骨科個案護理醫(yī)院：華僑醫(yī)院學(xué)生：樸敏鎬指導(dǎo)老師：巢杏慧護理內(nèi)容：24床高州診斷：1.頭頸部挫傷2.C4/5脊髓挫傷3.高位截癱一、病情介紹：患者高州，男性，50歲，于2014-1-9急診收入院患者工地不慎被起重機的鐵鉤撞傷頭頸部致暈厥跌倒，暈厥大約10min，即發(fā)覺頸背側(cè)和頭顱疼痛，頭顱前上側(cè)出血，無明顯視物模糊，無口吐白沫，無呼吸困難，無四肢抽搐，無大小便失禁。遂由工友送至我院急診就診，后患者出現(xiàn)四肢麻痹無力、活動困難并尿潴留，急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷，擬“1.頭頸部外傷;2.頸髓損傷并高位截癱”收住我科。入院以來，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便。入院體檢：T：37.2℃P：75次/分R：20次/分Bp：161/82mmHg。被動體位，神志清楚，表情痛苦。全身皮膚、粘膜無黃染，頭顱前上側(cè)、左側(cè)鼻唇溝和左顴骨部分皮膚破損、出血。頭顱五官無畸形。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。鼻腔及外耳道無異常分泌物。副鼻竇無壓痛。唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無充血腫大。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。心界無擴大，HR：75bpm，律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴張。未見胃型，腸型及蠕動波。腹肌無強直，全腹未觸及腫塊。無壓痛和反跳痛。肝脾肋下未觸及。Murphy征（-），下腹部叩診呈濁音。移動性濁音（-）。肝區(qū)腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。?？企w檢：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側(cè)腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。睪丸感覺存在，提睪反射、腹壁反射、肱二頭肌和肱三頭肌反射、雙膝反射未引出，病理征未引出。急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷。醫(yī)師考慮診斷：1.頭頸部挫傷；2.C4/5脊髓挫傷；3.高位截癱，二、護理評估呼吸系統(tǒng)：R：20次/分，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。循環(huán)系統(tǒng)：心界無擴大，HR：75bpm，律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。消化系統(tǒng)：患者食欲差，下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴張。未見胃型，腸型及蠕動波。腹肌無強直，全腹未觸及腫塊，無大便失禁。泌尿系統(tǒng)：無小便失禁，但不能自行小便，需人幫助,留置導(dǎo)尿管。生殖系統(tǒng)：睪丸感覺存在，神經(jīng)系統(tǒng)：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側(cè)腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱?；颊逤4/5頸髓挫傷，容易發(fā)生隔神經(jīng)麻痹而發(fā)生窒息。心理系統(tǒng)：患者是家庭的支柱，對家庭經(jīng)濟來源有一定影響極及患者愈后情況差家人有輕度焦慮。1）定期幫助病人翻身2）保持床單的整潔和干燥3）保持尿道通暢，維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4）保持病人大便通暢。五、護理評價1）病人皮膚是否完整，有無壓瘡或感染的發(fā)生。2）病人能否維持正常有效呼吸。3）病人是否攝入足夠的液體和飲食，保持理想體重，維持正常大便形態(tài)。4）病人四肢感覺活動能力是否逐漸恢復(fù)正常，病人的并發(fā)癥要幾時發(fā)現(xiàn)并處理。患者掌握足夠的功能鍛煉和康復(fù)知識。7）病人有無脊髓損傷失用性肌萎縮關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，六、健康教育1、安全指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬評估家庭環(huán)境的安全性、有無影響病人活動的障礙物等。2、選擇高低適當(dāng)?shù)恼眍^，保持頸部及脊柱正常的生理彎曲，避免頸部長期懸空屈曲或仰伸。3、加強功能鍛煉進行頸部及上肢活動或體操鍛煉，以使頸部肩部肌放松，改善局部血液循環(huán)。4、定期復(fù)查告知病人如何識別并發(fā)癥。若病人患肢腫脹或疼痛明顯加重等應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)查病評估功能恢復(fù)情況。5、向病人指導(dǎo)頸部運動功能恢復(fù)，指導(dǎo)頸箍的