社區(qū)與社會(huì)工作機(jī)構(gòu)服務(wù)合作協(xié)議

甲方：_______________________________________________________

乙方：_______________________________________________________

項(xiàng)目組社工及社區(qū)居委會(huì)均為社區(qū)服務(wù)的重要單元，本著“ZF

領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)協(xié)同、整合資源、服務(wù)居民、發(fā)展社區(qū)”的原則，充分發(fā)

揮社會(huì)工作及社區(qū)居委會(huì)互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，為社區(qū)居民提供全面、優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)

業(yè)的社區(qū)服務(wù)，社會(huì)工作服務(wù)中心與在平等自愿的

原則下經(jīng)商議，共同制定雙方合作事宜，并達(dá)成以下協(xié)議：

一、協(xié)議時(shí)間

1.協(xié)議時(shí)間為年—月一日起至一年—月—日。

2.協(xié)議期滿(mǎn)如果決定繼續(xù)合作，則另行簽訂協(xié)議。

二、權(quán)利及義務(wù)

1.雙方安排落實(shí)專(zhuān)門(mén)的對(duì)接聯(lián)系人員進(jìn)行定期溝通，溝通內(nèi)容包

括但不僅限于當(dāng)月服務(wù)情況、下月服務(wù)計(jì)劃及社區(qū)中發(fā)現(xiàn)的特殊情況。

雙方每半年需溝通彼此合作意見(jiàn)，不斷完善自身工作體系及雙方合作

機(jī)制。

2.在不違反工作守則的前提下，雙方可共享重點(diǎn)服務(wù)人群包括低

保家庭、低收入家庭、特困人員、單親家庭、失獨(dú)家庭、社區(qū)矯正人

1

員、重度殘障人士六類(lèi)服務(wù)對(duì)象的服務(wù)信息。

3.甲方如發(fā)現(xiàn)有以下潛在需求的重點(diǎn)人群及其家屬，可轉(zhuǎn)介至乙

方：遭遇家庭暴力、突發(fā)重大事故（如喪偶、工傷、重大疾病、失學(xué)、

失戀、離婚等）、自殺未遂；家庭沖突、經(jīng)濟(jì)困難、生活適應(yīng)困難、

鄰里矛盾；疑似存在心理障礙（如抑郁）、人際交往障礙、疑似患有

精神疾患；需要康復(fù)鍛煉、照顧壓力舒緩等認(rèn)為需要社工介入的情況。

4.針對(duì)另一方轉(zhuǎn)介的服務(wù)對(duì)象，雙方在不違反工作守則及相關(guān)規(guī)

章制度的前提下優(yōu)先處理，落實(shí)相關(guān)人員跟進(jìn)，并及時(shí)將跟進(jìn)情況反

饋至另一方相關(guān)人員。

5.雙方在服務(wù)中搜集到居民意見(jiàn)，可進(jìn)行共享，并在各自服務(wù)范

疇內(nèi)下為對(duì)方解決社區(qū)居民問(wèn)題提供專(zhuān)業(yè)協(xié)助。

6.雙方可針對(duì)社區(qū)服務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展達(dá)成合作，提供便利支持，以

確?；顒?dòng)的順利進(jìn)行。

7.雙方如出現(xiàn)人員變動(dòng)，需及時(shí)知會(huì)另一方，確保雙方溝通工作

得以有效有序推進(jìn)。

8.雙方在轉(zhuǎn)介服務(wù)對(duì)象前，需與服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人溝通，確定

對(duì)方愿意接受另一方提供的專(zhuān)業(yè)服務(wù)，并填寫(xiě)《個(gè)案服務(wù)轉(zhuǎn)介同意書(shū)》。

9.雙方進(jìn)行個(gè)案服務(wù)轉(zhuǎn)介時(shí)，需落實(shí)安排工作人員進(jìn)行服務(wù)對(duì)接,

并盡可能向轉(zhuǎn)介方提供服務(wù)對(duì)象的家庭情況等信息，填寫(xiě)《個(gè)案服務(wù)

轉(zhuǎn)介申請(qǐng)表》。

2

三、其他

L本協(xié)議一式兩份，自雙方代表簽字之日起生效；

2.本協(xié)議通過(guò)定期交換意見(jiàn)，不斷完善協(xié)議的內(nèi)容;

3.本協(xié)議與法律法規(guī)有抵觸之處，按法律法規(guī)執(zhí)行。

甲方：（蓋章）

代表人簽名:

日期：

乙方：（蓋章）

代表人簽名:

日期：

3

附件：個(gè)案服務(wù)轉(zhuǎn)介申請(qǐng)表

姓名性別年齡

住址電話

一、健康狀配：口較差□一般口良好

個(gè)案情況

二、心理狀配：口患有精神疾病或心理問(wèn)題口不確定口沒(méi)有異常

三、社會(huì)環(huán)境狀況（工作、學(xué)業(yè)成績(jī)、家庭成員及鄰里關(guān)系等）

個(gè)案需求

案主已知悉及確認(rèn)其個(gè)案將被轉(zhuǎn)介：

轉(zhuǎn)介情況門(mén)書(shū)面承諾門(mén)口頭承諾

□不適用（補(bǔ)充說(shuō)明：____________________________________________）

單位名稱(chēng)（蓋章）：_________________________________________________

聯(lián)系電話：________________________________________________________

轉(zhuǎn)出方信息

主管簽名：________________________日期：_________________

轉(zhuǎn)介方簽名：______________________日期：_________________

單位名稱(chēng)（蓋章）：_________________________________________________

聯(lián)系電話：________________________________________________________

接收方信息

主管簽名：________________________日期：_________________

接收方簽名：_____________________日期：_________________

4

個(gè)案服務(wù)轉(zhuǎn)介同意書(shū)

本人同意（轉(zhuǎn)介方）

因?qū)⑽肄D(zhuǎn)介至____________________________________

（項(xiàng)目點(diǎn)：）,并將我接受

服務(wù)的情況及個(gè)人信