與克氏針內(nèi)固定組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查:Bohler角術(shù)前0~15°,平均6.5°;隨訪(fǎng)時(shí)25~40°,平均30.2°;Gissane角術(shù)前72~92°,平均80°;術(shù)后115~130°,平均120°;手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于單側(cè)跟骨骨折,隨訪(fǎng)患側(cè)跟骨高度與健側(cè)比值為86%~97%,平均92%。解剖復(fù)位20足(52.6%),近解剖復(fù)位11足(28.9%),復(fù)位差5足(13.2%)。術(shù)后并發(fā)癥:切口皮緣壞死3足,鋼板未外露,分別換藥19、49、60d后結(jié)痂愈合;皮緣壞死2足,切口感染,鋼板外露,分別在術(shù)后60d和151d行擴(kuò)創(chuàng)、鋼板取出和皮瓣移位術(shù)后治愈;發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷1足,予口服彌可保保守治療3個(gè)月后獲得緩解;出現(xiàn)腓骨肌腱鞘炎1足,予局部封閉等保守治療后緩解,未行腱鞘切開(kāi)術(shù)(圖2)。軟組織術(shù)后并發(fā)癥兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3兩組治療效果比較一般認(rèn)為,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,SandersⅡ型以上者具有手術(shù)指征,應(yīng)積極采用手術(shù)治療,手術(shù)方法主要有跟骨鋼板和克氏針內(nèi)固定兩種但跟骨鋼板對(duì)切口愈合的負(fù)面影響不能忽視根據(jù)AOFAS評(píng)分,跟骨鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率為81.6%,克氏針固定組優(yōu)良率為87.8%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩種方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果近似。在術(shù)后功能鍛煉上,鋼板內(nèi)固定由于不固定距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié),可允許患者早期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)活動(dòng)?？耸厢槂?nèi)固定需固定距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié),6周后才能拔除,故關(guān)節(jié)活動(dòng)較晚。但采用克氏針為內(nèi)固定物,操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、較鋼板經(jīng)濟(jì)、二次手術(shù)不需切開(kāi),減少患者痛苦和治療費(fèi)用。綜上所述,跟骨鋼板內(nèi)固定適合于軟組織條件比較好、對(duì)患足功能要求較高、不愿意接受克氏