醫(yī)院品管圈活動現(xiàn)況把握的重要性

醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高是醫(yī)療機構(gòu)永恒的主題。2016年，當時的國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》指出，醫(yī)療機構(gòu)必須應用質(zhì)量管理工具進行自我評價和質(zhì)量持續(xù)改進。在眾多醫(yī)院質(zhì)量管理工具中，品管圈因其較強的規(guī)范性、實操性、易學、廣適等優(yōu)點，已成為我國醫(yī)療機構(gòu)運用最廣泛的管理工具之一，其應用也極大地激發(fā)了一線醫(yī)務人員參與醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的積極性和創(chuàng)造性品管圈通常采用定性與定量相結(jié)合的方法，在現(xiàn)況把握階段更強調(diào)數(shù)據(jù)的調(diào)查與分析。“現(xiàn)況把握”是分析品管圈活動主題及其改善重點的階段，屬于改善活動的基線調(diào)查期，且每一個過程都有嚴格的操作要求。運用流程圖、查檢表和柏拉圖等多種手法計算主題的現(xiàn)況值和改善重點，利用公式法或標桿法確定主題改善的目標值，以便后續(xù)在解析階段根據(jù)改善重點分析原因、要因和真因?？梢?，保證現(xiàn)況把握步驟的有效性才能保障品管圈的實施效果1數(shù)據(jù)和方法1.1研究對象：醫(yī)院品管圈項目以2017—2019年中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟和清華大學醫(yī)院管理研究院共同舉辦的第五屆至第七屆“全國醫(yī)院品管圈大賽”預審賽中的4857例問題解決型品管圈項目為研究對象（包括各省賽的預審資料）。根據(jù)評分標準，問題研究型品管圈現(xiàn)況把握階段的總分為9分，所有參賽項目在該環(huán)節(jié)的平均分為7.2分。1.2品管圈項目分析本研究重點分析低于7.2分的1554例項目，分析過程包括：首先，隨機抽取100例品管圈項目并全面分析，總結(jié)這些圈組在現(xiàn)況把握階段存在的問題點；其次，將這些問題點制作成查檢表，包含改善前流程圖不能體現(xiàn)真實工作步驟、改善重點不準確等10項查檢項目；最后，運用所設計的查檢表對所有納入的品管圈項目錄入數(shù)據(jù)并分析。2結(jié)果2.1從圈組手法看，所產(chǎn)生的錯誤較多分析發(fā)現(xiàn)較多圈組在現(xiàn)況把握環(huán)節(jié)存在問題，且誤區(qū)呈現(xiàn)一定規(guī)律性。第五屆參賽圈與參賽次數(shù)少的圈組存在的錯誤較多，說明隨著品管圈的推廣，越來越多的圈組手法更加規(guī)范。二級及以下醫(yī)院、西部地區(qū)醫(yī)院、行政后勤主題等類型的圈組存在問題較多，見表1。2.2改進前流程的問題和分析改善前流程圖旨在梳理主題相關(guān)的工作步驟與流程，讓圈員對主題有充分的全局認識，為尋找項目的改善重點和原因提供依據(jù)2.2.1標準化流程分析圈組中有34.18%的流程圖不完整或太簡單，無法體現(xiàn)關(guān)鍵作業(yè)步驟與改善重點。另外，不少醫(yī)院規(guī)章制度中含有標準化流程圖，有18.24%的圈組采用了標準操作流程分析問題。但在使用前，首先應判斷文件中的現(xiàn)有流程能否體現(xiàn)一線真實的工作步驟，是否存在欠細化或更新滯后等問題，可否反映實施人員真實的工作動線。若沒有現(xiàn)成標準流程，則可拆解問題涉及的工作步驟并制作流程圖。2.2.2流程形式設計不規(guī)范有42.97%的圖形符號使用不規(guī)范，橢圓型通常代表工作流程的開始和結(jié)束，長方框代表具體流程步驟，菱形框代表選擇（是或否）。有28.14%的圈組對流程圖類型選取不規(guī)范，本應采用復合型的卻只使用了選擇型或單一型，沒有完整展示工作流程。另外，流程圖的繪制通常采用從上到下的展示方式，只有項目相對復雜且包含若干次選擇的流程才會采用橫向展示，但仍有部分圈組習慣采用橫向方式。2.2.3流程圖上標注改善現(xiàn)況把握階段要在流程圖上標注改善重點，以便聚焦要改善的工作步驟，但仍有15.24%的圈組未在流程圖上標注改善重點。同時，有34.26%的圈組流程圖上標注的改善重點與柏拉圖確定的重點不一致。改善重點根據(jù)改善前柏拉圖，相應標注于流程圖上。另外，還有18.32%的圈組將整個流程都作為改善重點，不符合20/80原則。2.3現(xiàn)場前查檢項目分析查檢表用來調(diào)查和收集數(shù)據(jù)，通常采取L型矩陣的表格呈現(xiàn)，并要具備“5W2H元素”，重點明確調(diào)查的項目與類別、時間和長度、地點、抽樣方法及樣本量、調(diào)查人員、記錄方式等。查檢分析要遵循“三現(xiàn)”原則，在一線現(xiàn)場針對出現(xiàn)的錯誤或不合格案例作現(xiàn)實觀察，并根據(jù)查檢項目分析和記錄數(shù)據(jù)。查檢表根據(jù)不同的主題類型可分為不良項目查檢表、點差式查檢表、問卷式查檢表、時間類查檢表等4類。不良項目或問題點的查檢表最為常見，即對出現(xiàn)的不合格現(xiàn)象分析并記錄錯誤類型、出錯環(huán)節(jié)等信息；點查式查檢表將所有調(diào)查項目羅列在調(diào)查表上，根據(jù)現(xiàn)場實情勾選核對這些項目是否完成，并評價其應用效果。調(diào)查問卷式的查檢表主要針對滿意度、知曉率等感知類的題目。如果自行設計問卷，還要檢驗問卷的信效度，且需較大樣本量。針對時間類主題的查檢表，通常把工作劃分為若干個時間階段，確定的調(diào)查項目通常是時間節(jié)點或區(qū)間，并記錄每個階段的超時情況。2.3.1查檢表項目內(nèi)容(1）很多圈組過早地使用查檢表分析原因，樣本中有47%的查檢表項目是具體原因。事實上，問題解決型品管圈專為此設置了解析階段，若在現(xiàn)況把握階段就開始分析原因，會造成工作重復且找不準改善重點。一旦改善重點沒找準，后面的解析階段也難以找到關(guān)鍵真因。因此，現(xiàn)況把握階段的查檢表項目要根據(jù)主題類別來決定。針對不良項目或達標類的主題，查檢表項目應為錯誤類別、流程環(huán)節(jié)、部位等內(nèi)容；時間類的主題查檢表項目應為各個時間段和時間節(jié)點。（2）查檢表項目重復或者涵蓋不全。有25.12%的查檢項目之間相互涵蓋或列舉不全。查檢表項目應該根據(jù)層別法進行分類，彼此獨立且不能重復，盡量全面涵蓋。（3）查檢表項目描述不準確。17.44%的圈組存在查檢項目描述籠統(tǒng)或存在歧義等問題，如實施步驟錯誤等籠統(tǒng)的描述，難以準確表達。2.3.2查檢時間及樣本量現(xiàn)況把握階段通過查檢表收集的數(shù)據(jù)計算現(xiàn)況值和改善重點，樣本量不足會導致計算不準確，最終影響目標值及解析。因此，查檢的抽樣方法和樣本量是現(xiàn)況調(diào)查的關(guān)鍵。有21.06%的圈組在現(xiàn)況把握階段的查檢時間短，樣本量也較小，最終導致查檢結(jié)果和改善重點存在偏差。如果調(diào)查對象數(shù)量有限，可采取普查方式，分析調(diào)查階段出現(xiàn)的所有錯誤案例或不良案例，原則上查檢時間要超過1個月，查檢數(shù)量不少于30例。較易收集數(shù)據(jù)的主題，則可通過隨機抽樣或分層隨機抽樣來查檢，一般較適合醫(yī)技類或行政后勤類的主題。問卷調(diào)查類的查檢表要遵循問卷調(diào)查的抽樣原則。2.3.3查檢表的計數(shù)錯誤該過程主要依靠圈員根據(jù)設計好的查檢表來收集和填寫數(shù)據(jù)，缺乏相對統(tǒng)一的判斷標準和培訓。不同圈員的判斷尺度不同，易導致數(shù)據(jù)偏差。另外，查檢表的計數(shù)單位有時采用例數(shù)，有時采用頻次。某一個錯誤的發(fā)生通常會包含多種錯誤類別，具體單位要根據(jù)查檢項目及其現(xiàn)實情況來決定。仍有13.59%的圈組在本該使用頻次時卻用了例數(shù)記錄，導致改善重點和目標值計算有誤。2.4確定解決目標柏拉圖也稱帕雷托圖，其20/80原則說明解決問題要找到關(guān)鍵點及其影響因素，現(xiàn)況把握階段根據(jù)查檢表結(jié)果制作柏拉圖來確定主題的改善重點值，并為目標設定提供支持2.4.1圈組的曲線圖柏拉圖由柱狀圖和曲線圖組合構(gòu)成，它們橫坐標相同，組合展示主題的改善重點，見圖5。柏拉圖中代表每個項目的柱狀圖間沒有空隙，必須從高到低排列，目前12.35%圈組沒達到該標準。同時，柏拉圖中代表每個項目累計百分比的曲線圖必須從左側(cè)的0點出發(fā)，經(jīng)過第一個柱子的右上角并最終達到100%，但有17.15%圈組的曲線圖并非從左側(cè)的0點出發(fā)，或者未經(jīng)過第一個柱子的右上角。另外，部分圈組坐標軸的間隔設置過大或過小，影響柏拉圖的美觀和直觀。2.4.2改善重點不足，有的改改善重點的數(shù)量主要取決于查檢項目的設置，一般是2～4個，太多或太少都難以體現(xiàn)20/80的原則。20.59%的圈組存在改善重點過多的問題，有5個及以上的改善重點。改善重點多往往有兩方面原因：一是查檢的樣本量不夠，數(shù)據(jù)的集中趨勢未出現(xiàn)；二是項目本身分類差異不顯著，查檢項目分類過細，需要合并歸類查檢項目以凝練改善重點。同時，某些圈組存在改善重點過少的問題，如只有一個改善重點，這通常是由于查檢項目不夠細化或查檢樣本量不足所導致的。2.4.3圈組的選擇不當根據(jù)20/80原則，主題的改善重點會選擇接近80%的數(shù)值，但當接近值有兩個選擇時，有的圈組會選擇不當。比如在某柏拉圖上，前兩個查檢項目的累計百分比是78%，前3個查檢項目的累積百分比是82%，則需要考慮圈能力的大小來選擇改善重點數(shù)值。因為改善重點數(shù)值的大小一般會影響目標值的大小和達標率的情況，若圈組的整體圈能力相對較高，通常建議選擇較高的改善重點。3關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重要性現(xiàn)況把握階段是影響品管圈活動改善效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，各級醫(yī)院應開展正規(guī)化、專業(yè)化、精準化、實戰(zhàn)化的系列培訓，加強對現(xiàn)況把握的理論學習和實施操作。3.1程圖等物理流程圖的繪制繪制流程圖可幫助圈成員全面了解工作步驟，分析各環(huán)節(jié)存在的問題，并為后期的流程完善提供依據(jù)，所以流程圖務必體現(xiàn)一線醫(yī)務人員真實的工作動線，反映真實問題。不建議直接采用文件制度中現(xiàn)成的流程圖，應結(jié)合實際工作評估和修改。同時，要采用正確的圖形和類型繪制流程圖，建議展示方式選用縱向（從上到下）。最后，還要根據(jù)柏拉圖確認的改善重點在流程圖上標注相關(guān)步驟，確保改善重點前后呼應，體現(xiàn)20/80原則。3.2查檢表的設計原則查檢表數(shù)據(jù)可計算現(xiàn)況值和改善重點，所以要重視查檢表的設計與調(diào)查。首先，查檢表的設計要遵循5W2H原則，根據(jù)不同主題選擇正確的查檢表類別。同時，查檢項目的篩選是關(guān)鍵，項目之間不能出現(xiàn)重復或涵蓋不全等問題，通常也不建議在現(xiàn)況把握階段查檢原因。查檢表應該運用層別法，根據(jù)錯誤類別、流程環(huán)節(jié)、時間節(jié)點等內(nèi)容來設計。事實上，好的查檢表很難一次就完成設計，必要時還需增加空白字段，通過預實驗等方式檢驗和完善；也可以同時準備多個查檢表，最終根據(jù)查檢結(jié)果和改善重點的顯著性來挑選。其次，查檢樣本量會影響調(diào)查結(jié)果的準確性，原則上查檢時間超過1個月，且樣本量越大越好。當數(shù)據(jù)不足時，可納入回溯數(shù)據(jù)。另外，查檢表記錄的單位很重要，是例數(shù)還是頻次通常由查檢內(nèi)容決定。查檢前還需要明確項目判斷的具體標準，建議通過培訓來統(tǒng)一不同圈員的判斷標準，從而減少數(shù)據(jù)收集的偏差。最后，查檢過程中難免產(chǎn)生霍桑效應3.3改善重點的質(zhì)量柏拉圖根據(jù)查檢數(shù)據(jù)制作，可幫助圈成員找到改善重點。要按照細節(jié)規(guī)范制作柏拉圖。柏拉圖改善重點取決于查檢表數(shù)據(jù)的質(zhì)量，改善重點的質(zhì)量又會影響目標值的大小以及解析原因的準確性。改善重點一般為2～4個，太多或太少都不能體現(xiàn)20/80的原則。若改善重點較多，建議整合查檢項目；若改善重點太少，則需要細分查檢項目。另外，改善重點常選擇接近80%的數(shù)值，但需要綜合考慮圈能力。若圈能力較高，建議選擇較高的改善重點，反之則選擇較低的改善重點。3.4構(gòu)建能夠理解當前形勢的外部參與機制醫(yī)療行業(yè)的品管圈通常需要多部門與多崗位合作，因此圈外參與機制可貫穿品管圈活動的始終3.5醫(yī)院內(nèi)部的培訓機制不健全現(xiàn)況把握階段存在的問題通常是圈成員對相關(guān)理論和操作技術(shù)掌握不足而造成的，部分圈組活動是自發(fā)形成，相關(guān)知識和手法也是通過自學掌握的，缺乏專業(yè)培訓。另一部分圈組雖然經(jīng)過了相關(guān)培