alk重排陽性nsclc患者crizoib重排的臨床研究

2011年8月，美國食物和藥物管理局（af）批準(zhǔn)了crizotib（pf-022466，商品名稱xlkori和kalmin，惠瑞），以治療間變性腫瘤激酶（alk）遺傳因素重排陽性。這是非小細(xì)胞肺癌（gsc）的一個(gè)里程碑，也表明nsc是抗高血壓藥物。這是抗高血壓藥物中的另一個(gè)里程碑，它顯示了抗高血壓藥物中亞組的日益關(guān)注。本文就NSCLC患者中ALK基因重排及crizotinib在這一亞組人群中的應(yīng)用綜述如下:1eml4-alk融合基因ALK基因首先在間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)中被發(fā)現(xiàn),其重排突變NPM-ALK融合基因具有致癌性。后繼研究發(fā)現(xiàn)ALK基因突變參與了多種腫瘤包括間變性大細(xì)胞淋巴瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的發(fā)病。2007年在肺腺癌組織中發(fā)現(xiàn)了ALK基因突變:2號(hào)染色體短臂內(nèi)發(fā)生倒置突變,使得棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4(echinodermmicrotubule-associatedprotein-like4gene,EML4)基因的1～13號(hào)外顯子與ALK基因的20～29號(hào)外顯子融合形成EML4-ALK融合基因。轉(zhuǎn)染了EML4-ALK融合基因的NIH-3T3成纖維細(xì)胞具有惡性轉(zhuǎn)化能力。表達(dá)EML4-ALK融合基因的轉(zhuǎn)基因小鼠出現(xiàn)雙肺多發(fā)腺癌,應(yīng)用ALK抑制劑可使腫瘤縮小。由于斷裂融合位點(diǎn)的不同,迄今至少已有11種EML4-ALK變異體在NSCLC中被發(fā)現(xiàn)。在NSCLC中ALK也有與其他基因(如TFG、KIF5B)融合的報(bào)道,但這些融合基因明顯少見。ALK蛋白屬于酪氨酸激酶受體家族,生理狀態(tài)下,活化配體與胞外受體結(jié)合后引起ALK二聚化,繼而胞內(nèi)酪氨酸殘基磷酸化,活化下游信號(hào)傳導(dǎo)通路。但EML4-ALK融合蛋白可以不依賴配體地持續(xù)激活激酶結(jié)構(gòu)域,活化下游的RAS-MEK-ERK、PI3K-AKT等信號(hào)通路,導(dǎo)致細(xì)胞增殖和存活失控。2crizeminib對(duì)k-alk的激活作用Crizotinib是一種小分子ATP競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,對(duì)ALK和c-Met/肝細(xì)胞生長因子受體(HGFR)以及它們的致癌變異體具有選擇性抑制作用。在NPM-ALK依賴的Karpas299和SU-DHL-1細(xì)胞系中,crizotinib可以抑制NPM-ALK的磷酸化,抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡。在Karpas299細(xì)胞株的鼠移植瘤模型中,crizotinib抗腫瘤活性呈劑量依賴性,與NPM-ALK磷酸化的抑制程度相關(guān),在NPM-ALK信號(hào)通路中的一些關(guān)鍵介質(zhì)也同時(shí)受到抑制。3crizetib的臨床意義Crizotinib的Ⅰ期臨床研究PROFILE1001共分為2部分。第1部分劑量爬坡實(shí)驗(yàn)確定最大耐受劑量為250mgbid,同時(shí)觀察到ALK重排NSCLC患者臨床癥狀改善明顯。所以在實(shí)驗(yàn)的第2部分納入FISH檢測(cè)ALK重排陽性的NSCLC患者。82例患者中,客觀有效率(objectiveresponserate,ORR)為57%,疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)達(dá)90%,其中87%的患者在8周內(nèi)達(dá)到DCR。1年總生存(overallsurvival,OS)為77%,2年為64%,中位OS沒有達(dá)到,OS與性別、種族、吸煙史、年齡無關(guān)。另外選取了37例ALK重排陽性但未經(jīng)crizotinib治療的患者,1年OS為73%,2年為33%,中位OS為20個(gè)月。研究者建議將crizotinib作為ALK重排NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。2011年更新了PROFILE1001研究中共119例患者的情況。119例患者中,中位年齡51歲,性別分布沒有差異,不吸煙者(72%)、腺癌(97%)常見,均沒有EGFR突變,87%患者既往接受過多線治療。ORR達(dá)61%,DCR為88%,平均反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為11.2個(gè)月,55%患者在開始治療8周內(nèi)腫瘤縮小達(dá)到客觀緩解。初步估算PFS約10個(gè)月。部分患者在開始治療的數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)癥狀的改善和腫瘤的縮小。Crizotinib單次給藥后4～6h達(dá)到血漿峰濃度,半衰期為46h,250mgbid給藥后15d達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,平均血漿游離藥物谷濃度為256μg/L,高于臨床前研究中抑制ALK和c-Met所需濃度。100mgqd到300mgbid時(shí)其藥代動(dòng)力學(xué)呈線性特征。進(jìn)食對(duì)crizotinib血藥濃度影響甚微。主要經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P4503A(CYP3A)同功酶代謝。63%經(jīng)糞便排出,23%經(jīng)尿液排出。1例患者(口服250mgcrizotinib5h后)檢測(cè)了腦脊液中crizotinib濃度為0.616μg/L,血藥濃度為237μg/L,腦脊液/血漿藥物濃度比為0.0026,提示crizotinib可能不易穿透血腦屏障。PROFILE1005是關(guān)于crizotinib的Ⅱ期臨床研究,納入ALK重排(FISH檢測(cè))、化療失敗的NSCLC患者136例,主要終點(diǎn)為ORR。中位年齡52歲,性別分布沒有差異,不吸煙者(68%)、腺癌(94%)常見,93%患者既往接受過多線化療。ORR達(dá)50%,83%患者出現(xiàn)靶病灶縮小,平均反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為9.8個(gè)月,79%患者在開始治療8周內(nèi)腫瘤縮小達(dá)到客觀緩解,88%的患者仍在治療中。大多數(shù)患者臨床癥狀得到改善?；谝陨涎芯?2011年8月美國FDA批準(zhǔn)了crizotinib用于FISH檢測(cè)ALK重排陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。2項(xiàng)crizotinib的Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行中。PROFILE1014比較crizotinib與順鉑(或卡鉑)聯(lián)合培美曲塞一線治療晚期ALK重排非鱗癌NSCLC患者,PROFILE1007比較crizotinib與培美曲塞(或多西他賽)二線治療晚期ALK重排NSCLC患者,主要終點(diǎn)均為PFS。已有回顧性分析提示,培美曲塞治療ALK重排NSCLC患者可以延長PFS,提高ORR。對(duì)于這2個(gè)比較crizotinib與含培美曲塞化療的Ⅲ期臨床研究的結(jié)果,更讓我們拭目以待。4使用時(shí)間長或停藥后不適消失Crizotinib大部分不良反應(yīng)為1～2度,停藥后可恢復(fù),大部分患者耐受良好。最常見的不良反應(yīng)為1度視覺障礙(62%),表現(xiàn)為周邊視野光“拖尾”感、復(fù)視、畏光、視覺模糊等,隨著使用時(shí)間延長或停藥后不適感消失。其他常見不良反應(yīng)還包括消化道反應(yīng)(惡心53%、腹瀉43%、嘔吐40%和便秘27%)、水腫28%、乏力20%(3～4度2%)、食欲減退19%、頭暈16%、神經(jīng)病變13%和皮疹10%。餐后用藥可以減少惡心嘔吐的發(fā)生。13%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高,常在開始治療的2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),5%的患者3～4度升高,但僅1.5%的患者需要永久停藥。1.6%的患者出現(xiàn)治療相關(guān)的危及生命的肺炎,常在開始治療的2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),如果出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。1.3%的患者出現(xiàn)QTcF>500ms。5alk融合基因與egfr突變、kras突變的關(guān)系EML4-ALK融合基因首先在吸煙者的肺腺癌組織中發(fā)現(xiàn),但后繼分析發(fā)現(xiàn)這種突變更易出現(xiàn)在不吸煙或少吸煙的患者中,吸煙者中陽性率約0%～8.3%,不吸煙者中陽性率約0%～22.4%[4,17,18,19,20,21]。與EGFR突變?nèi)巳汉虴GFR/ALK雙野生型人群相比,ALK重排人群年齡更輕。組織學(xué)類型以腺癌為主,在亞裔人群中,肺泡樣腺癌多見,在高加索裔人群中,印戒細(xì)胞癌多見。絕大部分情況下,ALK融合基因與EGFR突變、KRAS突變不共存。ALK重排NSCLC患者與EGFR/ALK雙野生型相比,對(duì)包含鉑類化療的緩解率和OS沒有差異。用RACE-coupledPCR分析103例中國人NSCLC標(biāo)本,ALK融合基因總陽性率11.6%,腺癌患者中陽性率16.13%,不吸煙者中陽性率19.23%,吸煙者中陽性率3.9%,在EGFR/KRAS雙野生型患者中陽性率42.80%。提示EML4-ALK融合基因在中國NSCLC患者中陽性率較高,特別是在無EGFR/KRAS基因突變的腺癌人群中。6alk重排的檢測(cè)檢測(cè)ALK重排的方法包括熒光原位雜交(FISH)“分離”分析、RT-PCR、免疫組化染色(IHC)。FISH“分離”分析是唯一確認(rèn)與crizotinib療效相關(guān)的方法,VysisALKBreakApartFISHProbeKit也是FDA唯一批準(zhǔn)用于檢測(cè)ALK重排的標(biāo)準(zhǔn)方法。FISH檢測(cè)必須滿足3個(gè)條件才能診斷ALK重排陽性:1)至少計(jì)數(shù)50個(gè)細(xì)胞;2)至少15%的腫瘤細(xì)胞含有ALK斷裂信號(hào)或單獨(dú)3′ALK信號(hào)(橙色);3)ALK的3′(橙色)和5′(綠色)探針距離至少為2個(gè)信號(hào)直徑方可認(rèn)為是斷裂信號(hào)陽性。FISH檢測(cè)無需知道ALK融合基因的融合伴侶,可以使用福爾馬林固定石蠟包埋的組織。但對(duì)判讀者的要求較高,且價(jià)格昂貴,限制了其作為常規(guī)篩查的使用。相對(duì)于FISH檢測(cè),RT-PCR技術(shù)在各實(shí)驗(yàn)室研究中應(yīng)用更加廣泛。但RT-PCR要求知道ALK融合基因的融合伴侶來設(shè)計(jì)引物,甲醛固定石蠟包埋的組織中RNA可能保存不當(dāng)影響檢測(cè),相對(duì)于FISH檢測(cè)需要的組織量更多,且存在假陽性可能,使RT-PCR在臨床工作中的應(yīng)用受到了限制。ALK重排的另一檢測(cè)方法是IHC。目前ACLC中已有多個(gè)ALK抗體用于IHC檢測(cè),但由于ALK重排的NSCLC患者腫瘤組織中ALK蛋白表達(dá)明顯低于ACLC,IHC檢測(cè)ALK重排的陽性率降低。研究發(fā)現(xiàn),在IHC3+和IHC0與FISH檢測(cè)的陽性和陰性基本符合,但部分IHC2+和IHC1+的患者FISH檢測(cè)為陽性。由于IHC檢測(cè)更加經(jīng)濟(jì)、方便,將IHC作為初篩方法,而FISH作為IHC1+～2+患者的確診方法,也許是將來臨床工作中檢測(cè)ALK基因重排的手段。7alk融合基因耐藥PROFILE1001研究中1例患者在crizotinib治療5個(gè)月后出現(xiàn)繼發(fā)耐藥,再次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤在EML4-ALK融合基因中新出現(xiàn)2個(gè)獨(dú)立突變,C1156Y和L1196M。PROFILE1001研究中11例對(duì)crizotinib原發(fā)和繼發(fā)耐藥的患者進(jìn)展后再次獲取標(biāo)本與治療前標(biāo)本進(jìn)行比對(duì)分析:2例為L1196M突變;1例為G1269A突變;1例出現(xiàn)了ALK融合基因拷貝數(shù)擴(kuò)增(copynumbergain,CNG);1例為G1269A合并CNG;1例新出現(xiàn)了EGFR基因L858R突變;1例原發(fā)耐藥的患者合并存在KRAS突變;1例新出現(xiàn)了KRAS突變;1例出現(xiàn)了ALK融合基因陰性的腫瘤,但是未找到驅(qū)動(dòng)基因;2例(包括1例原發(fā)耐藥)未明確耐藥機(jī)制。提示crizotinib的耐藥機(jī)制還比較復(fù)雜,包括融合基因繼發(fā)突變(如C1156Y、L1196M、G1269A,這些突變常導(dǎo)致crizotinib結(jié)合障礙)、ALK融合基因CNG、合并或繼發(fā)其他基因突變等。目前關(guān)于crizotinib耐藥的病例報(bào)道和分析并不是很多,對(duì)孰是crizotinib耐藥的主要機(jī)制下結(jié)論還為時(shí)尚早,還有待crizotinib上市后進(jìn)一步的觀察分析。針對(duì)crizotinib耐藥的第2代ALK抑制劑(NVP-TAE684、AP26113和Hsp90抑制劑等)的研究正在進(jìn)行中。8兩組患者的安全性對(duì)比肺癌是全世界最常見的惡