冠心病患者的護(hù)理查房心臟內(nèi)科一病區(qū)冠心病疾病介紹1冠心病病例匯報(bào)2護(hù)理問題及護(hù)理措施3護(hù)理健康教育401冠心病疾病介紹冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。冠心病可改變的危險(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。冠心病病因1.癥狀典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。。心絞痛的分級(jí)：Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。臨床表現(xiàn)冠心病臨床表現(xiàn)1.癥狀需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)2.體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。臨床表現(xiàn)冠心病臨床表現(xiàn)臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死心肌梗死

男性多于女性，男女之比約為2~5：1。40歲以上占絕大多數(shù)。、冬春兩季發(fā)病較多，北方地區(qū)較南方地區(qū)為多。約有半數(shù)患者發(fā)病后在未達(dá)醫(yī)院前即因嚴(yán)重心律失常死亡，住院患者的病死率大致為15～20％，渡過急性期的患者5年生存率約60～70％。

流行病學(xué)

心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變，肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭心絞痛與心肌梗死本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞冠心病與心肌梗死1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該方法無創(chuàng)、方便，患者容易接受。4.核素心肌顯像核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。冠心病診斷-室驗(yàn)實(shí)及臨床檢查

心肌缺血與梗死心肌梗死中心部分心肌發(fā)生壞死，壞死周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血。心肌梗死的心電圖改變表現(xiàn)為壞死型、損傷型和缺血型改變?nèi)叩暮喜?。心肌缺血與梗死心肌缺血、損傷、壞死與心電圖波形的關(guān)系缺血型改變T波倒置、對(duì)稱。（最早期T波、寬大高尖）缺血性T波改變A.內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立B.外膜下缺血，T波倒置，呈冠狀TC.穿壁性缺血，T波倒置加深心電圖特征：損傷型改變心電圖特征：面對(duì)梗死區(qū)面導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、對(duì)側(cè)面ST段壓低。平臺(tái)型，弓背狀型，凸面向上型，凹面向下型，正常形態(tài)型，單向曲線型ST段抬高的形態(tài)壞死型改變心電圖特征：異常Q波（Q>1/4R深度，寬>0.04s或QS，胸前導(dǎo)R波增生不良等）。超急性期心肌梗死心肌梗死V2、V3、V4T波呈高尖型急性下壁心肌梗死的演變過程注意前壁對(duì)應(yīng)性變化5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是指應(yīng)用超聲短波測(cè)距原理脈沖超聲波透過胸壁、軟組織測(cè)量其下各心壁、心室及瓣膜等結(jié)構(gòu)的周期性活動(dòng),在顯示器上顯示為各結(jié)構(gòu)相應(yīng)的活動(dòng)和時(shí)間之間的關(guān)系曲線,用記錄儀記錄這些曲線,即為超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查。6.血液學(xué)檢查心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。冠心病診斷-輔助檢查6.冠狀動(dòng)脈CTA:適用于：①不典型胸痛癥狀的患者②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心?、軣o癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。7.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。冠心病診斷-輔助檢查冠心病診斷-輔助檢查8.血液心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無創(chuàng)方便的輔助檢查。診斷冠心病診斷生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。對(duì)同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。冠心病治療β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾（倍他樂克）可以阻滯腎上腺素受體，減少交感神經(jīng)興奮，減慢心率。不僅可以降低血壓,還可改善心慌、頭痛等癥狀禁忌證:哮喘，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管病常見副作用:引起支氣管痙攣，心率過慢(<50次/分)，心功能抑制，乏力等。高甘油三脂血癥及Ⅰ型糖尿病慎用。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流，可較快的充分開通梗死相關(guān)血管，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果好的優(yōu)點(diǎn)。冠心病治療02冠心病病例匯報(bào)一般信息姓名：王大翠性別：男科室：心血管內(nèi)科一病區(qū)職業(yè)：教師民族：漢族年齡：73歲入院時(shí)間：2021年6月16日入院方式：步行病史陳述者：患者本人及女兒可靠程度：可靠主訴：胸悶氣促10余年，加重1周現(xiàn)病史：患者自述10年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，與活動(dòng)有明顯相關(guān)，走快步及爬樓癥狀加重，休息數(shù)十分鐘后癥狀可緩解，患者未予以重視，未規(guī)律治療。近1周患者氣促癥狀加重，活動(dòng)耐力下降，平路走即感氣促，夜間需高枕臥位，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。無胸痛、發(fā)熱。惡心嘔吐等不適，伴咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，休息后癥狀可緩解。為求進(jìn)一步治療，門診以“冠心病缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心功能II級(jí)”收住我科?；颊咦云鸩砭袂芳?，食欲睡眠一般，大小便正常?，F(xiàn)病史既往史：既往有“高血壓”病史15余年，最高血壓180/100mmHg，口服硝苯地平緩釋片20mg2/日，有“糖尿病”病史，未規(guī)律治療，有“支氣管哮喘”病史。余病史無特殊體格檢查：T36.8℃P105次/分R21次/分Bp168/92mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診音過輕音，呼吸音低，可聞及少量濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)于左第5肋間中線外0.5cm，心率102次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。既往史冠心病缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心功能II級(jí)慢性阻塞性肺疾病并感染高血壓3級(jí)很高危2型糖尿病診斷影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖：左房擴(kuò)大左室側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱二尖瓣輕度反流左室舒張功能降低腹部B超：肝囊腫膽囊稍高回聲結(jié)節(jié)性質(zhì)待定考慮息肉雙腎囊腫胸部CT平掃：雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴感染慢性支氣管炎肺氣腫左上肺少許纖維化動(dòng)脈硬化實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.29x109/L↑

中性粒細(xì)胞6.95x109/L↑紅細(xì)胞4.26x1012/L↓血紅蛋白126x1012/L↓血生化：鈣2.02mmol/L↓尿素氮8.2mmol/L↑肌酐202.3umol/L↑白蛋白24.9g/L↓尿蛋白3+↑

輔助檢查按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，臥床休息完善相關(guān)檢查心電監(jiān)護(hù)，吸痰低鹽低脂糖尿病飲食予以利尿、擴(kuò)冠、化痰、營養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療診療經(jīng)過03護(hù)理診斷與護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動(dòng)無不適感、生命體征基本正常護(hù)理措施：保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多必要時(shí)吸氧按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物對(duì)癥治療病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)床上活動(dòng)無訴明顯的不適，24小時(shí)尿量在大致正常。心輸出量減少與心功能下降有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：保持病室空氣新鮮必要時(shí)給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）指導(dǎo)有效呼吸。于心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣評(píng)價(jià)：患者2.19平臥及床上活動(dòng)時(shí)胸悶、氣促明顯緩解。氣體交換受損與肺淤血有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性等。多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理措施：評(píng)估患者自理能力的程度協(xié)助完成生活護(hù)理置用物于患者易取之處與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步恢復(fù)自理能力評(píng)價(jià)：患者生活基本可以自理（如洗臉，穿衣等）自理能力缺陷與疾病限制絕對(duì)臥床、胸悶氣促有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：無受傷護(hù)理措施：保持地面干燥，穿防滑鞋根據(jù)自身心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。懸掛警示牌，指導(dǎo)使用防護(hù)欄。

協(xié)助生活護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者住院期間未受傷有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平解釋常用藥物的作用，副作用各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備評(píng)價(jià)：無并發(fā)癥發(fā)生潛在的并發(fā)癥:

心臟停搏、各種栓塞、心律失常等與心功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施04護(hù)理健康教育向病人及家屬介紹冠心病的誘因及保健知識(shí)，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。