急性早幼粒細胞白血病(APL)中國診療指南1ppt課件急性早幼粒細胞白血病(APL)1ppt課件第一部分初診患者入院檢查、診斷APL診療指南2ppt課件第一部分初診患者入院檢查、診斷APL診療指南2ppt課件12345年齡此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞1．病史采集及重要體征3ppt課件12345年齡此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）是否實驗室檢查骨髓細胞形態(tài)學(xué)(包括細胞形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)、組織病理學(xué))血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型細胞遺傳學(xué)t(15;17)分子學(xué)檢測：PML-RAR

(或少見的PLZF-RAR

、NuMA-RAR

、NPM-RAR

、Stat5b－RAR

)融合基因、FLT3-ITD基因突變2．實驗室檢查4ppt課件實驗室骨髓細胞形態(tài)學(xué)(包括細胞形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)、組織病理學(xué))

具有典型的APL細胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細胞遺傳學(xué)檢查t(15;17)陽性或分子生物學(xué)檢查PML-RAR

陽性者為典型APL(非典型APL為少見的PLZF-RAR

、NuMA-RAR

、NPM-RAR

、Statb5－RAR

等分子改變)。本治療指南只適用于典型APL患者。3.診斷5ppt課件具有典型的APL細胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細胞遺傳學(xué)檢查占成人AML10-15%85%患者白細胞明顯減少凝血異常(出血常見，占74%-92%，兇險原因)T(15,17)染色體異位PML-RARα融合基因（典型）對蒽環(huán)類藥物非常敏感全反式維甲酸誘導(dǎo)分化砷劑可誘導(dǎo)細胞凋亡不良預(yù)后因素：WBC>10*10^9/L多數(shù)患者可以治愈典型APL具有與眾不同的特點6ppt課件占成人AML10-15%典型APL具有與眾不同的特點6ppAPL危度分級7ppt課件APL危度分級7ppt課件APL診療指南第二部分急性早幼粒細胞白血病的治療8ppt課件APL診療指南第二部分急性早幼粒細胞白血病的治療8pptAPL能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者*不能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者低/中危組(誘導(dǎo)前外周血WBC

10×109/L)高危組(誘導(dǎo)前外周血WBC

10×109/L)ATRA＋ATO治療a*

化療起始時間：低危組患者可于ATRA誘導(dǎo)72小時后開始，但高危組患者可考慮與ATRA誘導(dǎo)同時進行診斷誘導(dǎo)治療骨髓評價初始誘導(dǎo)失敗患者的治療完全緩解鞏固治療ATRA＋ATO鞏固治療6個療程

臨床研究Allo-HSCT誘導(dǎo)治療見APL-2誘導(dǎo)治療見APL-3APL-1鞏固治療APL的治療具有典型的APL細胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：細胞遺傳學(xué)檢查t（15；17）陽性分子生物學(xué)檢查PML-RAR

陽性a

藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當調(diào)整）：

ATRA20mg/m2/dpo至血液學(xué)完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學(xué)完全緩解9ppt課件APL能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者*不能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療*

骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數(shù)恢復(fù)后進行。此時，細胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）低/中危組(誘導(dǎo)前外周血WBC

10×109/L)ATRA+IDA/DNR+

ATOaATRA+IDA/DNRa初始誘導(dǎo)失敗骨髓評價*完全緩解鞏固治療﹟維持治療見APL-4

臨床研究Allo-HSCT初始誘導(dǎo)失敗骨髓評價*完全緩解ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程維持治療見APL-4ATO再誘導(dǎo)Allo-HSCTAPL-2a

誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學(xué)完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學(xué)完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第8天b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天APL的治療誘導(dǎo)治療能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程10ppt課件*骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數(shù)恢復(fù)后進行。低鞏固治療﹟高危組（誘導(dǎo)前外周血白細胞

10×109/L或FLT3-ITD陽性）ATRA+ATO+IDA或DNRaATRA+IDAaATRA+DNR±

(Ara-C)a完全緩解骨髓評價*初始誘導(dǎo)失敗患者的治療ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d+Ara-C150mg/m2/d×7d共2療程

ATRAb+HHT4mg/m2/d×3d+Ara-C1g/m2q12h×3d1療程

無砷劑者含砷劑者ATO再誘導(dǎo)Allo-HSCT臨床研究Allo-HSCT鞏固后治療見APL-4APL-3能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者APL的治療誘導(dǎo)治療a

誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學(xué)完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學(xué)完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第8天Ara-c150mg/m2/div第1-7天b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天*

骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數(shù)恢復(fù)后進行。此時，細胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）11ppt課件鞏固治療﹟高危組（誘導(dǎo)前外周血白細胞10×109/L或FL為什么要按危險度分層治療初始高白的APL患者，累積復(fù)發(fā)率高APL93研究中位隨訪10年發(fā)現(xiàn)---初始WBC>5×109/L的患者：10年CIR達37.9%OS63.1%AdesL,etal.Blood2010;115:1690-169612ppt課件為什么要按危險度分層治療初始高白的APL患者，累積復(fù)發(fā)率高A鞏固化療方案LPA96與LPA99比較LPA96和LPA99誘導(dǎo)治療均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96沒有根據(jù)復(fù)發(fā)危險度進行分層鞏固治療LPA99根據(jù)患者危險度分層，中高?；颊呒佑肁TRA；并加大了化療劑量LPA99_Blood_200813ppt課件鞏固化療方案LPA96與LPA99比較LPA96和LPLPA96、LPA99的DFS與CIR的比較LPA99中5年累計復(fù)發(fā)率（CIR）和無病生存率（DFS）分別為11%和84%。這一結(jié)果優(yōu)于LPA96研究的結(jié)果（P值分別為0.017及0.03）LPA99_Blood_200814ppt課件LPA96、LPA99的DFS與CIR的比較LPA99中LPA99中高?；颊?年復(fù)發(fā)率仍高！LPA99_Blood_2008不同危險度患者的復(fù)發(fā)率。5年低、中、高?；颊撸塾嫃?fù)發(fā)率（CIR）分別為3%、8%、26%。三者間P<.0001。如何進一步降低高危組復(fù)發(fā)率？如何優(yōu)化中低危治療方案？15ppt課件LPA99中高?；颊?年復(fù)發(fā)率仍高！LPA99_Bloo分層鞏固的持續(xù)優(yōu)化--從LPA96、LPA99到LPA2005LPA2005在LPA99危險分層的基礎(chǔ)上：1、高危加用阿糖胞苷2、中、低?；颊呓档兔淄休祯昧?0%MTZ減量40%LPA2005_Blood_201016ppt課件分層鞏固的持續(xù)優(yōu)化--從LPA96、LPA99到LPA2LPA2005研究結(jié)果高危組LPA2005的CIR顯著降低，P=0.03中低危組LPA99和LPA2005在OS、DFS和CIR的P值無差異LPA2005_Blood_201017ppt課件LPA2005研究結(jié)果高危組LPA2005的CIR顯著降低分層鞏固顯著降低復(fù)發(fā)率（CIR）所有患者高?；颊逜IDA-2000GIMEMA_Blood_201018ppt課件分層鞏固顯著降低復(fù)發(fā)率（CIR）所有患者高?；颊逜IDA-2APL-4APL的維持治療高危組中/低危組ATRA20mg/m2/d×14d，間歇14天(第1月)ATO0.16mg/kg/d×14d，間歇14天后同等劑量×14d(第2-3月)共完成5個循環(huán)周期ATRA20mg/m2/d×14d，間歇14天(第1月)ATOb0.16mg/kg/d×14d，間歇14天后同等劑量×14d(第2-3月)MTX15mg/m2/w×4w或者6-MP

c

50mg/m2/d×2-4W(第3月)共完成5個循環(huán)周期a采用定性或定量PCR方法檢測患者骨髓細胞的融合基因(主要是PML-RAR

)，證實是否達到分子水平緩解bATO和口服砷劑復(fù)方黃黛片均已獲得SFDA通過治療APL，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多來自于三氧化二砷c6-MP應(yīng)用建議根據(jù)患者肝功能的狀況及肝臟的耐受程度進行調(diào)整。d2年內(nèi)每3個月采用PCR方法檢測患者骨髓細胞的融合基因檢測骨髓細胞融合基因a融合基因陰性4周內(nèi)復(fù)查核實維持治療融合基因陽性陰性陽性維持治療期間骨髓監(jiān)測dCR后維持治療按復(fù)發(fā)處理首次復(fù)發(fā)APL患者的治療見APL-6融合基因持續(xù)陰性者融合基因陽性者，4周內(nèi)復(fù)查核實維持治療后患者隨訪見APL-5維持治療陰性陽性19ppt課件APL-4APL的維持治療高危組中/低危組ATRA20mEuropeanAPL93十年隨訪結(jié)果EuroAPL9310年隨訪研究顯示：間斷ATRA+持續(xù)6mp+MTX的方案療效佳，降低早期復(fù)發(fā)，而不增加遠期復(fù)發(fā)。Blood.2010;115:1690-1696)20ppt課件EuropeanAPL93十年隨訪結(jié)果EuroAPL9維持治療后患者隨訪骨髓細胞融合基因監(jiān)測a藥物毒性反應(yīng)隨訪b融合基因持續(xù)陰性融合基因陽性4周內(nèi)復(fù)查核實陰性陽性按復(fù)發(fā)處理首次復(fù)發(fā)APL患者的治療見APL-6繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察a完成維持治療后患者第一年建議每3-6個月進行融合基因監(jiān)測，第二年及以后可漸變?yōu)槊?-12個月；b對于長期生存患者應(yīng)關(guān)注治療藥物包括蒽環(huán)類和砷劑的長期毒性反應(yīng)隨訪，包括心臟毒性和第二腫瘤等維持治療后患者的隨訪APL-5維持治療后患者隨訪21ppt課件維持治療后患者隨訪骨髓細胞融合基因監(jiān)測a藥物毒性反應(yīng)隨訪強烈建議二次緩解的患者行鞘內(nèi)注射，從而預(yù)防中樞神經(jīng)的侵犯一般采用砷劑±ATRA進行再誘導(dǎo)治療達二次緩解(細胞形態(tài)學(xué))者進行融合基因檢測再誘導(dǎo)未緩解融合基因陰性者融合基因陽性者Auto-HSCT砷劑鞏固(不適合移植者)6個療程Allo-HSCT臨床研究臨床研究Allo-HSCTAPL-6首次復(fù)發(fā)APL患者的治療首次復(fù)發(fā)APL患者的治療確認APL首次復(fù)發(fā)22ppt課件強烈建議二次緩解的患者行鞘內(nèi)注射，從而預(yù)防中樞神經(jīng)的侵犯一般APL-7支持治療臨床凝血功能障礙和明顯出血對高白細胞的APL患者APL分化綜合征a

亞砷酸不良反應(yīng)的監(jiān)測b誘導(dǎo)治療期間，一般不推薦使用粒細胞集落刺激因子。(除非粒缺感染)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預(yù)防輸注血小板維持≥30-50×109/L，輸注冷沉淀、纖維蛋白原和冰凍血漿維持FG>150mg/dL，PT和APTT值接近正常每日監(jiān)測DIC直至凝血功能正常一般不推薦白細胞分離術(shù)應(yīng)考慮停用ATRA，并密切關(guān)注容量負荷和肺功能狀態(tài)，盡早使用地塞米松(10mgbid大于2周)直至低氧血癥解除中/低危組患者高危組患者

或復(fù)發(fā)患者

3次預(yù)防性鞘內(nèi)治療6次預(yù)防性鞘內(nèi)治療警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復(fù)發(fā)時，與白細胞>10×109/L并持續(xù)增長相關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出）治療前：心電圖評估QTc間期延長；血電解質(zhì)（Ca,K,Mg）和肌酐

治療期間：維持K離子濃度>4mEq/dL；維持Mg濃度>1.8mg/dl