第二章動力取向精神醫(yī)學的理論基礎沒有什么能比一個好理論更加實用寇特?列文(KurcLewin)就像一個沒有六分儀的水手，一位精神科醫(yī)師如果沒有理論就啟程航向無意識的暗潮，則很快就會迷航。精神分析理論是動力取向精神醫(yī)學的基礎，它為病人表面上渾沌的內心世界帶來秩序、使精神科醫(yī)生夠填補并超越描述層次上的癥狀分類與診斷標簽，并提供了一種進入與理解心靈深處的方法。理論不只引領臨床工作者去診斷與了解病人，也提供關于如何治療的信息。理論的理解幫助精神動力取向的精神科醫(yī)師決定他要說些什么、在什么時候說、該如何說，以及哪些東西還是別說比較好。當代動力取向精神醫(yī)學最少包含四個廣泛的精神分析理論架構：一、從佛洛伊德古典精神分析理論衍生而來的自我心理學(egopsychology)；二、從梅蘭妮?克萊茵與其他“英國學派”成員的著作所衍生而來的客體關系理論(objectrelationstheory)；三、源于漢斯?寇哈特及其后許多貢獻者的自體心理學(selfpsychology)；四、依附理論(attachmenttheory)。雖然已有許多著作討論這些學派，這里我們將只檢視這四個理論架構的顯著特征。接下來各章則會為這里的討論再“添增血肉”，闡釋如何在臨床情境下應用它們。自我心理學作為一位精神分析的探索者，佛洛伊德早年深深受到地志學模型(如第一章所述)的影響。歇斯底里癥狀被視為是意念或事件的記憶被潛抑的結果。佛洛伊德假設心理治療的介入會解除潛抑而喚起記憶，接著，經由詳細地以言語來描述一個被憶起的致病意念或事件，伴隨著強烈的情緒，可導致癥狀的解除。例如，一位年輕人的手臂癱瘓可能源于潛抑了想動手毆打父親的欲望；根據這個模型，這個年輕人可以借著從無意識憶起這個欲望，談論它，表達對父親的憤怒，從而恢復手的功能。這個宣泄方法(carharticmerhod)，即所謂的消散作用(abreaction)，將無意識的致病記憶帶回到意識當中。然而地志學模型很快就讓佛洛伊德感到受挫,他不斷遭遇病人抵抗他自己的治療操作。有些記憶無法被帶回到意識中，因為造成這種阻抗的防衛(wèi)機制本身也是無意識的，所以也無法觸及。這些觀察使佛洛伊德斷定自我同時有意識與無意識的成分。隨著《自我與本我》(TheEgoandtheId)的出版，佛洛伊德引入他的自我(ego)、本我(id)與超我(superego)三重結構理論(tripartitestructuralthrory)。在這個取代地志學模型的結構模型里，自我被認為殊異于本能驅力。自我的意識面是心靈的執(zhí)行機體(executiveorgan)，負責決策與整合知覺資料；自我的無意識面則包括防衛(wèi)機制(例如潛抑)，以抗衡藏匿在本我之中的強大本能驅力——特別是性驅力(libido即原欲)與攻擊性。

本我是全然無意識的內心動源(intrapsychicagency),只對釋放張力有興趣。能夠控制本我的，只有自我的無意識面，以及超我一一結構模型中的第三個動源。超我大多是無意識的，但某些部分的確為意識所覺知。這個動源含有道德良心與自我理想，前者禁制(proscribe)(也就是基于內化的父母與社會價值，而命令什么不應該做)；相對的，后者則指定(prescribe)(也就是命令人該做什么，或該成為什么)。相較于自我，超我往往對于本我的對抗更為敏感，因此多半浸淫在無意識中(圖2-1)。結構模型結構模型??註：為「磐潔起址'未將前'嚴識杳出、自我心理學將內心世界界定為一種動源間的沖突。當原欲與攻擊性力求表達與釋放時，自我、超我與本我就互相交戰(zhàn)。動源之間的沖突產生焦慮，這個焦慮信號(signalanxiety)改變了自我，此時便需要防衛(wèi)機制的作用。精神官能癥狀的形成正可以這種方式來理解：沖突產生焦慮，焦慮進一步造成防衛(wèi)，防衛(wèi)則導致本我與自我間的彼此妥協。癥狀就是一種妥協的形構,抵制來自本我的欲望，但也用一種偽裝的方式滿足了欲望。例如，一個有強迫性人格疾患的會計師總是擔憂上司對自己發(fā)怒。其實他暗地里憎恨著上司，他這種想對上司發(fā)飆、告訴上司自己是如何看待他的欲望，轉而投射為他對上司發(fā)怒的焦慮。作為一種無意識的防御，他百般阿諛、諂媚迎合上司，以確保自己絕不可能被歸咎對上司發(fā)怒，上司卻反而被他這種行為惹惱，結果兩人之間總是存在一種緊張關系。換句話說，會計師的奉承方式抵御了他自己怒氣的爆發(fā)，但是它也包含了一種攻擊欲望的和緩表達，從這種方式在上司身上所造成的反應便可以得見。這種妥協的形構是正常的心理過程，精神官能癥狀只是一種異常的變體。諸性格特質也可以是這種妥協形構，并代表一種對內在沖突的適應性與創(chuàng)造性解決方案。防衛(wèi)機制佛洛伊德承認防衛(wèi)機制的存在，但他把大部分的注意力都放在潛抑（repression）此一機制上。佛洛伊德的女兒安娜在她的代表性著作《自我與防衛(wèi)機制》里擴充了佛洛伊德的工作，詳盡地描述了九種防衛(wèi)機制：退化、反向作用、抵消、內射、認同、投射、自我對抗、逆轉與升華。更重要的是，她強調對自我的防御運作做更細膩地審視在治療上所具有的意涵。精神分析師不能只注意去揭露那些來自本我、不被接受的欲望，而必須對于自我所呈現的防御努力當中的種種變化，也給予同等的關注，它們會在治療過程中以阻抗的方式表現出來。將精神分析的重心從驅力轉移到自我的防御時，安娜?佛洛伊德預見了精神分析與動力取向精神醫(yī)學從精神官能癥狀形構轉向性格病理的運動。我們現在仍部分地根據典型的防御運作來界定許多形式的人格疾患。因此，動力學派的精神科醫(yī)師必須廣泛熟悉諸防衛(wèi)機制,因為它們對了解精神官能癥問題與人格疾患是很有幫助的。所有防御的共通點，是保護自我免于本我的本能要求。我們沒有一個人沒有防御機制，而我們用的是哪些防御手法，則透露出許多關于我們自己的訊息。防御機制的分類方式，通常是依據一個階序，從不成熟或最病態(tài)的一直排列到最成熟、最健康的，而且一個人的防衛(wèi)機制側面圖是判斷其心理健康的良好指標。最普遍的防衛(wèi)機制，即依照這種階序列于表2-1中。表2-1防衛(wèi)機制的階序原始防衛(wèi)分裂：將自我或他人的經驗區(qū)隔開來，而無法整合兩者。當一個人被面質其行為、思考或情緒上的矛盾時，他（她）會以淡然否認或漠視態(tài)度來響應。當自我或他人的兩極化面向因彼此不兼容而引起沖突時，使得以用這種防衛(wèi)來避免。投射性認同：是一種內在的防衛(wèi)機制，也是一種人際溝通的方式。這種現象牽涉到一種行為模式，它把微妙的人際壓力施加給另一個人，讓對方承擔自我的某個面向特征，或將某種內在客體投射給對方。而成為投射對象的那個人，就會依照被投射的方式來行為、思考或感受。投射：面對內心無法接受的沖動及其衍生物時，所表現出來的感知與反應，就好像這些沖動是外來的一樣。跟投射性認同的差別，在于投射的對象沒有轉移。否認：籍自忽略某些感官訊息，去逃避難以面對的外在現實。解離：個人在自我認同、記憶、意識或知覺等各領域之連續(xù)感的瓦解，是在無能為力與失去主控的情況下，一種維持心理掌控感之假象的方式。雖然跟分裂相似，但在極端的案例中，解離會使人對事件的記憶也產生改變，因為自我與事件之間已經完全脫節(jié)。理想化：把完美或接近完美的屬性加諸于他人，以作為一種避免焦慮或其他負面情緒（諸如輕視、嫉妒或憤怒）的方式。動作化：無法自制地將無意識的欲望或幻想表現出來，以作為一種逃避痛苦情緒的方式。身體化：將情緒痛苦或其他情感狀態(tài)轉化為身體的癥狀，并且集中關注于身體的（而不是內心的）問題。退行：回到更早期的發(fā)展階段或運作方式，以逃避跟當前發(fā)展階段相關的沖突與緊張狀態(tài)。分裂幻想：退縮到自己私密的內心世界，以逃避對人際情境的焦慮。高階精神官能性防衛(wèi)內射：將一個重要他人的某些方面加以內化，以作為當失去該位人士時的一種響應方式。人也會內射一個有敵意的壞客體，作為一種讓自己對該客體擁有虛幻控制感的方式。非防御性的內射是正常發(fā)展過程的一部分。認同：以變得像另一個人來內化對方的屬性。內射所導致的內化表征，仍會被體驗為“他者”，反之，認同則是被體驗為自我的一部分。和內射一樣，非防御性的認同也是正常發(fā)展過程的一部分。置換：跟某個想法或客體相關的感受，被轉換到另一個在某些方面相似的想法或客體上面。理智化：以過度、抽象的思考來逃避痛苦感受。隔絕情感：將某個想法和與其相關的情緒狀態(tài)分離開來，以避免情緒的騷動。合理化：將不被接納的態(tài)度、信念或行為加以正當化，使其得以為自己所容忍。性欲化：將性的意義賦予在一客體或行為上，而把負面的經驗變成刺激且令人興奮的，或是藉此擋掉與該客體相連的焦慮。反向作用：把無法接受的欲望或沖動轉換成與之相反的另一面。潛抑：驅逐無法接受的欲望或沖動，或將它們擋在意識之外。這種反應跟否認的不同之處，在于后者（即否認）跟外來的感官訊息有關，前者則與內在狀態(tài)有關。抵消：借著詳細解釋、一再澄清，或是做出完全相反的事，以試圖否定某個先前的評論或行為所包含的帶有性意味、帶有攻擊意味或讓人羞愧的意涵。成熟的防衛(wèi)幽默：在困苦的情境中找到滑稽且/或諷刺的成分，來減少讓使人不快的情感與個人的不安。這個機制可讓人與事件之間多一點距離與客觀性，使個人得以反思正在發(fā)生的事。壓抑：有意識地決定不去注意特定的感覺、狀態(tài)與沖動。這種防御與潛抑和否認的不同之處，在于它是有意識而不是無意識的。禁欲主義：試圖消除經驗的享樂面，因為該享樂產生了內在沖突。就像獨身主義一樣，這機制可以有助于超驗與靈性的目標。利他主義：將他人的需求置于自己的需求之上，戮力以赴。利他的行為可用于解決自戀的問題，但也可以是偉大成就與對社會產生積極貢獻的泉源。預期：籍著對未來成果與成就的計劃與思考，來延遲立即的滿足欲求。升華：把遭社會所反對、或是自身內心無法接受的目標，轉化成社會可接受的目標。自我的適應面自我對心靈的重要性不只限于防御運作而已。海因茲?哈特曼(HeinzHartmann)因為關注自我的非防衛(wèi)面向，而成為當代自我心理學最重要的貢獻者之一。他讓自我遠離本我，而重新把自我聚焦于外在世界。哈特曼堅持自我有一個“無沖突的領域”是獨立于本我驅力與沖突之外而發(fā)展的。給定一個“一般可預期的壞境”，那么某些在出生時就出現的自主性自我這些功能包括思考、學習、知覺、動作控制與語言等等。因此，哈特曼的適應性觀點，即認為自我存在一個自主、無沖突的領域，實是衍生自他的觀念。哈特曼相信，借著消解性欲與攻擊的能量，甚至某些防御