第五章

護理程序第五1

第一節(jié)概述

一、護理程序的概念

護理程序是護士在為護理服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。

護理程序包括五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。這五個步驟之間不是完全獨立的，而是相互聯(lián)系、相互依賴的。第一節(jié)概述2

二、護理程序的發(fā)展簡史在1955年首先提出護理程序。1960年前后，一些護理專家提出護理程序包括：評估、計劃、評價三步驟。1967年，又在其中增加了“實施”這一步驟。1973年北美護理診斷協(xié)會成立，將診斷做為一個獨立步驟提出后，護理程序才成為現(xiàn)在的包括5個步驟的提法。二、護理程序的發(fā)展簡史3三、護理程序的特性：1、使用護理程序的目的是保證護士能為病人提供高質(zhì)量的、以病人為中心的整體護理2、護理程序的運用要求護士具備多學(xué)科的知識。3、護理程序是動態(tài)的、持續(xù)變化的第五章-護理程序-電大-課件44、護理程序的有效使用需要護士具有良好的人際溝通能力和合作能力5、護理程序運用時要根據(jù)病人具體情況提供個體化的護理6、護理程序具有普遍適用性4、護理程序的有效使用需要護士具有良好的5

第二節(jié)評估評估是有組織地、系統(tǒng)地收集資料。評估包括：資料收集、資料組織和資料記錄評估是護理程序的第一步，資料收集的是否完整和正確直接影響到做出護理診斷、制定護理計劃的準確性，因而評估是非常重要的一步。

第二節(jié)評估6一、資料的收集資料的內(nèi)容一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史護理體檢、實驗室及其他檢查、目前治療、病人心理狀況社會情況、近期生活中應(yīng)激事件一、資料的收集一般資料、現(xiàn)在健康狀況、7

資料的類型主觀資料客觀資料資料的類型主觀資料客觀資料8資料的來源病人是資料的主要來源，其次還包括：1、病人的家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員2、其他健康保健人員3、目前及既往的醫(yī)療病歷、既往健康檢查記錄、兒童預(yù)防接種記錄等4、各種實驗室檢查和器械檢查的報告資料的來源9

收集資料的方法

指運用感官獲得有關(guān)病人、病人家屬、病人所處環(huán)境的信息，并對信息的價值做出判斷。狹義的觀察常是指看,但護士收集資料時用到的觀察則是廣義的包括：視、聽、嗅、觸多種感覺器官。

觀察指運用感官獲得有關(guān)病人、病人家屬、病人所處環(huán)境的信息，10

交談護士與病人及其家屬的交談是一種有目的的活動，其目的在于：通過交談使護士獲得有關(guān)病人的資料和信息；交談有助于建立良好的護患關(guān)系；通過交談也可以使病人獲得有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)的信息，以及心理支持。臨床上，交談有正式和非正式的。交談11護患之間進行交談時，應(yīng)注意以下幾個問題：(1)交談的環(huán)境應(yīng)舒適、安靜，必要時需考慮到保護病人的隱私(2)根據(jù)病人的身體狀況決定交談時間的長短(3)談話開始前，應(yīng)將此次談話的目的告訴病人(4)護士講話時，要注意語句清晰、語速適當、意思明確，不要使用病人難以理解的醫(yī)學(xué)詞匯護患之間進行交談時，應(yīng)注意以下幾個問題：12(5)護士應(yīng)作為談話過程的控制者，引導(dǎo)談話的方向，防止偏離主題。但應(yīng)注意避免生硬打斷病人的敘述或只考慮收集資料而對病人提出的問題置之不理。(6)交談時，要注意傾聽，與病人保持目光交流，適當使用非語言性溝通技巧。(5)護士應(yīng)作為談話過程的控制者，引導(dǎo)談話13

身體評估指護士應(yīng)用望、觸、叩、聽等體格檢查技術(shù)對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進行的檢查。護士通過身體評估收集資料的目是為確定護理診斷、護理計劃提供依據(jù)，因此護理體檢應(yīng)有別于醫(yī)生所做的體格檢查。身體評估14查閱包括查閱病人的醫(yī)療病歷、護理病歷、實驗室及其他檢查結(jié)果等查閱包括查閱病人的醫(yī)療病歷、護理病歷、實驗室及其他檢查結(jié)果等15二、資料的組織

將收集到的資料進行分類或組織可以幫助護士發(fā)現(xiàn)資料有無遺漏，也有助于護士能更快地找到相應(yīng)的護理診斷。將資料分類的方法很多，如按馬斯洛的需要層次論、MarjoryGordon的11個功能性健康型態(tài)或按北美護理診斷協(xié)會提出的9個人類反應(yīng)型態(tài)等方法分類。二、資料的組織16三、資料的記錄應(yīng)注意的問題1．所記錄的資料要反映事實，不要帶有自己的主觀判斷和結(jié)論，應(yīng)客觀地記錄病人的訴說和臨床所見。2．記錄時避免使用模糊不清的、無法衡量的詞3．資料描述應(yīng)清晰，簡潔并使用專業(yè)術(shù)語。三、資料的記錄應(yīng)注意的問題17

第三節(jié)護理診斷（一）護理診斷的概念北美護理診斷協(xié)會1990年提出的護理診斷定義：護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負責(zé)的。

第三節(jié)護理診斷18(二)護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷用一個名詞確定一個具體疾病或病理狀態(tài)醫(yī)療診斷是醫(yī)生使用醫(yī)療手段解決問題醫(yī)療診斷在疾病發(fā)展過程中相對穩(wěn)定，保持不變

護理診斷

用于判斷個體或群體對健康態(tài)、健康問題的現(xiàn)存的、潛在的、健康的、綜合的反應(yīng)

護理診斷是護士使用護理措施達到目的

隨病情的進展護理診斷也會出現(xiàn)相應(yīng)的變化(二)護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷護理診斷19二、護理診斷的發(fā)展歷史三、護理診斷的組成部分

NANDA的每個護理診斷基本是由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。

(一)名稱

名稱是對護理對象對健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述，可以將護理診斷分為三類：1．現(xiàn)存的2．有……危險3．健康的二、護理診斷的發(fā)展歷史20

(二)定義

定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。(二)定義21(三)診斷依據(jù)

診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標準。診斷依據(jù)常常是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險因素。診斷依據(jù)有三種：第一種稱“必要依據(jù)”；第二種稱”主要依據(jù)”；

第三種稱“次要依據(jù)”。(三)診斷依據(jù)22(四)相關(guān)因素

相關(guān)因素是指促成護理診斷成立和維持的原因或情景。相關(guān)因素可以來自于以下幾個方面；

1．疾病方面2．心理方面3．與治療有關(guān)4．情境方面5．成熟發(fā)展(四)相關(guān)因素1．疾病方面2．心理方面23四、護理診斷的分類方法

(一)字母順序排列法(二)護理診斷分類法

據(jù)NANDA提出的護理診斷分類法，共包括以下9個反應(yīng)型態(tài)：

1．交換

包括物質(zhì)的交換、機體的代謝、正常的生理功能、結(jié)構(gòu)功能的維持。

2．溝通

包括思想、情感或信息的傳遞。四、護理診斷的分類方法24

3．關(guān)系

即建立聯(lián)系。

4．賦予價值

與人的價值觀有關(guān)的問題。

5．選擇

面對應(yīng)激原或多個方案做出選擇決定方面的問題。

6．移動

包括軀體活動、自理情況等。

7．感知

包括個體的感覺、對自我的看法。

8．認知

對信息的理解。

9．感覺／情感

包括意識、知覺、理解力、感覺可以受到某個事件或某種狀態(tài)的影響。3．關(guān)系即建立聯(lián)系。25(三)MarjoryGordon功能性健康型態(tài)分類法

由MarjoryGordon1982年提出，共有11個功能型態(tài)(見第二節(jié))。功能性健康型態(tài)分類法的優(yōu)點在于如果護士按這11個型態(tài)進行資料的收集和組織，則較容易找出相應(yīng)的護理診斷。(三)MarjoryGordon功能性健康型態(tài)分類法26

五、護理診斷的陳述方式

（一）護理診斷的陳述形式

三部分陳述即PES公式，具有PES三個部分。

P—護理診斷的名稱E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)主要是癥狀和體征，也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。五、護理診斷的陳述方式三部分陳述27二部分陳述

即PE公式，只有護理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)。二部分陳述28

一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護理診斷。一部分陳述29（二）護理診斷陳述時需注意以下幾個問題：⒈P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認可的護理診斷名稱，而不要隨意創(chuàng)造護理診斷，以免因名稱不統(tǒng)一而帶來混亂。（二）護理診斷陳述時需注意以下幾個問題：30⒉相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式。⒉相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式。31

3．為每一個護理診斷找出明確的相關(guān)因素非常重要，因為在護理計劃中制定的護理措施很多是針對相關(guān)因素的，相關(guān)因素應(yīng)是導(dǎo)致此護理診斷出現(xiàn)的最直接原因。另外，同一護理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護理措施3．為每一個護理診斷找出明確的相關(guān)因素非常重要，因為在護324．“知識缺乏”這個護理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識缺乏：缺乏……方面的知識”4．“知識缺乏”這個護理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式335．陳述護理診斷時，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤做為是相關(guān)因素。5．陳述護理診斷時，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤做為是相關(guān)因素。346．有時相關(guān)因素從已有的資料分析中無法確定，則可以寫成“與未知因素有關(guān)”，護士需進一步收集資料，明確相關(guān)因素。6．有時相關(guān)因素從已有的資料分析中無法確定，則可以寫成“與未35六、合作性問題——潛在并發(fā)癥

(一)概述

1983年LyndaJuallCarperfito提出了合作性問題這個概念。她認為需要護士提供護理的問題很多，可分為兩大類：一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。六、合作性問題——潛在并發(fā)癥36合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題?？梢酝ㄟ^護理措施得以預(yù)防或處理的，屬于護理診斷。只有那些護士不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性是問題合作性問題。合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時37(二)合作性問題的陳述方式合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：xxxx”。潛在并發(fā)癥英文縮寫為PC。例如，潛在并發(fā)癥：肺栓塞；潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫；PC：電解質(zhì)紊亂；PC：腦血管意外。在書寫合作性問題時，護士應(yīng)注意不要漏掉“潛在并發(fā)癥”，否則就無法與醫(yī)療診斷相區(qū)

(二)合作性問題的陳述方式38

第四節(jié)計劃護理計劃做為一種框架，為臨床實踐提供了科學(xué)的基礎(chǔ)，在其指導(dǎo)下才能保證護理工作能有組織地進行。

制定計劃包括四個步驟：一、排列優(yōu)先順序當病人出現(xiàn)多個護理診斷時，需要對這些護理診斷(包括合作性問題)進行排序，確定解決問題的優(yōu)先順序，以便根據(jù)問題的輕、重、緩、急安排護理工作。第四節(jié)計劃39

一、排列優(yōu)先順序在優(yōu)先順序上常將護理診斷分為以下三類：

1．首優(yōu)問題是指會威脅病人生命、需要立即行動去解決的問題，

2．中優(yōu)問題是指雖不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。

3．次優(yōu)問題是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，而是指在安排護理工作時可以稍后考慮。一、排列優(yōu)先順序40確定護理診斷優(yōu)先順序時常遵循的原則及注意事項包括：1．按照Maslow需要層次論排序2．排序時應(yīng)考慮病人的需求3．決定診斷的先后順序時，應(yīng)分析護理診斷之間的相互關(guān)系。4．護士可以同時解決幾個問題，但其護理重點及主要精力還應(yīng)放在需要優(yōu)先解決的問題上。5．護理診斷的先后順序并不是固定不變的，會隨著疾病的進展、病情及病人反應(yīng)的變化而發(fā)生改變。6．預(yù)計很有可能發(fā)生的問題而加以處理確定護理診斷優(yōu)先順序時常遵循的原則及41二、制定目標(一)目標的定義及意義目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感(或感覺)的改變。舉例如下：1．功能改變2．認知改變3．行為改變4．情感(或感覺)改變二、制定目標42制定目標的意義：設(shè)置目標可以明確護理工作的方向，指導(dǎo)護土為達到目標中期望的結(jié)果去設(shè)計護理措施，并且在護理程序的最后一步即對工作效果進行評價時，可以以目標做為評價標準制定目標的意義：設(shè)置目標可以明確護理工作的方向，指導(dǎo)護土為達43(二)目標的陳述方式目標的陳述常包括以下幾個成分：主語、謂語、行為標準、條件狀語及評價時間。

1．主語目標的主語應(yīng)是護理對象，主要是病人，還有健康人如孕婦、產(chǎn)婦、病人家屬等。目標主語也可以是病人的生理功能或病人機體的一部分。

2．謂語即行為動詞，指病人將要完成的動作。(二)目標的陳述方式443．行為標準即行動所要達到的程度。4．條件狀語指主語在完成某行為時所處的條件狀況。5．評價時間指病人應(yīng)在何時達到目標中陳述的結(jié)果3．行為標準即行動所要達到的程度。45(三)目標的種類護理診斷的目標可分為長期目標和短期目標。短期目標是指在相對較短的時間內(nèi)(幾小時或幾天)要達到的目標長期目標是指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標。(三)目標的種類46（四）制定目標時應(yīng)注意的問題1．目標的主語一定是病人，而不能是護士。2．一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞，否則在進行評價時，若只完成了一個行為動詞的行為標準就無法判斷目標是否實現(xiàn)。3．目標應(yīng)是可測量、可評價的，其中的行為標準應(yīng)盡量具體，避免使用含糊、不明確的詞句。4．目標應(yīng)是護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的。（四）制定目標時應(yīng)注意的問題47

5．目標應(yīng)具有現(xiàn)實性、可行性。6．應(yīng)讓病人參與目標的制定。7．關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標潛在并發(fā)癥是合作性問題，護理措施往往無法阻止其發(fā)生，護士的主要任務(wù)在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展。潛在并發(fā)癥的目標可以這樣敘述：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。5．目標應(yīng)具有現(xiàn)實性、可行性。48三、制定護理措施(一)護理措施的類型1．依賴性的護理措施即來自于醫(yī)囑的措施。2．相互依賴性的護理措施是護士與其他健康保健人員相互合作采取的行動。3、獨立的護理措施指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護士能夠獨立提出和采取的措施。三、制定護理措施49(二)制定護理措施的原則及注意事項1．護理措施是為了完成預(yù)定的目標，因此應(yīng)針對目標制定，否則即便護理措施沒有錯誤，也無法促使目標的實現(xiàn)。2．護理措施應(yīng)基于科學(xué)的基礎(chǔ)上，每項護理措施都應(yīng)有措施依據(jù)，措施依據(jù)來自于自然科學(xué)、行為科學(xué)、人文科學(xué)的知識，禁止將沒有科學(xué)依據(jù)的措施用于病人。3．護理措施不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相矛盾。(二)制定護理措施的原則及注意事項504．護理措施應(yīng)切實可行，需考慮以下三方面的情況：(1)病人的具體情況，這也是整體護理中所強調(diào)的要為病人制定個體化的方案。(2)護理人員的構(gòu)成情況。(3)醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備。5．護理措施應(yīng)具體、有指導(dǎo)性。4．護理措施應(yīng)切實可行，需考慮以下51四、護理計劃成文護理計劃成文是指將護理診斷、目標、護理措施(有時還包括措施依據(jù))以一定格式寫出來也有利于護士之間以及護士與其他醫(yī)務(wù)人員之間的溝通交流。兩種常見護理計劃的書寫格式：一種是將護理診斷、目標、措施在一個表格中列出。另一種是采用標準護理計劃的方式。四、護理計劃成文52

第五節(jié)實施實施是執(zhí)行護理計劃的過程。一、實施前的準備要求護士思考與實施有關(guān)的以下幾個問題：1．做什么2．誰去做3．怎樣做4．何時做第五節(jié)實施53二、實施護士運用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護理措施的過程。三、實施后記錄護士對其所執(zhí)行的護理措施及執(zhí)行過程中觀察到的問題進行記錄是一項很重要的工作。二、實施54

第六節(jié)評價評價是將病人的健康狀態(tài)與護理計劃中預(yù)定的目標進行比較并做出判斷的過程。評價是護理程序的第5步，但實際上它貫穿于整個護理程序的各階段。

第六節(jié)評價55

一、收集資料二、比較資料與目標并做出判斷衡量目標實現(xiàn)與否的程度有三種：1．目標完全實現(xiàn)。2．目標部分實現(xiàn)。3．目標未實現(xiàn)。一、收集資料56三、修定護理計劃1．根據(jù)目標實現(xiàn)程度修定護理計劃(1)所收集的資料是否準確、全面?(2)護理診斷是否正確?(3)目標是否正確?(4)護理措施設(shè)計是否得當?執(zhí)行是否有效?(5)病人是否配合?

2．根據(jù)新出現(xiàn)的護理診斷增加護理計劃的內(nèi)容。三、修定護理計劃57

第六章病人的心理社會反應(yīng)第一節(jié)病人對疾病的反應(yīng)一、病人對疾病的心理反應(yīng)疾病會破壞生命的整體性，需要身體、心理和社會的全面適應(yīng)，適應(yīng)需要時間，而且在適應(yīng)的過程中，病人需要支持。了解病人在患病期間常見的心理反應(yīng)，有助于為病人提供有針對性的指導(dǎo)和幫助第六章病人的心理社會反應(yīng)58

1、焦慮與震驚

震驚常常發(fā)生于得知自己患病時，特別是患嚴重疾病時。處于這樣心理狀態(tài)的人需要理解、保護和支持。

2、否認和懷疑

否認期的病人認為自己是健康的，否認患病事實。懷疑表現(xiàn)為對周圍事物敏感。3．羞辱和罪惡感

病人如果認為自己患病是一種懲罰，則可能產(chǎn)生羞辱感和罪惡感。1、焦慮與震驚594．卑微和孤獨感

病人患病后可能會因心有余而力不足、必須受到他人照顧的現(xiàn)狀而感到自尊心受到傷害，產(chǎn)生卑微感。5．退化和依賴

退化是患病時常見的反應(yīng)，病人可表現(xiàn)為行為較幼稚。4．卑微和孤獨感606．退縮和抑郁患病期間．病人有些退縮和抑郁是很正常的，可表現(xiàn)為凡事無精打采、注意力不集中；重度退縮和抑郁者可導(dǎo)致生理功能減退。7．恐懼

病人在患病后由于受以往的經(jīng)驗傳聞的影響，很容易產(chǎn)生恐懼心理表現(xiàn)為害怕住院，害怕疼痛擔心因病致殘或死亡，害怕被人忽視等。6．退縮和抑郁61二、病人對疾病行為反應(yīng)1．沒有行動或延遲行動2．采取行動以尋求幫助3．躊躇4．抵抗三、病人對疾病的心理適應(yīng)過程

1、疾病開始期2、疾病接受期3、疾病康復(fù)期二、病人對疾病行為反應(yīng)62四、影響病人心理社會反應(yīng)的相關(guān)因素1、疾病的性質(zhì)2、病人的因素（1）一般因素（2）對疾病的認識能力（3）個人經(jīng)驗

3、社會因素（1）醫(yī)療保健條件（2）經(jīng)濟條件（3）其他人對病人的態(tài)度四、影響病人心理社會反應(yīng)的相關(guān)因素63

第二節(jié)病人的心理社會評估一、心理社會評估的目的和特點

目的：為了確認護理對象心理社會方面的問題(或未滿足的需要)，以便作出相關(guān)的護理診斷，制定相應(yīng)的護理計劃。

特點：對病人的心理社會評估卻很難用正常與異常加以劃分，旨在了解、重視而不是去評判病人的生活經(jīng)驗。心理、社會的資料多為主觀資料第二節(jié)病人的心理社會評估64二、心理社會評估的方法

觀察主要方法正式交談非正式心理社會評估受影響因素：評估對象環(huán)境護理人員二、心理社會評估的方法65三、心理社會評估的內(nèi)容

精神狀態(tài)對健康問題的理解心理評估方面應(yīng)激水平和應(yīng)對能力人格類型價值觀和信仰三、心理社會評估的內(nèi)容66

社會經(jīng)濟狀況社會評估方面社會關(guān)系生活方式第五章-護理程序-電大-課件67

第三節(jié)焦慮焦慮的定義：焦慮是個體或集體在對一個模糊的、非特異的威脅作出反應(yīng)時所經(jīng)受的不適感和自主神經(jīng)系統(tǒng)激活狀態(tài)。一、焦慮的性質(zhì)二、焦慮的原因

第三節(jié)焦慮68三、焦慮的診斷依據(jù)及分級心神安定安康狀態(tài)

焦慮的分級輕度焦慮中度焦慮重度焦慮恐慌第五章-護理程序-電大-課件69三、焦慮病人的護理

（一）幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮程度1、依據(jù)焦慮分級標準確定焦慮程度2、鼓勵病人表達3、提供安全與舒適4、減少對病人感官的刺激

（二）幫助病人認識自己的焦慮三、焦慮病人的護理70

（三）減少或消除不利的應(yīng)對機轉(zhuǎn)1、糾正抑郁，退縮性行為和暴力行為2、護士協(xié)助病人創(chuàng)造氣氛3、護士應(yīng)鼓勵其表達感受，但在適當時候應(yīng)予以限制4、病人出現(xiàn)憤怒時，要讓他識別憤怒，幫助他分析憤怒原因（三）減少或消除不利的應(yīng)對機轉(zhuǎn)71

（四）進行健康教育和指導(dǎo)1、進行心理治療2、用通俗易懂的詞句解釋治療方案3、教給病人促進健康的方法4、指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)解決問題5、提供處理緊急情況的措施（四）進行健康教育和指導(dǎo)72

第四節(jié)疼痛

一、概述（一）疼痛的定義北美護理診斷協(xié)會(NANDA，1978年)對疼痛所下的定義是：個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適或不舒服的感受。第四節(jié)疼痛73

（二）疼痛的分類

1、以疼痛的原始部位分類（1）皮膚疼痛（2）軀體疼痛（3）內(nèi)臟疼痛（4）神經(jīng)痛（5）假性疼痛（6）牽涉性疼痛：內(nèi)臟的損傷導(dǎo)致在身體某一特定體表部部位出現(xiàn)明顯痛感，且體表的疼痛常常比受損內(nèi)臟的疼痛更為嚴重（二）疼痛的分類74

2、以疼痛持續(xù)的時間分類（1）急性疼痛：在幾小時、幾天、直至6個月以內(nèi)可緩解的疼痛為急性疼痛

（2）慢性疼痛：持續(xù)6個月以上的疼痛為慢性疼痛2、以疼痛持續(xù)的時間分類75

（三）疼痛閾

定義：人體所感受到的最小或最低強度的疼痛。疼痛閾具有很強的個體差異性

（三）疼痛閾76

二、疼痛的發(fā)病機理

（一）致痛刺激：任何形式的刺激只要達到一定程度都能引起痛感。

1、外源性刺激：溫度刺激、化學(xué)刺激、物理刺激、病理改變、心理因素

2、內(nèi)源性刺激：傷害性刺激作用于機體所引起的疼痛，與組織