第六十九章

骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核第一頁，共四十頁。第一節(jié)概論第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核第二頁，共四十頁。重點難點熟悉了解掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病特點、病理、臨床表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核實驗室檢查(jiǎnchá)、病理檢查(jiǎnchá)、影像學檢查(jiǎnchá)脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)、影像學檢查、診斷與鑒別診斷、治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)、影像學檢查、治療骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核發(fā)病特點、病理、臨床表現(xiàn)脊柱結(jié)核合并截癱的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)、影像學檢查、治療第三頁，共四十頁。概論第一節(jié)第四頁，共四十頁。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80％。是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50％，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負重大，活動多，易于發(fā)生(fāshēng)損傷的部位。發(fā)病的高危人群包括：曾感染結(jié)核者、高發(fā)區(qū)移民、糖尿病或慢性腎功不全者、營養(yǎng)不良者、長期使用免疫抑制劑者。艾滋?。ˋIDS）病人也易同時感染骨關(guān)節(jié)結(jié)核。一、發(fā)病(fābìng)特點第五頁，共四十頁。病原菌主要是人型分枝桿菌。結(jié)核桿菌一般不能直接侵入骨或關(guān)節(jié)的滑膜引起骨關(guān)節(jié)結(jié)核，主要是繼發(fā)于原發(fā)肺結(jié)核或胃腸道結(jié)核，通過血液傳播引起。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以后(yǐhòu)者多見。在發(fā)病初期，病灶局限于長骨干骺端，關(guān)節(jié)軟骨面完好，如果在此階段結(jié)核便被很好的控制住，則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進一步發(fā)展，結(jié)核病灶侵及關(guān)節(jié)腔，破壞關(guān)節(jié)軟骨面，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核若不能控制，便會出現(xiàn)破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染，此時關(guān)節(jié)已完全毀損，必定會遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙。（一）病理(bìnglǐ)第六頁，共四十頁。1.起病緩慢(huǎnmàn)，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不

振及貧血等癥狀；可有起病急驟，有高熱及毒血癥狀，一般多見于兒童病人。2.關(guān)節(jié)病變大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對稱性十分罕見。青少年病人起病前往往有關(guān)節(jié)外傷病史。3.病變部位初有疼痛，活動后加劇。兒童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶內(nèi)膿液破入關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，此時疼痛劇烈。由于髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，所以髖節(jié)結(jié)核病人亦可主訴膝關(guān)節(jié)疼痛。二、臨床表現(xiàn)第七頁，共四十頁。4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈曲狀態(tài)，以緩解疼痛；晚期可見病人肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。5.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，由于無紅、熱等急性炎性反應，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可以向體表潰破成竇道。6.冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。引流不暢時會有高熱。局部急性炎癥反應也加重。重度混合感染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒(zhòngdú)癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。第八頁，共四十頁。7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生(chǎnshēng)肢體癱瘓。8.病理性脫位與病理性骨折不少見。9.晚期病變靜止后可有各種后遺癥，例如：①關(guān)節(jié)腔粘連導致關(guān)節(jié)功能障礙；②畸形，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、脊柱后凸畸形；③小兒骨骺破壞產(chǎn)生的肢體不等長。10.病人常有肺結(jié)核病史或家庭結(jié)核病史。第九頁，共四十頁。1.實驗室檢查

可有輕度貧血，血白細胞計數(shù)一般正常，僅約10％病人有白細胞升高，有混合感染時白細胞計數(shù)增高。血沉（ESR）在病變活動期明顯增快，靜止期一般正常，是用來檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標。C反應蛋白（CRP）的高低與疾病的炎癥反應程度關(guān)系密切，故CRP亦可用于診斷結(jié)核活動性及臨床治療療效(liáoxiào)的判定。結(jié)核菌素試驗（PPD）對兒童特別是1歲以下兒童可作為結(jié)核診斷的依據(jù)。三、輔助檢查(jiǎnchá)及診斷第十頁，共四十頁。2.影像學檢查

（1）X線檢查

對診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，但一般在起病6～8周后方有X線平片改變，故不能作出早期診斷。其特征性表現(xiàn)為區(qū)域性骨質(zhì)疏松和周圍少量鈣化的骨質(zhì)破壞病灶，周圍可見軟組織腫脹影。隨著病變發(fā)展，可出現(xiàn)邊界清楚的囊性變，并伴有明顯硬化反應(fǎnyìng)和骨膜反應(fǎnyìng)?？沙霈F(xiàn)死骨和病理性骨折。（2）CT

可提供比X線平片更多的信息，可以清晰地確定病灶的位置、死骨的情況、軟組織病變的程度，特別是對顯示病灶周圍的寒性膿腫有獨特的優(yōu)點。還可在CT導引下穿刺抽膿和活檢。第十一頁，共四十頁。（3）MRI

可在結(jié)核炎癥浸潤階段即顯示異常信號，比其它檢查方法更為敏感，有助于早期診斷(zhěnduàn)。MRI還可以觀察脊柱結(jié)核有無脊髓受壓和變性，對與脊柱腫瘤、骨折、退變等疾病的鑒別診斷有重要價值。（4）超聲

可以探查深部寒性膿腫的位置和大小?？啥ㄎ幌麓┐坛槟撨M行涂片和細菌培養(yǎng)。（5）關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值。第十二頁，共四十頁。

應該采用綜合治療方法，包括休息、療養(yǎng)、營養(yǎng)衛(wèi)生療法、標準化療藥物和手術(shù)治療等?？菇Y(jié)核藥物在治療中占主導地位。1.全身治療（1）支持治療

注意休息、避免勞累，合理加強(jiāqiáng)營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。有貧血者應糾正貧血。四、治療(zhìliáo)

第十三頁，共四十頁。（2）抗結(jié)核藥物治療

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的藥物治療應該遵循抗結(jié)核藥物的治療原則：①早期；②聯(lián)合；③適量；④規(guī)律；⑤全程。按規(guī)定的療程用藥是確保療效的前提。目前(mùqián)常用的一線抗結(jié)核藥物為：異煙肼（雷米封）（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。第十四頁，共四十頁。2.局部治療（1）局部制動

有石膏固定、支具固定與牽引等。（2）局部注射

局部注射抗結(jié)核藥物具有藥量小，局部藥物濃度(nóngdù)高和全身反應小的優(yōu)點。最適用于早期單純性滑膜結(jié)核病例。3.手術(shù)治療（1）膿腫切開引流術(shù)（2）病灶清除術(shù)（3）其他手術(shù)第十五頁，共四十頁。脊柱結(jié)核第二節(jié)第十六頁，共四十頁。1782年P(guān)ott報告首例脊柱結(jié)核(jiéhé)50%的骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生于脊柱5%發(fā)生在頸椎25%在胸椎20%發(fā)生在腰椎和腰骶部一、脊柱(jǐzhù)結(jié)核第十七頁，共四十頁。1.起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。2.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，休息后減輕，勞累后加重。3.病變部位有壓痛及叩痛。4.活動受限和畸形，腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失(xiāoshī)，可有拾物試驗陽性。5.寒性膿腫是少數(shù)病人就醫(yī)的最早體征，后期病人有腰大肌膿腫形成。二、臨床表現(xiàn)第十八頁，共四十頁。

根據(jù)癥狀、體征與影像學表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列(xiàliè)疾病作鑒別。1.強直性脊柱炎

多數(shù)有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，癥狀以后背疼痛為主。X線檢查無骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張受限等臨床表現(xiàn)，血清HLA-B27多數(shù)為陽性。2.化膿性脊椎炎

發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。3.腰椎間盤突出癥

無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無骨質(zhì)破壞，CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)突出髓核三、診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)

第十九頁，共四十頁。4.脊柱腫瘤

多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般無椎旁軟組織塊影。5.嗜酸性肉芽腫

多見于胸椎，以12歲以下兒童多見。整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙正常，無發(fā)熱等全身癥狀6.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病

為老年性疾病，椎間隙變窄，鄰近的上下關(guān)節(jié)(guānjié)突增生，硬化，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。第二十頁，共四十頁。四、影像學診斷(zhěnduàn)X線檢查脊柱(jǐzhù)生理弧度消失后凸畸形椎體溶骨性改變死骨椎間隙改變椎間隙多變窄及消失脊柱旁軟組織的改變椎旁寒性膿腫第二十一頁，共四十頁。脊柱(jǐzhù)后凸畸形椎管內(nèi)膿腫第二十二頁，共四十頁。脊柱結(jié)核X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)為骨質(zhì)破壞核椎間隙狹窄

CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)：死骨和腰大肌膿腫第二十三頁，共四十頁。CT檢查(jiǎnchá)可以清晰地顯示病灶部位，骨質(zhì)破壞的程度，有無空洞和死骨形成。MRI在結(jié)核炎浸潤階段即可顯示異常信號，能清楚顯示脊柱結(jié)核椎體骨炎，椎間盤破壞，椎旁膿腫及脊髓神經(jīng)有無受壓和變性。四、影像學診斷(zhěnduàn)第二十四頁，共四十頁。1.全身治療（1）支持(zhīchí)治療（2）抗結(jié)核藥物治療2.局部治療（1）矯形治療（2）膿腫穿刺或引流（3）竇道換藥（4）手術(shù)治療五、治療(zhìliáo)第二十五頁，共四十頁。髖關(guān)節(jié)結(jié)核第三節(jié)第二十六頁，共四十頁。

起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。多為單發(fā)性，早期癥狀為疼痛。初起時疼痛不劇烈，休息后會好轉(zhuǎn)。在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童病人常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇出現(xiàn)跛行。至后期，會在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫。破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時會(shíhuì)形成病理性脫位，通常為后脫位。愈合后會遺留各種畸形，以髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強直與下肢不等長最為常見。一、臨床表現(xiàn)第二十七頁，共四十頁。二、影像學檢查1.X線平片對診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩側(cè)對比。早期可見局限性骨質(zhì)疏松及腫脹的關(guān)節(jié)囊。進行性關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象。以后逐漸出現(xiàn)(chūxiàn)空洞和死骨，嚴重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示經(jīng)治療后病變趨于靜止。2.CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，能揭示普通X線平片不能顯示的微小骨破壞病灶。MRI更能早期顯示骨內(nèi)的炎性浸潤。第二十八頁，共四十頁。髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)X線片及髖關(guān)節(jié)結(jié)核MRI第二十九頁，共四十頁。三、鑒別診斷1.一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎

多見于8歲以下兒童，主訴為髖或膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行或不愿走路，髖關(guān)節(jié)活動輕度受限，病兒發(fā)病前一般有上呼吸道感染病史，臥床休息及患肢皮膚牽引數(shù)周后即愈。2.兒童股骨頭骨軟骨病

具有典型(diǎnxíng)的X線特征：股骨頭致密扁平，關(guān)節(jié)間隙增寬，以后可出現(xiàn)股骨頭破碎、壞死及囊性變，股骨頸粗而短。臨床檢查髖關(guān)節(jié)活動很少受限，血沉正常。3.類風濕關(guān)節(jié)炎

兒童型類風濕關(guān)節(jié)炎也有發(fā)熱、血沉增高，尤其是初發(fā)時為單關(guān)節(jié)性時很難區(qū)別。但本病的特征為多發(fā)性和對稱性，典型的晨僵，X線平片可見骶髂關(guān)節(jié)破壞，經(jīng)過短期觀察不難區(qū)別。第三十頁，共四十頁。4.化膿性關(guān)節(jié)炎

發(fā)病(fābìng)急驟，有高熱。急性期有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。X線表現(xiàn)破壞迅速，并有增生性改變，后期會發(fā)生骨性強直。慢性低毒性化膿性髖關(guān)節(jié)炎與髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并混合感染的鑒別有時較困難，必須依靠膿液的細菌培養(yǎng)和活檢才能確診。5.強直性脊柱炎

早期累及與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核有時容易混淆，但前者多見于男性青壯年，病人雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎有疼痛，活動受限，常為兩側(cè)發(fā)病。第三十一頁，共四十頁。四、治療1.全身支持治療

改善全身情況，增強機體的抵抗力。2.藥物治療

在結(jié)核病灶活動期和手術(shù)前、后，規(guī)范應用抗結(jié)核藥物。3.牽引

有髖部劇烈疼痛及肌肉痙攣或屈曲畸形者應作皮膚(pífū)牽引或骨牽引以緩解疼痛、矯正畸形。4.手術(shù)治療

非手術(shù)治療無效者，根據(jù)病變發(fā)展的不同階段采用不同的手術(shù)方法。第三十二頁，共四十頁。膝關(guān)節(jié)結(jié)核第四節(jié)第三十三頁，共四十頁。

起病緩慢，有低熱、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、貧血等全身癥狀。血沉增高。兒童有夜啼表現(xiàn)(biǎoxiàn)。膝關(guān)節(jié)位置表淺，因此腫脹和積液十分明顯。檢查時發(fā)現(xiàn)膝眼飽滿，髕上囊腫大，浮髕試驗陽性。較晚期的膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜可以顯著腫脹和增厚。由于疼痛使膝關(guān)節(jié)半屈曲狀，日久即發(fā)生屈曲攣縮。至后期寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道，經(jīng)久不愈合。或因韌帶的毀損而產(chǎn)生病理性脫位。病變靜止或愈合后成為纖維性強直。骨生長受到抑制，造成雙下肢不等長。一、臨床表現(xiàn)第三十四頁，共四十頁。早期處于滑膜結(jié)核階段，X線平片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。病程較長者可見到進行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨侵蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴重時出現(xiàn)脛骨向后半脫位。無混合感染時骨質(zhì)疏松十分嚴重；有竇道形成出現(xiàn)混合感染時則表現(xiàn)為骨硬化。CT與MRI可以看到普通X線片不能顯示的病灶，特別是MRI具有(jùyǒu)早期診斷價值。關(guān)節(jié)鏡檢查對早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨特價值，既可作關(guān)節(jié)液培養(yǎng)和組織活檢，同時也可行鏡下滑膜的切除術(shù)。二、影像學檢查(jiǎnchá)與關(guān)節(jié)鏡檢查(jiǎnchá)

第三十五頁，共四十頁。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)X線平片膝關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)MRI影像第三十六頁，共四十頁。1.全身治療

膝關(guān)節(jié)是表淺關(guān)節(jié)，容易早期發(fā)現(xiàn)病變。單純滑膜結(jié)核應用全身抗結(jié)核藥治療，80％左右(z