病歷書寫規(guī)范培訓ppt課件病歷書寫規(guī)范培訓ppt課件1提綱病歷的價值和意義1病歷書寫管理的法律文件2病歷書寫規(guī)范3病案書寫質量評價4提綱病歷的價值和意義1病歷書寫管理的法律文件2病歷書寫規(guī)范32我們?yōu)槭裁匆獙懖v？

病歷的醫(yī)學價值我們?yōu)槭裁匆獙懖v？

3病歷書寫規(guī)范培訓課件4病歷書寫規(guī)范培訓課件5病歷價值之一（三）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成，病歷體現(xiàn)思維邏輯，病歷為教學科研服務病歷價值之一（三）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成，病歷體現(xiàn)思維邏輯，病6（四）醫(yī)療統(tǒng)計大量有數(shù)據(jù)來源于病案，規(guī)范準確的填寫有利于各項數(shù)據(jù)的準確收集，尤其是病案首頁的填寫病歷價值之一（四）醫(yī)療統(tǒng)計病歷價值之一7病歷的價值之二：法律依據(jù)（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內部責任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷的價值之二：法律依據(jù)（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)8病歷的價值之二：法律依據(jù)（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要病歷的價值之二：法律依據(jù)（二）病歷包含病人隱私信息9病歷的價值之二：法律依據(jù)（三）病歷功能的擴展刑事或民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保險理賠憑據(jù)

醫(yī)療保險付費憑據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的價值之二：法律依據(jù)（三）病歷功能的擴展10病歷書寫涉及的相關法律、法規(guī)醫(yī)療機構管理條例（1994.9.1)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999.5.1）最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2002.4.1）醫(yī)療事故處理條例（2002.9.1）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）（2009.11.26）病歷書寫基本規(guī)范（2010.4.1）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010.7.1）電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.4.1）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.5.1）中華人民共和國侵權責任法（2010.7.1）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013.12.17）醫(yī)療質量管理辦法（2016.11.1）病歷書寫涉及的相關法律、法規(guī)醫(yī)療機構管理條例（1994.11

單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務的時代已經結束，處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質量的要求不只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務的時代已經結束，處理醫(yī)療糾紛時的12衛(wèi)生部門監(jiān)管

衛(wèi)生部、省市醫(yī)管醫(yī)政檢查醫(yī)院協(xié)會各種形式質量檢查醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院評審檢查上級衛(wèi)生部門各種質量監(jiān)控中心檢查醫(yī)療質量監(jiān)控中心檢查護理質量監(jiān)控中心檢查病案質量監(jiān)控中心檢查輸血質量監(jiān)控中心檢查醫(yī)院感染監(jiān)控中心檢查上級醫(yī)保部門監(jiān)控檢查醫(yī)療物價監(jiān)管部門檢查醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)管部門檢查涉及病歷書寫質量的各級督導檢查衛(wèi)生部門監(jiān)管

衛(wèi)生部、省市醫(yī)管醫(yī)政檢查涉及病歷書寫質量的各級13

●服務質量、醫(yī)療質量、醫(yī)技質量、護理質量●臨床路徑管理、DRGs管理、總額預付管理●物價收費、醫(yī)保管理情況●病案書寫質量和管理水平●醫(yī)療安全、人身財產安全●醫(yī)德醫(yī)風建設及教育水準●醫(yī)院的信息化建設及綜合管理水平上級部門督查時病歷中涉及的內容●服務質量、醫(yī)療質量、醫(yī)技質量、護理質量上級部門督查時病歷14病歷書寫規(guī)范(2010版)病歷書寫規(guī)范培訓課件15第一章、基本要求第二章、門（急）診病歷書寫及要求第三章、住院病歷書寫內容及要求第四章、打印病歷內容及要求第五章、其他

共五章三十八條，自2010年3月1日起施行第一章、基本要求16第一章基本要求第一章基本要求17第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號

、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病

歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸

納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。明確指出病歷的概念強調：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號18第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫

的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計

算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。最為重要的條款醫(yī)療、護理、醫(yī)技等醫(yī)院所有需存檔的文書均不允許使用圓珠筆填寫！最為重要的條款醫(yī)療、護理、醫(yī)技等醫(yī)院所有需存檔的文書均不允許19

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

1、病案必須用中文，按中文文法書寫，體現(xiàn)國家尊嚴。2、引用沒有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語種必須是外語原文（無論哪國文）。3、外文縮寫字母或縮略語必須通用、公認和準確，不能造成混淆和錯誤。4、凡是用外文書寫的癥狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對照雙語書寫病歷記錄。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰20第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙21第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。主要涉及執(zhí)業(yè)資質問題和法律問題。

第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。22第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

1、涉及法律、實效、習慣。3PM=15：008AM=8：00

13：10

24：01或0:01月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。如：2010-03-09，14：25第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用2423

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。簽字順序：患者本人患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；

患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名醫(yī)療機構負責人或

授權的負責人簽名。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等關于保護性醫(yī)療的處理第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由24

《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫(yī)療損害責任第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、非常檢查、非常治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。《中華人民共和國25第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第二章門（急）診病歷書寫內容及要求26

第十一條

門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范項目不能少第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首27第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時28第三章住院病歷書寫內容及要求第三章住院病歷29第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

住院病案內容包括：①病人身份信息②醫(yī)師文書③護理文書④醫(yī)技文書⑤告知知情文書⑥產科病歷應包括嬰兒病歷記錄資料。第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄30

第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

備注：患者入院后24小時內出院或死亡，書寫24小時入出院記錄或入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師31

第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。主訴原則應在20字以內，體現(xiàn)精煉、有鮮明病種特點，能導致第一診斷第十八條入院記錄的要求及內容。主訴原則應32

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷

行經期天數(shù)初潮年齡

月經時間(或閉經年齡)月經周期天數(shù)如果寫確定診斷、修訂診斷、補充診斷必須寫在左下角。簽名和日期。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般33

入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）姓名：職業(yè)：性別：出生地：

年齡：入院時間：

婚否：記錄時間：民族：病史提供者：患者確認簽名：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經史：生育史：家族史：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

修訂診斷初步診斷：主要診斷：

年月日

補充診斷

其他診斷：

年月日醫(yī)師簽名：

34再入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）

姓名：職業(yè)：性別：出生地：

年齡：入院時間：

婚否：記錄時間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：前次或前幾次病歷摘要：

然后再寫本次住院現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經史：生育史：家族史：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

初步診斷：主要診斷：

其他診斷：醫(yī)師簽名：

35

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時間⑥出院時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經過⑾出院情況⑿出院診斷⒀出院醫(yī)囑⒁醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時間⑥出院時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經過（搶救經過）⑾死亡原因⑿死亡診斷⒀醫(yī)師簽名等。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同36

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括①患者的病情變化情況

②重要的輔助檢查結果及臨床意義

③上級醫(yī)師查房意見

④會診意見

⑤醫(yī)師分析討論意見

⑥所采取的診療措施及效果

⑦醫(yī)囑更改及理由

⑧向患者及其近親屬告知的重要事項等。

本條說明病程記錄定義和項目病程記錄要像上述要求那樣有內涵、有變化、有分析、有檢查、有理由、有根據(jù)、有討論、有診斷、有治療、有告知、有轉歸、有結果、有水平。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對371）首次病程記錄：記錄病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診

斷、診療計劃等入院8小時內完成?。。?！2）日常病程記錄：

①對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，

每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

②對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

③對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3）上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內

完成4）疑難病例討論記錄：入院未得出明確診斷或療效不確切病歷。我院規(guī)

定：至少每科每月有一次疑難討論病歷。5）交（接）班記錄：經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，24小時內完成。6）轉科記錄：包括轉出記錄和轉入記錄，分別由轉出醫(yī)師、接受醫(yī)師書

寫，轉入24小時內完成?！恫〕逃涗洝窌鴮憙热菁皶r限1）首次病程記錄：記錄病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療387）階段小結：要求患者入院時間長或超30天均需書寫8）搶救記錄：內容包括病情變化情況②搶救時間及措施③參加搶救的

醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。

④記錄搶救時間應當具體到分鐘。9）有創(chuàng)診療操作記錄：內容包括①操作名稱②操作時間③操作步驟④結

果及患者一般情況⑤記錄過程是否順利⑥有無不

良反應⑦術后注意事項及是否向患者說明⑧操作

醫(yī)師簽名。操作完成后即刻書寫10）會診記錄：內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。會診記錄應另

頁書寫。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)

出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請

發(fā)出后10分鐘內到時場。：7）階段小結：要求患者入院時間長或超30天均需書寫：3911）術前小結：內容包括①簡要病情②術前診斷③手術指征④擬施手

術名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項，⑦并記錄手

術者術前查看患者相關情況等。

所有手術的病歷都要做術前小結。12）術前討論記錄：內容包括①術前準備情況②手術指征③手術方案④

可能出現(xiàn)的意外及防范措施⑤參加討論者的姓名及專

業(yè)技術職務⑥具體討論意見及⑦主持人小結意見⑧討

論日期⑨記錄者的簽名等。要求：1、三、四級手術必做手術前討論；

2、新開展的手術必做術前討論；

3、致殘性手術必做手術前討論；

4、特殊病人必做手術前討論

11）術前小結：內容包括①簡要病情②術前診斷③手術指征④擬4013）麻醉術前訪視記錄：麻醉醫(yī)師填寫，手術前訪視患者并填寫。14）麻醉記錄：麻醉醫(yī)師填寫，手術結束即刻完成。15）手術記錄：手術醫(yī)師書寫，手術結束后24小時內完成。16）手術安全核查記錄：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻

醉實施前、手術開始前和病人離室前完成17）手術清點記錄：手術結束立即完成，手術者主動參與護士清點18）術后首次病程記錄：完成人可以是術者或參與手術醫(yī)師，手術結

束后當天及時完成。19）麻醉術后訪視記錄：全麻、體外循環(huán)或使用鎮(zhèn)痛泵病人應隨訪

到48小時。13）麻醉術前訪視記錄：麻醉醫(yī)師填寫，手術前訪視患者并填寫。4120）出院記錄：在患者出院前24小時內完成。包括內容：

①

入院日期②出院日期③入院情況④入院診斷⑤

診療經過⑥出院診斷⑦出院情況⑧出院醫(yī)囑⑨

醫(yī)師簽名等。21）死亡記錄：應當在患者死亡后24小時內完成，記錄死亡

時間應當具體到分鐘。22）死亡病例討論記錄：死亡一周內完成，死亡病人必須討

論，由科主任主持討論。①內科出院病人重點記錄疾病的診治、改變治療方案、改變改變的藥物、治療效果判定、轉歸情況等診療經過；②外科出院病人，還要重點記錄，麻醉方法、手術方法、吻合方式、效果判定、功能恢復、效果轉歸等情況；③出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項；④隨診時間、隨訪時間確定；⑤出院診斷是最后確定診斷，出院診斷必須與病案首頁出院診斷一致，出院診斷必須與病理報告、醫(yī)學影像、檢驗結果等相一致。20）出院記錄：在患者出院前24小時內完成。包括內容：①①4223）病重（危重）患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括①患者姓名②科別③病案號④床位號⑤頁碼⑥記錄日期和時間⑦出入液量⑧體溫⑨脈搏⑩呼吸⑾血壓等病情觀察⑿護理措施和效果⒀護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

①定義明確、項目清楚。②病重（病危）患者護理記錄（特護記錄）放入病案中；③護理交接班記錄本可不放入病歷中；④特別強調的是病情變化、治療變化、死亡時間一定與醫(yī)師一致。23）病重（危重）患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)43

第二十三條

手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知44

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

①定義明確、項目清楚。②輸血指征要掌握好，不輸血的盡量不輸血。③輸血問題較多，并發(fā)癥多，例如：輸血反應、輸錯血型、乙型肝炎、艾滋病等。

①診斷性操作②治療性操作操作分類③實驗性操作④預防性操作⑤輔助性操作第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)4546授權委托書填寫說明（一）1、委托書基于對患者基本的知情同意權而制定，其目的在于保護患者的合法權益，避免導致患者不必要的心理、生理負擔；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2、委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。3、保護性醫(yī)療措施的標準由醫(yī)療機構根據(jù)實際情況制定，并結合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關條款制定，因生命權、健康權為患者的基本民事權利，故患者授權委托書均應為特別授權。46授權委托書填寫說明（一）1、委托書基于對患者基4647授權委托書填寫說明（二）5、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。如為本人并決定不委托其他人，填寫此欄后不再向下填寫，日期醫(yī)師填寫√患者本人書寫已知兩字如患者決定委托他人，需繼續(xù)填寫一下項目√委托人患者填寫，不能有缺項。所有空格均需填寫完整，不能有缺項，如無信息請劃“——”47授權委托書填寫說明（二）5、委托書要求由委托人47

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。①定義明確、要求和條目清楚。②病案質量檢查是在病歷中必須有備份粘貼。③病案記錄中可見到文字記載。④必要時需要病人家屬確認。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重48

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內容準確、清楚，每項醫(yī)囑一個內容，注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。電子病歷直接打印。計算機打印醫(yī)囑單須有責任護士和經治醫(yī)師手工簽字。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令49醫(yī)囑格式醫(yī)囑格式5051

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

①輔助檢查報告單必須及時粘貼到病歷中。②對診斷有重要依據(jù)的檢查報告單絕對不能丟失、可以查到。③醫(yī)囑與檢查報告結果相符合。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。應提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。凡復查病例，應注意前后對比，詳盡描述病變的變化情況。各種檢查報告單，均須經核對無誤后及時發(fā)出。一般來說，凡注有“急”’的檢查，均應迅速觀察結果后即作出有關報告！51第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間5152各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師和進修醫(yī)師書寫，應有上級醫(yī)師審核簽名。項目應填寫完整、準確、不能遺漏、字跡要清楚。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。需要填寫的病史、體征或體格檢查，應簡明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。52各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經治醫(yī)師填寫，特5253各種檢查申請單填寫說明需在床邊或急需檢查的患者，經治醫(yī)師應在申請單的左上角注明“床旁！”或“急！”并注明下送時間。檢查報告單應由經治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。53各種檢查申請單填寫說明需在床邊或急需檢查的患者，經治醫(yī)師5354

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

特殊用藥記載：藥物過敏實驗陽性54第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。54第四章打印病歷內容及要求第四章打印病歷內容及要求55

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打56鏈接：

關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號

衛(wèi)生部中央編辦國家發(fā)展改革委財政部人力資源社會保障部（十一）加強公立醫(yī)院管理

提高醫(yī)院信息化水平。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進公立醫(yī)院信息化建設，提高管理和服務水平?！瓨嫿ū憬?、高效的醫(yī)院信息平臺。

二〇一〇年二月十一日

鏈接：關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知57第五章其他第五章其他58

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。病歷書寫規(guī)范培訓課件59病歷書寫質量評價病歷書寫質量評價60病歷書寫的基本要求

時限要求入院記錄：入院后24小時內出入院記錄：出院24小時內24小時入院死亡記錄：患者死亡后24小時內首次病程記錄：入院后8小時內完成上級醫(yī)師首次查房記錄入院后48小時內上級醫(yī)師日常查房記錄：視病情診療情況而定危重患者病程記錄：每天至少一次病情穩(wěn)定患病程記錄：至少3天一次病歷書寫的基本要求61病歷書寫的基本要求術后首次病程記錄：術后及時完成搶救記錄：搶救結束后6h內完成出院記錄：出院前24h內完成死亡記錄：死亡后24h內完成死亡討論記錄：死亡后七天內階段小結：30天一次，上報超30天住院患者報表手術記錄：術后24h內完成病歷書寫的基本要求術后首次病程記錄：術后及時完成62病歷質量評價單項否決（一）丙級病歷1、缺入院記錄或入院記錄未在24小時內完成2、缺首次病程記錄或未在8小時內完成3、缺手術前小結4、缺術前討論5、缺“急診搶救手術記錄”6、缺手術記錄或未在術后24小時內完成。7、缺麻醉記錄但或麻醉記錄8、手術、麻醉、輸血及特殊檢查治療無患者或代理人簽名的知情同意書9、書寫有嚴重涂改及偽造行為病歷質量評價單項否決（一）丙級病歷1、缺入院記錄或入院記錄未63乙級病歷1、缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）24小時內完成2、缺死亡病歷討論記錄3、缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在入院48小時內完成4、缺有創(chuàng)操作記錄未記錄或未在操作結束后即刻書寫。5、非手術者書寫手術記錄6、非患者簽名授權委托書7、非授權委托人代理簽署知情同意書8、嚴重拷貝或系拷貝行為導致嚴重錯誤。病歷質量評價單項否決（二）乙級病歷1、缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）24小64病案管理質量控制：病案管理工作各個流程進行質量控制，比如病案回收率，疾病分類編碼的正確率等病案書寫內容質量控制：書寫質量進行監(jiān)控，從格式到內容進行全面監(jiān)控，包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控。以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。病歷書寫規(guī)范培訓課件65病歷質量評定標準

出院病歷質控標準為100分甲級病歷≥90分；乙級病歷>75分,<90分；丙級病歷≤75分；一份病歷中存在三個乙級病歷條款應評定為丙級病歷；甲級、乙級病歷為合格病歷,

丙級病歷為不合格病歷。病歷質量評定標準出院病歷質控標準為100分66病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷書寫引發(fā)的法律問題671、病歷中關鍵內容的偽造

案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出