1多發(fā)傷的護理查房重癥醫(yī)學醫(yī)科整理ppt2學習目標

疾病概述病例介紹、查體及入院診斷

病因輔助檢查護理診斷

計劃與實施整理ppt3病例回顧患者

，男，年齡：55歲，緣于入院前2小時車禍外傷，傷后出現(xiàn)左髖部疼痛，活動受限，伴頭面部流血，無法活動。神智迷糊，無惡心，嘔吐，無胸悶，胸痛，無腹脹，腹痛，無肉眼血尿。為進一步治療，急診擬“左股骨上段骨折”收住入院。外傷以來精神嗜睡，未進食，大小便未排。整理ppt4輔助檢查專科檢查：GCS評分12分。被動體位，左髖部壓痛，髖關節(jié)活動受限，因疼痛無法明確關節(jié)活動范圍。左足跟縱向叩擊痛陽性。左肩部可見畸形，伴壓痛。四肢肌張力正常。輔助查體：我院X線（2017.08.25）：左股骨上段骨折。我院頭顱CT（2017.08.25）：1、雙側(cè)顳部少量硬膜外血腫；雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液；少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)積氣。2、左側(cè)額葉斑點狀稍高密度影，小血腫可能。3、腔隙性腦梗塞（部分軟化灶形成），動脈硬化性腦白質(zhì)變性，輕度腦萎縮。4、雙側(cè)顳骨、上頜骨額突、鼻骨，雙側(cè)眼眶內(nèi)外后壁及左側(cè)額竇前竇、蝶骨體多發(fā)骨折；雙側(cè)蝶竇、左側(cè)額竇少量積血、積液；余部分慢性鼻竇炎。5、雙側(cè)頂顳部、左側(cè)額部及雙側(cè)頜面部、顳窩及顳下窩軟組織挫傷，部分伴積氣?！啊闭韕pt5GCS評分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估，其中有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面。其三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳灾笖?shù)，是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的指標，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)。格拉斯哥昏迷指數(shù)評分患者反映評分睜眼自發(fā)睜眼語言吩咐睜眼疼痛刺激睜眼無睜眼4321語言正常交談言語錯亂只能說出(不適當)單詞只能發(fā)音無發(fā)音54321運動6-按吩咐動作5-對疼痛刺激定位反應4-對疼痛刺激屈曲反應3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無反應整理ppt6輔助檢查血常規(guī):白細胞20.6*10^9/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)161*10^9/L生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脫氫酶484U/L，肌酸激酶537U/L“”整理ppt7入院診斷雙側(cè)顳部硬膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底多發(fā)骨折顱內(nèi)積氣失血性休克，中度貧血

左側(cè)股骨粗隆下骨折

左側(cè)肱骨骨折全身多發(fā)傷整理ppt88.2601.39轉(zhuǎn)入我科CT顯示氣胸，行胸腔穿刺閉式引流術突發(fā)呼吸及大動脈搏動消失，予氣管插管8.2718.008.2720.33病程回顧9.0416.30行左側(cè)肱骨近端骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術+左側(cè)股骨骨折閉合復位PFNA內(nèi)固定術血紅蛋白波動55g/L~66g/L，腸鳴音4次/分腸鳴音弱，1次/分，全腹彭隆，CT示腸穿孔9.0604.07行剖腹探查+小腸部分切除術9.0912.16行右側(cè)硬腦膜下鉆孔引流+顱內(nèi)壓探頭置入術已脫機，長期欠費，予營養(yǎng)支持及補液，腸鳴音正常目前氣胸吸收，拔除右胸腔穿刺引流管整理ppt9多發(fā)傷整理ppt10多發(fā)傷全球：創(chuàng)傷致死>100萬/年

致傷>1000萬/年中國：創(chuàng)傷致死>20萬/年

致傷>200萬/年美國：34歲以下人群第一死因定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。特點傷因復雜傷情重；范圍廣休克多；變化快應激反應重；感染率高MODS發(fā)生率高；難處理，易漏診；致殘率、死亡率高創(chuàng)傷流行病學整理ppt11多發(fā)傷至傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學、電、放射線等燒傷。運動傷：扭挫傷。整理ppt12鑒別概念致傷因素受傷部位復合傷兩種一個或多個解剖部位

多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上整理ppt13多發(fā)傷輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術診斷標準1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷9肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷整理ppt14多發(fā)傷處理四項原則

傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以對生命構(gòu)成威脅最大的學科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進行。

1）解除窒息、開放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內(nèi)壓傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則

一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷二、危重者優(yōu)先

三、改變診療模式

四、遵從原則

整理ppt15多發(fā)傷三個死亡高峰第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。

數(shù)分鐘內(nèi)6~8h內(nèi)傷后數(shù)天或數(shù)周整理ppt1616致命三聯(lián)征嚴重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征”若不能及時發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡整理ppt1717背景嚴重創(chuàng)傷活動性大出血組損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征整理ppt1818復溫措施監(jiān)測生命體征，測量肛溫。急救室及手術間溫度在25℃以上。去除濕冷染血衣物及床單，保持患者干燥。加蓋保溫毯，減少不必要暴露。復蘇液體需加溫至37℃，術中沖洗液使用溫熱鹽水。術后患者體溫控制至37℃左右。致命三聯(lián)征護理策略整理ppt1919糾正酸中毒措施建立3條以上輸液通路，深靜脈置管測量中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度迅速擴容，提高組織灌注，維持血循環(huán)穩(wěn)定。輸入紅細胞懸液、新鮮血漿及大量晶體液。監(jiān)測血清乳酸濃度、堿缺失和pH值變化。血清pH<7.2時適量輸入碳酸氫鈉。致命三聯(lián)征護理策略整理ppt2020恢復凝血功能措施監(jiān)測患者非創(chuàng)傷性出血情況，輸入血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原及其他止血藥物。纖維蛋白原需與血小板同時輸入效果較好。監(jiān)測凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、血小板、纖維蛋白原濃度、纖維蛋白降解產(chǎn)物和D一二聚體。致命三聯(lián)征護理策略整理ppt21AIS-ISS評分請輸入內(nèi)容ISS將每一部位的傷情依嚴重度分六級：1輕度創(chuàng)傷、2中度創(chuàng)傷、3重度創(chuàng)傷、4嚴重創(chuàng)傷、5危重創(chuàng)傷、6極重創(chuàng)傷計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS<16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。AIS簡明創(chuàng)傷分度法AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴重程度分為0~9度。ISS創(chuàng)傷嚴重度評分法整理ppt22牽引的護理整理ppt皮膚牽引：是將膠布或特制的牽引帶固定于傷肢皮膚上，牽引皮膚通過肌肉與骨骼上的附著點傳遞到骨骼，起到復位和固定作用，也叫間接牽引兜帶牽引：利用布袋或海綿兜帶托住身體的突出部位施加牽引的方法骨牽引：是把不銹鋼針穿過骨骼的堅硬部位，通過鋼針直接牽引骨骼的方法，也稱直接牽引概念03骨牽引02兜帶牽引01皮膚牽引牽引的種類皮膚牽引操作簡便，無創(chuàng)病人易于接受承受力量小，不超過5kg主要用于小兒與老年人的穩(wěn)定的粗隆間骨折或手術前后的固定治療，時間不超過2~4周牽引重量不超過5kg，范圍在3~5kg優(yōu)點適用缺點重量兜帶牽引枕頜帶牽引骨盆帶牽引骨盆懸吊帶牽引枕頜帶牽引：用于頸椎骨折，脫位及頸椎病等，重量在3~10kg骨盆帶牽引：用于腰椎間盤突出癥，牽引重量7~15kg，床腳抬高20cm對抗牽引骨盆懸吊帶牽引：用于骨盆骨折有分離移位者，牽引重量以臀部抬高離床面為宜骨牽引優(yōu)點：直接牽引骨組織，力量大，對皮膚無刺激，可長時間牽引缺點：切開皮膚，骨鉆針眼，病人不易接受，同時牽引物直接入骨有骨頭感染的可能頸椎骨折和脫位肱骨骨折股骨骨折3~5kg占體重1/20~1\15脛骨骨折占體重1\15~1\10占體重1\8~1\7適用:適用于頸椎骨折脫位，肢體開放性骨折及肌肉豐富部位的骨折股骨牽引顱骨骨板牽引1對牽引者，應密切觀察患肢血液循環(huán)及其感覺，如感覺腫脹麻木疼痛等應及時匯報

2為保持反牽引，床尾抬高，一般皮膚牽引抬高10~15cm。骨牽引抬高20~25cm，顱骨牽引抬高床頭

3保持牽引的有效性，經(jīng)常檢查，及時糾正

1】不要將被服、重物壓在牽引繩上而影響牽引效果

2】牽引繩決不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上

3】牽引過程中避免身體過度的向床頭床尾滑動，以致頭或腳抵住了床頭和床尾的欄桿而失去對身體的反牽引作用

4】牽引重量適度，不隨意增減牽引的注意事項30護理診斷整理ppt清理呼吸道無效1體液不足2有感染的危險3疼痛4潛在并發(fā)癥5護理診斷皮膚完整性受損6有深靜脈血栓形成的危險732計劃與實施整理ppt33一、清理呼吸道無效護理措施

1密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況血氧飽和度、痰液粘稠度、血氣分析結(jié)果。2按需吸痰。3病情允許時抬高床頭30-45°。4適宜的氣道濕化。5遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運用。整理ppt34二、體液不足

1迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿。3快速輸入膠體、等滲鹽水。4密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。護理措施整理ppt35三、有感染的危險護理措施

1.評估引起感染的危險因素。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.做好預防感染的各項措施，如強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項操作嚴格遵守無菌操作，嚴格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。整理ppt36四、疼痛1

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達唑侖、芬太尼、嗎啡等應用2積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛3保持床單位清潔干燥，舒適4進行護理操作時動作應輕柔護理措施整理ppt37五、潛在并發(fā)癥---腸瘺護理措施

1觀察患者腸蠕動情況，避免患者腹脹的發(fā)生。2保持大便通暢.3禁忌大劑量灌腸劑的應用。4需要通便時，肛管要細，置入不宜過深，采取肛周刺激的方法