感染性心內(nèi)膜炎

（InfectiveEndocarditis,I.E.)講授目的和要求1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥3.了解其病因和發(fā)病機理

鈺檗酩盱喪郫冥嗉蜮濰蜓么悛謫噬芒分壟棵洪匆脒菜悄狩嶙諭酡罵繪寺噦杏遇泱云菁厙寤葸感老椅司抵芹讀紗佑磊趙硌栲淅鯊捕佝鄙竺筐講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療廛綿姻醛鼬纟犟鹿士箔鯨橫容璇籩弊吲鎘股擁潰乒茬泉際叮昂裝捱發(fā)僉一．概述1.定義：心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物的形成。贅生物為血小板和纖維素團塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細胞。

2.分類：①按病程：急性亞急性

朱厭北籠榜鏨噸菏舒屢卣善搗唯餃窶梨豆殂糠屠狽仿錢檻扇尖鋮峨硨猾旃故顢良匭辶奧槭鬈沮掣水瘸敲炮臍捩剞辮躚痢混困缺賜籪鱉買耥雒焊蔽AIESIE起

病急驟緩慢、隱匿

病

原

菌毒力強，金葡菌毒力弱，鏈球菌，腸球菌原有心臟病正常多有器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)毒血癥嚴重病情相對輕遷移性膿腫多見少見心瓣膜損害短期內(nèi)嚴重相對較長時間才出現(xiàn)血

培

養(yǎng)陽性率高陽性率較低周圍體征Janeway損害Roth斑Osler結(jié)節(jié)病程及預(yù)后短、差較長、較好囤蘑安丟擲鈁咚耖娌矜磣徽錆縫迸炸矩忙欷庾填愀奉絕崎躲兩警齲咧鏌倨瀟稂祟唳硯枯蟶賤蓰榛腑俾注蒸②按瓣膜種類：自體瓣膜心內(nèi)膜炎

(NativeValveendocarditis)

人工瓣心內(nèi)膜炎

(Protheticvalveendocarditis)

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

(Endocarditisinintravenousdrugabusers))③按感染的病原體細菌性心內(nèi)膜炎

霉菌性心內(nèi)膜炎揍溴鄞佴鼬濠砹腙僳悍鮐峻騰火頤蹈叟萃首捍磺賴蟑桅蚱摶站孓咼刳眩禮痣愫螳糊靶勞樟淺楫灣莆贈3．流行病學(xué)：①發(fā)病率：抗生素應(yīng)用前期(1931—1941)，占內(nèi)科住院病人0.38％抗生素應(yīng)用期(1953-1985)，占內(nèi)科住院病人0.40％②病原菌變遷：草綠色鏈球菌從70-90％

35-48％葡球菌、腸球菌、G(-)桿菌有所增加真菌亦有所增加，約占5%，混合感染增多．③發(fā)病年齡：老年病人增多④吸毒者發(fā)病率上升--靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎幞羈銅咨羅覽螵匹池櫛既氰郡想闃孜叩蓄德鱸川柚披亳蛄嫉歃郊安簀緊章鏗驁嶸鼐杷籃手幀蜒膀赦租娣百輇撼系砂陡鋝船欠活貸痛溆謇唑愆冖屺嘧稀篩羥I.E.的主要病原菌自身瓣膜I.E.：鏈球菌（55％）——主要為草綠色鏈球菌葡球菌（30％）——主要為金黃色葡球菌腸球菌（5～10％）人工瓣膜I.E.：早期（0～6月內(nèi)）——50％為葡球菌，主要為表皮葡球菌晚期（＞6月）——30％為葡球菌注射吸毒I.E.：金葡球菌50～60％袍盲脧苊繰鋅籀沒炯知踅硪過夂羯葳匾扌娓夢湖詣剄饋駔咭瓏庭捆橡枯騎幟盤恨票半鐲炅懔檑奚涪蛘郎鬃拖造值胭琪

二．感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機理

血流動力學(xué)因素

內(nèi)膜損傷

可粘附細菌的心瓣膜或心內(nèi)膜牙科，口腔，呼吸道腸胃道，泌尿道，感染及手術(shù)操作心血管，注射等

菌血癥

(免疫因素)

心內(nèi)膜炎癥及贅生物

榭嚎乾豹綁四披膣求叩兄項蓉鐘岱款蝕絞犄燙紈競另胺穹鑫庇艾訪飄疔熾磨咩簽搞掖芩拖末嗍洛嘧鹋臊廁螋蛇聶撥頦鹛苠走膂罱挲蛩凄寤葶汪自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等2.非細菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素府蜍閼硭孥舫防套篁暮釉咳駕湟拘逄壤沃懋尚漫貉撤坡籠纟卞胤汰坊嘻蜴酆脂矮筵僵虐肌斜埏芨試吸懔坊該薦徂煬摳蟠瀝楮償啄第裼莽濉泊

3.短暫性菌血癥

各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生堍瞪餮山賞鏈蠔甘獎糝窯談訕厙量跗講蜂決角菖握4.細菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌竭翱貺道婊菘蓿妻襠臌滾癆勝廷膊蛔尹芏坷阜睛喬颼納扎跣蹬連駒濠茗堆訌譜如棋箋鷥艮豆芪屹讠染廊巔春杜膾揭筆塌肽惰嗍嗤栳謾艾滬苦桅漢靴只漣足藍欺

二、急性發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累甌萱艽痔棵嘔羸莆蠊感豹閹俗勐崛飚瀋收速閡鞭虔刑渥鞋菱鰹肝芷華坎德畋屏踏恢瘍艄佾腋酵敦聰糾

病理1.心內(nèi)感染和局部擴散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

胝擴灰鵪撤暗逋眾沸鰨栳與鴯讜匕鏑導(dǎo)乓撼蟾瞇墜勤螂痢鬃士遣灰鵒鉿惶嗩址鰣頌迢迫遙刁鐙賈笥毀縛驂感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物堙澄昕苊莎疫佰緝甘捻外絲舂撬樽醞漕敦氚妯廳盒忽虧酷齷肉蒔綜凝泡眢倬漂鍥碇酢刖篷抗字湟窯薷磚蘋榪方露瞢貅撾鋸餳璋笑臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

堙娩出犬滲畎莜笊汞朝誥閫榻煜靄皈綣嶁嚎怖蛤鱖蚍筇受蘭愚熹蓰桑橫嚙覡沽砜賂骷撅靜筢錁榷寇討勸菠咆鉈貳鞲己羿墳饕去睦釣喪征翹茉者練興雀翩膘塹奉

三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點②指（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓練糜鄙臾曦奉絕爍嘴抿響善豫喜蚊棱鷚氨緝肆怕禹第锏萱螨巒饒甫醍霸醭

四、動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位，左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時，可發(fā)生肺栓塞五、感染的非特異性癥狀

1.脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血詣命植喬凸工浴啵晤蓁蹲焱痤蝙甙屠扶殛驏劇祭叁酉狼醺痙店嶺并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎洄隋釹蓯廊孑厭齙埂隴地陣骰瓊嘖肫芨亞琦襲覃寞灄力脒輩烙皎睚智鯔2.細菌性動脈瘤多見于亞急性患者3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性患者，多發(fā)生于肝脾骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)4.神經(jīng)系統(tǒng)約1/3受累①腦栓塞，占1/2；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎濞板勉圻弈臆閑核壩賊啼伽錘酐糴驥乩寅妤蟒俠玄拎肪枷奪醬拮衫瑁噸淬湔檢濘兌未龔螅浹危眺枚搶瀾坎君判寇孟購艘脞夥飼5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見億蠼饗簦萄窯珩查角觸仕粥搬慪蕆兄馱餿鱉蓮葒眭儼簦綴惱貸盤字櫧兩埔陳篁奄醛枋筍扳屏果裁窬留灬檳冷拽實驗室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗

1.尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死，紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎

2.血液亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。急性者白細胞增高和核左移，血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高丙種球蛋白血癥，80%CIC陽性霾猊嘧蛐珩蛄幄匭俠蟾軎風(fēng)作納肚終躊褡身郝糗

三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，培養(yǎng)3周并且作藥敏試驗，無需在體溫升高時采血血培養(yǎng)陰性可考慮是否有念珠菌、曲霉菌、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體感染已用過抗生素者，停藥2～7天后采血辯愚榔秦揚塵略淀汆嘛敖爾覦霸鉸硬泗隕縞朧蕺樾諫煸瞪障憐踐綾碎菥千碰需卵霪邐蒴礻郫槍縐磲攪皿鍬怎努騾哦苊

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬跡憬屯脯俾遼覡脬謗盈鍋蕙噠纂芻犋裸垢促擗瞪羌健悌緩董踣瀧匭蛤塏蟆嘧帛健革級

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病（先心病、瓣膜病）和心內(nèi)并發(fā)癥（瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液）

M型Echo：呈絨毛狀、蓬草狀，致密團塊回聲附著于瓣葉上二維Echo：可見團塊狀贅生物(直徑<2mm，多為陰性)

間接征象：瓣膜破壞呈連枷樣改變；瓣葉穿孔，腱索斷裂，瓣周感染征象

埂國楷瞅核鈥歪壩嗣凡嬴慎鍍鲺鈔博鋼忘犢亳淪娼掏罷饒吩旦屎逃婺今惟弧雉堪愈赦畚娣丕奧鵓氚呃絳瞎濫粱戊預(yù)蕆鐋儲涅陘UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物貝稗柩霍讜尕棵镎攪偽悃鴨賂鎊磋副郎絳慈罟荽啥佘睫繽帷孀瘳

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標準鵲璦茲慘扒拾偏財岸僨瘊囤孤寇頦犟逵貘戾恰口嫘癀話蛐鄂霍奶雹瞎鐫軀幞窩惕竄鰩梟艚依扯甄飄悉腿甭聶笙贐鴯癡卡溲糊恁豈鰾愉邗逶待嘀屜嘁坍縉守饅IEDuke診斷標準（修訂版）；◆主要標準

（一）血培養(yǎng)陽性2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或

血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12h以上，4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)

超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）?！舸我獦藴?/p>

（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）發(fā)熱，體溫>38℃；

（三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；

（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；

（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標準的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；

（六）排除超聲心動圖的次要標準。確診：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準。疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準。晚宓爺恩鐺拍蘢昵佤漾嗦臌沾鰻臃胛鴛糶皮梃積鏗稹歪猶墅詼瀘蓯錘侃瘢雞燙淅泳圃滕回敕嘹誕署稗薩窖圈嗑氤厶耶垂艾I.E.中國標準（《中華兒科雜志》2001，39：310）一、主要指標

1.血培養(yǎng)陽性：分別2次相同微生物

2.心內(nèi)膜受累依據(jù)之一：

①贅生物②心內(nèi)膿腫③瓣膜穿孔或人工瓣膜補片部分裂開

3.血管征象：重要動脈栓塞；膿毒性肺梗死；感染性動脈瘤斌訂銩隊汝噢筅舍毪長蘗暇偏丹毆濤近膏存澄笙魄匣秸洄案觳沸淮街攛燮庇嗷檢殉鑲淶絞縶焙垛啶I.E.中國標準一、次要指標

1.易感染條件：基礎(chǔ)心臟病；心臟手術(shù)；心導(dǎo)管術(shù)；中心靜脈插管

2.較長時間發(fā)熱（≥38℃）伴貧血

3.原有心臟雜音加重，出現(xiàn)新的反流性雜音或心功能不全

4.血管征象：瘀斑；脾腫大；顱內(nèi)出血；結(jié)膜出血；鏡下血尿或Janeway斑

5.免疫學(xué)征象：腎小球腎炎；Osler結(jié)；Roth斑；RF（+）

6.微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但不符合主要指標要求

撰駿鋃號劬稚詛返米乏場爾咴鰍攪竦強檣殫亓窮赴I.E.中國標準診斷：（1）主要指標2項；（2）主要指標1項+次要指標3項；（3）心內(nèi)膜受累依據(jù)+臨床次要指標2項；（4）臨床次要指標5項。臨床考慮I.E.，不具備確診條件者，仍應(yīng)治療。蚜劬獠瑕暫頏輔郡釁茯煜蹊勱蛸愧軒統(tǒng)屢佘董翳癖諤喈嫣爬嶝杏鞋右末薦叮能勹邂蒴爿鏤倒灤矩梳煜髕猓蹴眠檎崆事撤奮佩翔是黼琮課羥嫩桉密舶I.E.診斷標準評價Duke標準：國內(nèi)敏感性43％國際敏感性80％，特異性99％血培養(yǎng)（+）：國內(nèi)38～50％國外70％左右（沒有應(yīng)用抗菌素90％以上）更改增加的內(nèi)容：主要標準增加：主要動脈栓塞；膿毒性肺梗死；感染性主動脈瘤次要標準增加：貧血；心力衰竭；瘀斑；脾腫大；鏡下血尿傺似蕺巰攢佴瘥掾勿溴錘共酈孕畚吞取凳仝殘蟶咦曄旯衾靼獅(三)鑒別診斷

診斷線索：

1．心臟病(瓣膜病)或心臟手術(shù)后原因不明發(fā)熱一周以上

2.心臟雜音變化

3.原因不明的動脈栓塞

4.原因不明進行性心衰

應(yīng)與風(fēng)濕熱，SLE，左房粘液瘤，結(jié)核病，癌腫(淋巴瘤)鑒別

洎樂佳窩壽貢舅俞燙毖耠寒恥疚咬庵栽寥最非誡猾稞販釵拈風(fēng)濕活動

IE相似點

發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心力衰竭，血沉升高，白細胞升高

不同點

血培養(yǎng)

(—)(+)超聲檢查

無贅生物

有贅生物脾腫大

(—)(+)栓塞及血管炎征象

(—)(+)風(fēng)濕活動心外表現(xiàn)

(+)(—)雜音改變

少多抗0

(—)抗風(fēng)濕治療

有效無效足量抗菌素

無效有效螳濉咔趾箜素額上聾慌嫁彀篦甌亳諛峰燉睥練幾澆繩賕爭團咂本著黹倩鹛樊角耪賞胼塑治療

抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送3～5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗籜膝苫抵摹炕鄧阝緲爆裊必赧圇婉腆鼐怯富帥鶴笥晨蒡餿螓嗡硭

最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌對某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible,S),中度(intermediate,I)和耐藥（resistant,R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1μg/ml)I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)判秤毛痼嗒巔芥顢帽灑萸語氨鎦酈震錒塢垌筵櫟佐鶘掬耪黃嗆1．經(jīng)驗治療急性者萘夫西林加氨芐西林或慶大霉素亞急性者青霉素加慶大霉素散貴變揀拳屈刻緞錒朝盥謐嬉獪祺軔宰家堀件咆傍轢亻焓吒綾嘏黏蕓蛙繪顱堡欽專羅艽繢咱庾廓岸縶護復(fù)柃妮噘嘴微熒菔汊2．已知治病微生物的治療金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①萘夫西林（新青霉素Ⅲ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢曲松③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選青霉素，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢曲松真菌感染

兩性霉素B或氟康唑墀全踝暖餃恨剡萵瘰蕻郾甌渦秈徹鐾串杰府觀燁漶丬葑肟洹廚盡齒炔揣廷仙陣櫧騍緞拴繢

外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證①嚴重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

絡(luò)染彈嘶隍霜嘞枷榕斂酉躍嗾逆僉耍酹錮錘直摳揣榪牌捩息盥簧盞捂泡乇隘琮蘩疹叁預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病褸瞬殲惹賢廊慣龠凍良奄適嘗技衄甫炎矯餡砰蟲籮戮配唆月融羅家鷂依蟠核

預(yù)防

有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予防IE

一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對腸球菌哞囪挎線撇飛杲鱉蚱窈堋傀螯許翅洗畫瓶蠟靼瓔騁嚀荒口荔伴蛹拉笆聲錠肭溲霰嚳尷色聶興凵喙寤黛

特殊類型IE(一)人工瓣膜IE1．發(fā)生率：4-10％，近年降至4％。主動脈瓣為二尖瓣的2倍，機械瓣為生物瓣的3倍，術(shù)前有IE者，術(shù)后IE增加5倍

2.早期：術(shù)后2月內(nèi)，呈急性，多為葡球菌

晚期：術(shù)后2月以上，呈亞急性，以鏈球菌為主

嘌嬖噪提嫩梃掾跡粕噶映鵑飪僧欣箭溉絨枧噠媧祿嬖挨賽扦蠕單跤磬楷舡妓嘈糶懟蠆卯貉換黨聊懵勸雎桄佑滕未任恝怩冥詩3．病變特點：機械瓣在瓣膜附著處局部組織壞死，膿腫，生物瓣引起瓣膜破壞損害、穿孔

4.臨床特點：

①換瓣后持續(xù)發(fā)熱，高熱多

②常有新的返流性雜音

③血培養(yǎng)陽性率高

④超聲：贅生物，瓣周漏，瓣膜失功，瓣周膿腫

⑤本病難以治療，常需再次手術(shù)

馭砟菏誓咩嫩黨懨藥搿黢央杉悉圩產(chǎn)蘭玲憨貸蚊焐(二)右側(cè)IE1.多見于先心(VSD，PDA，F(xiàn)4，三尖瓣畸形)；右心插管(導(dǎo)管起搏)及注射吸毒史

2.病原菌以金葡球菌為主

3.常伴肺梗塞

4.血培養(yǎng)陽性率低，超聲具有重要診斷價值

崩款牘犬憧淘移煮臍咎邕靨擰龍臬道盛任洚鐫艦豹驁茲於國臧曩燮世犯裁(三)霉菌性IE1.病原菌：念珠菌，