202X演講人2025-12-17醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：心肌病診療課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為一名在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教時(shí)帶教老師說過的話：“心肌病不是教科書上冰冷的名詞，它是患者每一次乏力時(shí)扶著墻的喘息，是家屬攥著檢查單時(shí)顫抖的雙手，是我們護(hù)理工作中必須刻進(jìn)骨髓的細(xì)致與溫度?！毙募〔?，這個(gè)被世界衛(wèi)生組織定義為“心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的異質(zhì)性疾病”，在臨床中并不少見。我所在的科室每年收治的心肌病患者超過200例，其中擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病占比超70%。這些患者常因“活動后氣短”“夜間不能平臥”“下肢水腫”等癥狀就診，病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、預(yù)后差異大，對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的診療和護(hù)理提出了極高要求。今天做這個(gè)課件，不是為了羅列教科書上的定義，而是想帶著大家“蹲下來”看心肌病——從一個(gè)具體病例出發(fā)，拆解護(hù)理評估的細(xì)節(jié)，梳理護(hù)理診斷的邏輯，探討如何用“有溫度的專業(yè)”幫助患者和家屬走過最艱難的階段。畢竟，醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)，是“治愈有時(shí)，緩解常有，安慰永遠(yuǎn)”。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月，我參與護(hù)理了一位讓我印象深刻的擴(kuò)張型心肌病患者——王師傅，48歲，貨車司機(jī)。他的故事，或許能讓我們更直觀地理解心肌病患者的“困境”。主訴：“反復(fù)活動后胸悶、氣短3個(gè)月，加重伴夜間憋醒1周。”現(xiàn)病史：王師傅3個(gè)月前跑長途時(shí)開始覺得“使不上勁”，爬兩層樓梯就喘得厲害，以為是“年紀(jì)大了”沒在意。1周前受涼后癥狀加重，夜間睡覺必須墊3個(gè)枕頭，凌晨2點(diǎn)常被憋醒，坐起來咳嗽幾聲才能緩解，雙下肢也腫到能按出“小坑”。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，但有10年吸煙史（每天1包），長期熬夜跑長途，飲食不規(guī)律，常吃高鹽腌菜。家族史：父親60歲因“心衰”去世，具體病因不詳。輔助檢查：病例介紹心臟超聲：左心室擴(kuò)大（左室舒張末內(nèi)徑65mm，正?！?5mm），射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正?！?0%），室壁運(yùn)動普遍減弱；血BNP（腦鈉肽）：3200pg/ml（正常＜100pg/ml），提示心衰失代償；心電圖：竇性心動過速（110次/分），頻發(fā)室性早搏；胸部CT：雙肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液。入院時(shí)，王師傅坐在輪椅上，呼吸頻率28次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙手撐在輪椅扶手上，額角掛著汗珠。他妻子抹著眼淚說：“他從前能扛200斤的貨，現(xiàn)在連自己襪子都穿不上……”病例介紹這個(gè)病例，幾乎濃縮了擴(kuò)張型心肌病的典型特征：心臟擴(kuò)大、收縮功能減退、心衰癥狀漸進(jìn)性加重，且存在明確的誘因（感染、勞累）和高危因素（吸煙、家族史）。接下來的護(hù)理工作，也將圍繞這些特征展開。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步，也是最需要“抽絲剝繭”的環(huán)節(jié)。面對王師傅這樣的患者，我們需要從“生物-心理-社會”三個(gè)維度全面收集信息，為后續(xù)診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估疾病發(fā)展軌跡：通過與患者及家屬反復(fù)溝通，我們梳理出癥狀演變：3個(gè)月前“輕度活動后氣短”（NYHA心功能Ⅱ級）→1周前“夜間陣發(fā)性呼吸困難”（NYHA心功能Ⅲ級），提示心衰快速進(jìn)展。誘因與危險(xiǎn)因素：受涼后咳嗽（呼吸道感染是心衰加重的常見誘因）、長期熬夜（交感神經(jīng)持續(xù)興奮增加心臟負(fù)荷）、高鹽飲食（鈉水潴留加重容量負(fù)荷）、吸煙（損傷血管內(nèi)皮，加重心肌缺血）——這些都是需要重點(diǎn)干預(yù)的“可控因素”。用藥史：王師傅入院前自行服用“利尿劑”（呋塞米），但因擔(dān)心“總上廁所”自行減量，這解釋了他下肢水腫為何未緩解反而加重。身體狀況評估生命體征：T36.8℃（無明顯感染發(fā)熱），P112次/分（代償性心動過速），R28次/分（呼吸急促），BP110/70mmHg（血壓偏低，提示心輸出量不足）；癥狀與體征：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（肺淤血），心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音（二尖瓣反流，因左室擴(kuò)大導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張），肝頸靜脈回流征陽性（右心衰竭體征），雙下肢凹陷性水腫（+），24小時(shí)尿量約800ml（少于正常1500ml，提示水鈉潴留）。心理社會評估王師傅是家里的“頂梁柱”，每月跑長途收入是全家主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子無固定工作，孩子讀高中）。入院后他反復(fù)問：“我還能開車嗎？什么時(shí)候能出院？”語氣里帶著焦慮和不甘。他妻子則偷偷告訴我：“家里還有3萬的車貸沒還，他要是倒下了……”可見，疾病不僅影響生理，更帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。評估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫下：“這是一位因長期不良生活方式和家族遺傳共同作用導(dǎo)致的擴(kuò)張型心肌病患者，當(dāng)前處于心衰急性加重期，生理功能受損明顯，心理壓力大，家庭支持系統(tǒng)脆弱?！?4PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們需要用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)明確護(hù)理問題，這是制定護(hù)理計(jì)劃的“導(dǎo)航圖”。王師傅的主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率28次/分，口唇發(fā)紺，雙肺底濕啰音，動脈血氧飽和度（SpO2）92%（正常≥95%）。活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（+），肝頸靜脈回流征陽性，24小時(shí)尿量800ml，血BNP顯著升高。依據(jù)：爬2層樓即氣短，日常生活（如穿衣、洗漱）需他人協(xié)助，LVEF28%（心臟泵血能力嚴(yán)重下降）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力及角色功能缺失有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后及出院時(shí)間，睡眠差（夜間因呼吸困難和焦慮僅睡3小時(shí)），家屬提及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)情緒低落。潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、惡性心律失常、血栓栓塞依據(jù)：LVEF極低（28%），心臟擴(kuò)大易致室壁運(yùn)動異常，血液淤滯易形成附壁血栓；心電圖提示頻發(fā)室早，存在進(jìn)展為室速、室顫風(fēng)險(xiǎn)；心衰急性加重期易因輸液過快、情緒激動誘發(fā)急性肺水腫。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：肺淤血加重缺氧，缺氧導(dǎo)致活動耐力下降；活動減少又會減緩血液循環(huán)，加重水鈉潴留；而焦慮情緒則可能通過升高兒茶酚胺水平，進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動全身”。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“看得見的終點(diǎn)”，措施則是“一步步的腳印”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕?周內(nèi)緩解急性癥狀，2周內(nèi)建立自我管理能力，出院后降低再住院風(fēng)險(xiǎn)”的分層目標(biāo)，并圍繞診斷展開針對性干預(yù)。1.氣體交換受損——目標(biāo)：3天內(nèi)SpO2≥95%，呼吸頻率≤20次/分氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min），避免高流量導(dǎo)致二氧化碳潴留；每日監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；夜間睡眠時(shí)加用枕頭支撐背部，避免平臥位加重呼吸困難。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)緩慢收縮），每日3次，每次10分鐘，改善肺泡通氣。護(hù)理目標(biāo)與措施2.活動無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可獨(dú)立完成洗漱、如廁，活動后無明顯氣短活動分級：急性期（前3天）絕對臥床，由護(hù)士協(xié)助翻身、擦??；第4天起，床邊坐立（每次10分鐘，每日2次）；第5天，床邊行走（5-10步/次，每日3次）；第7天，室內(nèi)慢走（50米/次，每日2次）。能量管理：指導(dǎo)“三短一慢”原則——說話短、進(jìn)食短、如廁短，動作慢，避免突然起身導(dǎo)致直立性低血壓。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白、高維生素、低鹽飲食（每日鈉攝入＜3g），少食多餐（每日5-6餐），避免飽餐后膈肌上抬加重呼吸困難。3.體液過多——目標(biāo)：5天內(nèi)體重下降2-3kg，下肢水腫明顯減輕，24小時(shí)尿量護(hù)理目標(biāo)與措施≥1500ml出入量監(jiān)測：每日早8點(diǎn)測量體重（穿相同衣物），記錄24小時(shí)尿量（使用帶刻度的尿壺），維持出入量負(fù)平衡（入量＜出量500-800ml）。利尿劑護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，觀察利尿效果（用藥后30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰）；監(jiān)測血鉀（呋塞米易致低鉀，王師傅用藥第2天血鉀3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀后升至4.1mmol/L）。限鹽限水：向患者及家屬展示“3g鹽”的量（約1個(gè)啤酒瓶蓋），避免腌菜、醬菜；每日飲水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿量800ml，則當(dāng)日飲水≤1300ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮——目標(biāo)：5天內(nèi)焦慮評分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至10分以下認(rèn)知干預(yù)：用“心臟模型”向王師傅解釋心衰的發(fā)生機(jī)制，說明“規(guī)范治療可以控制癥狀，提高生活質(zhì)量”；展示同類患者的康復(fù)案例（如一位50歲患者堅(jiān)持用藥、調(diào)整生活方式后，LVEF從30%升至45%）。情緒支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽他對家庭、工作的擔(dān)憂；鼓勵妻子參與護(hù)理（如協(xié)助記錄尿量），讓他感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。環(huán)境調(diào)整：安排單人間或小病房，減少噪音干擾；夜間調(diào)暗燈光，播放輕緩音樂（如《雨的印記》），幫助改善睡眠。護(hù)理目標(biāo)與措施5.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無急性左心衰、惡性心律失常及栓塞發(fā)生急性左心衰預(yù)防：控制輸液速度（≤20滴/分），避免快速補(bǔ)液；密切觀察是否出現(xiàn)“端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音”，一旦發(fā)生，立即予高流量吸氧（6-8L/min+20%-30%酒精濕化）、嗎啡3mg靜推、呋塞米40mg靜推。心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察室早頻率（＞5次/分需警惕）、是否出現(xiàn)RonT現(xiàn)象（室早落在T波上，易誘發(fā)室顫）；每日復(fù)查心電圖，必要時(shí)行動態(tài)心電圖（Holter）。血栓預(yù)防：王師傅LVEF＜35%（血栓高風(fēng)險(xiǎn)），予低分子肝素4000IU皮下注射qd，指導(dǎo)被動活動雙下肢（每日3次，每次10分鐘），穿彈力襪促進(jìn)血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“紙上談兵”。記得王師傅入院第4天，家屬悄悄給他帶了一碗腌蘿卜，被我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)并替換成清淡的蒸蛋。那天他有點(diǎn)委屈：“就吃一口，應(yīng)該沒事吧？”我拉著他的手說：“王哥，您現(xiàn)在的心臟就像一臺快沒電的手機(jī)，每多吃一克鹽，就像多開了一個(gè)耗電程序。咱們慢慢來，等心臟‘充上電’，偶爾吃點(diǎn)淡的腌菜也不是不行?！彼犃它c(diǎn)點(diǎn)頭，后來主動把飯卡交給妻子，讓她“盯著買低鹽菜”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心肌病患者的病情就像“走鋼絲”，稍有不慎就可能墜入并發(fā)癥的深淵。在王師傅的護(hù)理中，我們始終保持“放大鏡”般的警惕，重點(diǎn)關(guān)注以下三類并發(fā)癥：急性左心衰竭——最危急的“警報(bào)”觀察要點(diǎn)：夜間是高發(fā)時(shí)段（平臥位回心血量增加），需每2小時(shí)巡視病房，觀察是否有“突然坐起、呼吸急促（＞30次/分）、大汗淋漓、咳白色或粉紅色泡沫痰”；聽診雙肺是否由底濕啰音發(fā)展為滿布濕啰音及哮鳴音（“心源性哮喘”）。應(yīng)急護(hù)理：一旦發(fā)生，立即協(xié)助取端坐位（雙腿下垂），減少回心血量；高流量吸氧（6-8L/min）并經(jīng)20%-30%酒精濕化（降低肺泡表面張力，改善通氣）；遵醫(yī)囑快速靜推呋塞米、毛花苷丙（西地蘭），皮下注射嗎啡（鎮(zhèn)靜并減少呼吸做功）。惡性心律失?！铍[蔽的“殺手”觀察要點(diǎn)：心肌病患者因心肌重構(gòu)、電解質(zhì)紊亂（如低鉀）易發(fā)生室速、室顫。需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心率（＜50次/分或＞130次/分需警惕）、心律（是否規(guī)律）、ST-T段變化（提示心肌缺血）；王師傅入院時(shí)頻發(fā)室早（8-10次/分），我們每4小時(shí)復(fù)查血鉀，及時(shí)糾正低鉀，并加用美托洛爾（β受體阻滯劑）控制室早。應(yīng)急護(hù)理：如發(fā)現(xiàn)室速（寬QRS波，頻率150-250次/分），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備電復(fù)律；如發(fā)生室顫（心電圖呈雜亂無章的顫動波），立即行心肺復(fù)蘇（CPR）并除顫。血栓栓塞——最“沉默”的威脅觀察要點(diǎn)：心臟擴(kuò)大導(dǎo)致心腔內(nèi)血液淤滯，易形成附壁血栓（左心耳最常見），脫落后可致腦栓塞、腎栓塞等。需觀察患者是否有“突發(fā)頭痛、言語不清、肢體活動障礙”（腦栓塞）、“腰痛、血尿”（腎栓塞）、“下肢劇痛、皮膚蒼白”（下肢動脈栓塞）。預(yù)防護(hù)理：除了抗凝治療，還需指導(dǎo)患者避免長時(shí)間臥床（急性期被動活動，緩解期主動活動），按摩雙下肢促進(jìn)血液循環(huán)；王師傅出院時(shí)，我們特意教他妻子“踝泵運(yùn)動”（勾腳、伸腳，每日3次，每次10分鐘），并提醒“如果下肢突然腫得更厲害或變涼，一定要馬上來醫(yī)院”。07PARTONE健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。王師傅出院前3天，我們用“一對一+家屬參與”的方式開展健康教育，把重點(diǎn)落在“可操作、能堅(jiān)持”上。用藥指導(dǎo)——“記清楚、不隨意”制作“用藥卡片”，寫明藥物名稱（如“呋塞米”“螺內(nèi)酯”“沙庫巴曲纈沙坦”“美托洛爾”）、劑量（“呋塞米20mg晨服”）、時(shí)間（“美托洛爾早晚飯后”）、注意事項(xiàng)（“螺內(nèi)酯可能引起口干，避免高鉀食物如香蕉、橙子”）。強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不自行增減藥量（如王師傅之前自行減呋塞米導(dǎo)致水腫加重）、不隨意停藥（β受體阻滯劑突然停用可能誘發(fā)心衰惡化）、不濫用偏方（如“中藥保心丸”需咨詢醫(yī)生后再用）。生活方式——“小改變，大作用”No.3飲食：“三少一多”——少鹽（每日＜3g）、少油（每日＜25g）、少糖，多纖維（如燕麥、芹菜）；教家屬用“限鹽勺”（1勺=2g鹽），避免隱形鹽（醬油、味精、火腿腸）。運(yùn)動：“以不喘為度”——出院后1個(gè)月內(nèi)以“慢走”為主（每次10-15分鐘，每日2次），2-3個(gè)月后可嘗試打太極拳；避免劇烈運(yùn)動（如跑步、搬運(yùn)重物）、避免長時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境（血管收縮增加心臟負(fù)荷）。作息：“早睡不熬夜”——保證每日7-8小時(shí)睡眠，夜間11點(diǎn)前入睡（交感神經(jīng)夜間需休息）；王師傅是貨車司機(jī)，我們明確告知“至少半年內(nèi)不能跑長途，避免勞累和精神緊張”。No.2No.1自我監(jiān)測——“早發(fā)現(xiàn)，早處理”教會王師傅和妻子“三個(gè)每日”：每日晨起空腹稱體重（穿相同衣物，若1天內(nèi)增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留）、每日記錄尿量（正常1500-2000ml，＜1000ml需警惕）