寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理質控考核標準考核單位：日期：總分：內容項目考核內容分值考核方法和評分標準扣分得分一、組織管理情況（12）1.有健全的醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科（或專職人員）-臨床科室醫(yī)院感染管理小組），職責明確，按要求召開會議并有記錄。2.實際床位＞100張的醫(yī)院設立獨立的院感科，每200-250張床位配備1名專職人員，500張床位以上不少于3人，1000張床位以上不少于5人；三級醫(yī)院必須配備臨床醫(yī)療、護理、微生物檢驗人員。3.感染管理科有年度工作計劃及相應的工作總結。4.醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務后勤等部門應承擔控制醫(yī)院感染相關工作職責并落實。5.建立并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、措施。32223查資料，無相關文件或未建立三級網絡不得分；未開展活動或無記錄、未能履行職責，1項不符合要求扣1分。未按要求成立獨立科室不得分；專職人員數量不合要求扣1分╱人；感染管理科隸屬其他職能科室扣1分；發(fā)現該項造假扣2分并通報批評。感染管理科無工作計劃和總結，一項扣1分。提問或抽查2-3個相關職能部門負責人控制醫(yī)院感染工作職責，一人回答不出或一處未落實扣1分。查看資料，制度不健全扣2分，未及時修訂扣1分。二、培訓情況（10）1.定期進行院感知識培訓，制定并落實年度培訓計劃。2.全院各級人員院感知識培訓達到規(guī)定的時數（〉2學時）。3.專（兼）職人員每年參加自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織的培訓學習，并取得崗位培訓證。4.每季度編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息，指導醫(yī)務人員預防控制醫(yī)院感染。3232無培訓計劃扣2分；查培訓資料、簽到冊，缺少1次扣1分，累計扣分?，F場考核2人，回答不正確扣1分╱人。未取得崗位培訓證不得分；一人無證扣1分；未按期參加培訓，扣1分╱年。無院感信息資料扣2分，少1期扣0.5分。三、醫(yī)院感染監(jiān)測工作（10）1.病例監(jiān)測：以前瞻性調查方法開展全面綜合性監(jiān)測;或在上述監(jiān)測方法開展2年以上可改為目標性監(jiān)測＋現患率調查（每年一次）。2.開展監(jiān)測資料的計算機管理。3.消毒、滅菌效果監(jiān)測：如重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、使用中消毒液、器具消毒或滅菌效果等監(jiān)測。4.開展多重耐藥菌感染監(jiān)測，對常見感染部位病原學與耐藥性監(jiān)測資料定期（每半年）總結、分析、公布。5.感染管理科定期（3個月）對醫(yī)院感染監(jiān)測結果進行分析、總結，對存在的問題提出改進措施，向醫(yī)院感染管理委員會報告,并向臨床及有關部門反饋。2.5122.52查資料，未開展病例監(jiān)測不得分；僅有回顧性調查扣1分；漏報率超標扣1分；無2年以上有效的全院性監(jiān)測基線開展的扣1分；僅做目標性監(jiān)測而年度無現患率監(jiān)測扣1分?，F場檢查，未開展不得分。查資料，未開展監(jiān)測或無記錄扣2分；有記錄但方法不正確扣1分查資料及現場檢查，未開展不得分；一項不符合要求扣0.5分；資料未定期匯總、分析、公布，缺少一次扣0.5分。查看監(jiān)測總結報告，未分析、總結扣2分；缺少一次扣0.5分、未制定改進措施扣0.5分、未反饋扣0.5分。四、消毒藥械與一次性醫(yī)療用品管理（6）1．感染管理科對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。2．采購部門根據醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科的意見統(tǒng)一采購，索證、質量驗收及保管制度的落實符合要求，并保存相關證件。3.消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用和無害化處置符合要求。4.消毒藥械及一次性醫(yī)療用品存放符合要求，在有效期內使用。5.一次性醫(yī)療用品不得重復使用。6.一次性醫(yī)療用品使用前發(fā)現過期、包裝破損等情況，禁止使用。111111查資料，不符合要求不得分。查資料，缺1項或1份證件不合格各扣0.5分。隨機在門診、病房或重點科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品3－5份，不符合要求1份扣0.5分現場查驗，不符合要求不得分?，F場查驗，不符合要求不得分?，F場查驗，不符合要求不得分。五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（8分）1.合理配備洗手設施和用品，有洗手流程圖，配有速干手消毒劑，干手方法正確。2.手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行良好，醫(yī)務人員直接接觸病人前后正確洗手或手消毒；正確戴手套。3.科負責人每月對醫(yī)務人員洗手依從性有督查和改進記錄4.院感科每月對醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)測、檢查，對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進有記錄。2222現場查看，一項不符合要求扣1分?，F場查看3名醫(yī)務人員洗手及戴手套情況，每1人次未按規(guī)范洗手或不脫手套護理多位病人扣1分。無督查和改進記錄扣1分，缺少1次扣0.5分。無督查和改進記錄扣1分，缺少1次扣0.5分。六、手術室醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（12分）1.布局流程合理，分區(qū)明確、標識清楚；設工作人員、患者出入和污物通道，物流潔污分開，流向合理。2.手術室（潔凈手術室）應設置無菌、一般、感染手術間；每一手術間限置一張手術臺。3.手術間整潔，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑；溫度保持在20℃-25℃，相對濕度為40-60%。4.正確配備外科手消毒設施，數量與手術間數1:2以上滿足功能需要，有外科洗手流程圖，洗手區(qū)域不應設門。5.患者進入手術室應更換專用衣褲、帽子，出入手術室應更換手術平車。6.工作人員進入手術室需換專用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人員通道進入。7.非潔凈手術室應合理配備空氣消毒設施（空氣凈化屏、空氣消毒機、紫外線燈等），定期消毒并監(jiān)測，有記錄。8.每月對手術間（或不同級別的凈化手術間）進行空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測，方法正確并符合標準。9.重復使用醫(yī)療器械清洗、包裝、滅菌及存放質量符合要求；消毒滅菌方法選擇合理。10.滅菌內鏡做到一人一用一滅菌，配備清洗與滅菌相應的設施，滅菌方法正確，有清洗消毒滅菌記錄，每月進行生物監(jiān)測并符合要求（每月抽檢不同內鏡）。11.滅菌器（壓力蒸汽或低溫滅菌）按要求進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物學監(jiān)測、B-D測試，監(jiān)測結果符合標準，監(jiān)測資料保存完整。12.外來醫(yī)療器械執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)定，一次性無菌醫(yī)療用品規(guī)范使用，嚴禁重復使用。13.各種儀器設備保持清潔，各種管路（呼吸機與麻醉機的各種管道、濕化瓶等）定期清洗消毒，并做好記錄。14.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定要求。10.50.510.50,50.50.521.51.510.50.5現場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現場檢查，不符合要求不得分?，F場檢查，不符合要求不得分?，F場查看，一項不符合要求扣0,5分，累計扣分?，F場查看，不符合要求不得分?，F場查看，不符合要求不得分。查閱資料及現場檢查，配備空氣凈化屏或空氣消毒機加1分；使用紫外線燈未按規(guī)定消毒、監(jiān)測扣0.5分。查資料并提問，未開展監(jiān)測或監(jiān)測方法不正確不得分?，F場檢查，無菌包質量不合格，扣1分/包（如器械有銹漬、血跡；包布有破損或污漬；無菌包過大、過重；包裝有錯誤等）。滅菌方法選擇錯誤，扣1分/種（縫針、縫線采用戊二醛浸泡；粉劑、油劑采用壓力蒸汽滅菌等）；如采用甲醛自然熏蒸滅菌手術器械倒扣5分。查閱資料及現場檢查，查看一周腹腔鏡的手術量與功能完好的腹腔鏡數量，未合理配備清洗、滅菌設施不得分；未定期監(jiān)測一項扣0.5分，累計扣分。查閱資料及現場檢查，未定期監(jiān)測一項扣0.5分，方法不正確扣0.5分，累計扣分。未開展生物學監(jiān)測倒扣5分。查閱資料，現場檢查，一項不符合要求扣0.5分；一次性無菌醫(yī)療用品重復使用倒扣5分。查閱資料及現場檢查，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現場檢查，發(fā)現一處違反扣0.5分。七、產房醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（8）1.布局流程合理，分區(qū)明確、標識清楚；設工作人員、患者出入和污物通道，物流潔污分開，流向合理。2.產房應設置正常分娩室、隔離分娩室、正常待產室、隔離待產室。3.產房環(huán)境整潔，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑。4.正確配備外科手消毒設施，數量能滿足功能需要，有外科洗手流程圖。5.工作人員進入產房需換專用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人員通道進入。6.合理配備空氣消毒設施（空氣凈化屏、空氣消毒機、紫外線燈等），定期消毒并監(jiān)測，有記錄。7.每季度對產房進行空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測，方法正確并符合標準。8.重復使用醫(yī)療器械、用品的清洗、包裝、滅菌及存放質量符合要求；消毒滅菌方法選擇合理。9.一次性無菌醫(yī)療用品規(guī)范使用，嚴禁重復使用。10.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定要求。10.50.510.50.50.5210.5現場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現場檢查，不符合要求不得分?，F場檢查，不符合要求不得分。現場查看，一項不符合要求扣0,5分，累計扣分。現場查看，不符合要求不得分。查閱資料及現場檢查，配備空氣凈化屏或空氣消毒機加1分；使用紫外線燈未按規(guī)定消毒、監(jiān)測扣0.5分。查資料并提問，未開展監(jiān)測或監(jiān)測方法不正確不得分?，F場檢查，無菌包質量不合格，扣1分/包（如器械有銹漬、血跡；包布有破損或污漬；無菌包過大、過重；包裝有錯誤等）。滅菌方法選擇錯誤，扣1分/種（縫針、縫線采用戊二醛浸泡；粉劑、油劑采用壓力蒸汽滅菌等）；如采用甲醛自然熏蒸滅菌手術器械倒扣5分?，F場檢查，一項不符合要求扣0.5分；一次性無菌醫(yī)療用品重復使用倒扣5分。查閱資料，現場檢查，發(fā)現一處違反扣0.5分。八、ICU醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（10）1.有ICU醫(yī)院感染管理制度并認真落實。2.布局合理，分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助用房區(qū)、污物處理區(qū)、醫(yī)務人員生活區(qū)；監(jiān)護區(qū)每床面積不少于15m2；至少設置一間單間病房。3.感染病人分開安置，采取相應隔離措施。4.嚴格探視制度，限制探視人數。5.各種留置管路（如呼吸機管道、濕化瓶等）定期更換，清洗、消毒方法正確。6.一次性醫(yī)療用品在有效期內使用，嚴禁重復使用。7.查看洗手設施包括洗手池數量、干手方式、快速手消毒劑配備（1瓶／每床），醫(yī)務人員洗手依從性不低于60%。8.加強抗菌藥物管理及耐藥菌監(jiān)測。有多重耐藥菌如MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等的隔離措施：隔離標識清楚，正確使用隔離防護用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、眼罩等。9.每季度進行空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測，方法正確并符合標準。10.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定要求。0.51.50.50.5111.5210.5無制度或有制度未落實不得分?，F場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查及提問，未做到扣0.5分?，F場檢查，發(fā)現探視者未換鞋、戴帽子、口罩不得分查閱資料，現場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現場檢查，一項不符合要求扣0.5分；一次性無菌醫(yī)療用品重復使用倒扣5分?，F場檢查及提問，一項不符合要求扣1分。查閱資料，現場檢查，發(fā)現一處違反扣1分。查資料并提問，未開展監(jiān)測或監(jiān)測方法不正確不得分。查閱資料，現場檢查，發(fā)現一處違反扣0.5分。九、口腔科醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（10）1.布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)應當分開。2.診室整潔，定時通風換氣；地面應濕式清掃，遇污染及時消毒。3.醫(yī)務人員進行診療操作時，必須嚴格無菌操作，戴外科口罩、帽子、護目鏡（必要時），醫(yī)用手套一人一換，脫手套后應洗手或手消毒。4.正確配備手衛(wèi)生設施，對每位病人操作前后必須嚴格洗手或手消毒，醫(yī)務人員洗手依從性不低于50%。5.各種儀器設備保持清潔，遇污染時及時消毒。6.棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間為24小時。7.診療器械包括手機的清洗、消毒滅菌設備、流程、方法等符合要求。8.裸露滅菌后器械應存放于無菌容器中（有滅菌標識）備用，一經打開使用，有效期不得超過4小時。9.壓力蒸汽滅菌器開展物理、化學和生物監(jiān)測，有記錄。10、醫(yī)療廢物管理符合要求。10.51.510.511.511.50.5現場查看，不符合要求不得分?，F場查看，不符合要求不得分?，F場查看診療操作，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，抽查醫(yī)生、護士各1名洗手，不符合要求扣0.5分?，F場檢查，不符合要求不得分。無滅菌有效期標識或過期使用不得分?，F場檢查，一項不符合要求扣1分；手機數量與診療人數不匹配扣1分；未配備壓力蒸汽滅菌設備不得分。現場檢查，不符合要求不得分。查閱資料及現場檢查，未定期監(jiān)測一項扣0.5分，方法不正確扣0.5分，累計扣分。未開展生物學監(jiān)測倒扣5分。查閱資料，現場檢查，發(fā)現一處違反扣0.5分。十、消毒供應中心（室）醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（12）1.有消毒供應中心（室）醫(yī)院感染管理制度并認真落實。2.布局流程合理，分區(qū)明確，物品及人員流向合理，符合功能流程，無交叉逆行；室內表面光滑，便于清洗，無落塵。3.進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須達到滅菌；接觸完整黏膜的醫(yī)療用品必須一人一用一消毒或滅菌。4.有物品回收、清洗、包裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和用品。5.各種無菌包裝符合要求，內外包布、洞巾一用一洗，保持干爽、整潔、無破損。6.可重復使用的醫(yī)療器械或用品使用后應及時清洗，器械的軸節(jié)部、鉗端、管腔無污漬、銹跡、陳舊性血跡。7.一次性醫(yī)療用品存放符合要求，在有效期內使用。8.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，標識清晰。9.各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物學監(jiān)測，監(jiān)測結果符合標準，資料保存完整。10.植入物或植入性器械需經生物學監(jiān)測合格后放行。0.5211.511.510.521無制度或有制度未落實不得分。現場檢查，一項不符合要求扣1分?，F場檢查，提問相關知識。不符合要求不得分?，F場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F場抽查2個無菌包，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，不符合要求不得分。查閱資料及現場檢查，未定期監(jiān)測一項扣0.5分，方法不正確扣0.5分，累計扣分。未開展生物學監(jiān)測倒扣5分?，F場檢查，不符合要求不得分。十一、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（8）1.有針對新生兒特點的相關醫(yī)院感染管理制度與措施。2.相對獨立，布局合理。設置新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室（區(qū)）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等。3.新生兒病房入口處設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手和更衣。4.無陪護病室每床使用面積不少于3M2，床間距不少于1米；有陪護病室一患一房，使用面積不少于12M2。5.新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液、治療用品等一嬰一用，不得交叉使用。奶嘴、奶瓶等及時清洗、消毒。6.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，手衛(wèi)生符合要求；配備快速手消毒劑（1瓶／每床），醫(yī)務人員洗手依從性不低于60%。7.有可用的隔離病房（以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒）。8.做好新生兒床單位的日常和終末消毒。9.嚴格探視制度，在感染性疾病流行期間，禁止探視。10.醫(yī)療廢物管理符合要求。0.5110.511.50.510.50.5無制度扣或有制度未落實不得分。查看布局，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，不符合要求不得分?，F場檢查及提問，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現場檢查，不符合要求不得分?，F場檢查及提問，一項不符合要求扣0.5分?，F場檢查，發(fā)現探視者未換鞋、戴帽子、口罩扣0.5分；探視超過2人扣0.5分。查閱資料，現場檢查，發(fā)現一處違反扣0.5分。十二、內鏡（胃、腸、支氣管鏡)醫(yī)院感染管理符合要求（8）1.有內鏡室醫(yī)院感染管理制度并認真落實。2.布局合理，洗消室與診療室分開，獨立設置。3.不同部位內鏡的診療工作分室進行，胃、腸鏡不能分室時，可分時間段進行。4.內鏡及附件數量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數相適應。5.配備清洗消毒設施（如流動水清洗消毒四槽或五槽、壓力氣槍、壓力水槍、測漏器、清洗毛刷、計時器、通風設施等）。6.各種內鏡清洗、消毒、存放流程符合要求，記錄完整。7.正確選擇酶洗液、消毒劑，領用量與使用量吻合。8.每日對消毒液濃度進行監(jiān)測；每季度對內鏡消毒效果進行監(jiān)測，方法正確并符合標準。0.510.511.51.511無制度扣或有制度未落實不得分?，F場檢查，無獨立設置清洗消毒室不得分。現場查看，不符合要求不得分?，F場查看，不符合要求不得分。現場查看，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現場查看，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現場查看，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現場查看，一項不符合要求扣0.5分。十三、血液透析醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（10）1.有血透醫(yī)院感染管理制度并認真落實。2.布局流程合理，分工作區(qū)和輔助區(qū)。3.初次血透病人進行乙肝、丙肝、艾滋病等檢查，并定期復查有記錄。4.一次性透析器、管路不得重復使用；可復用器具必須嚴格清洗、消毒或滅菌。5.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，手衛(wèi)生符合要求；配備快速手消毒劑，醫(yī)務人員洗手依從性不低于50%。6.透析用水定期進行殘余氯、硬度檢測及電導率監(jiān)測。7.透析液配制符合要求。8.透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格。9.傳染病患者采取相應的隔離、消毒措施。10.對透析用水和透析液的細菌培養(yǎng)每月一次，方法正確，有記錄。11.透析設備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求。12.醫(yī)療廢物管理符合要求0.510.5110.5111110.5無制度扣或有制度未落實不得分?，F場檢查，不符合要求不得分。查閱資料，不符合要求不得分?，F場檢查，不符合要求不得分；一次性透析器、管路重復使用倒扣5分.現場檢查，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，不符合要求不得分?，F場檢查及提問，不符合要求不得分。查閱資料，一項不符合要求扣0.5分?，F場查看，不符合要求不得分。查資料及提問，一項不符合要求扣0.5分。查資料及現場提問，不符合要求扣1分。查閱資料，現場檢查，發(fā)現一處違反扣0.5分。十四、檢驗科醫(yī)院感染管理符合要求（6）1.有檢驗科醫(yī)院感染管理制度并認真落實；定期進行生物安全知識培訓，做好生物安全自查工作。2.布局、流程合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3.各室清潔衛(wèi)生，每天對空氣、物體表面及地面進行常規(guī)清潔、消毒。4.開展乙肝、艾滋病、梅毒檢測工作應按要求設置獨立區(qū)域，需配備生物安全防護設施（生物安全柜、內排式壓力鍋、洗眼裝置、非手觸式洗手設施等），接觸血液必須戴手套。5.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前后應洗手或手消毒。6.手衛(wèi)生設施、用品配備齊全，有洗手流程圖，干手方法正確。7.醫(yī)療廢棄物及一次性醫(yī)療